1例妊娠晚期合并主动脉夹层并马凡综合征患者术后延迟关胸的护理报告

王亭亭 王静 徐小婷 张宏 李玉丽

马凡综合征是一种遗传性结缔组织病，易出现危及生命的心血管并发症，如主动脉夹层[1]，而妊娠合并马凡综合征患者在妊娠晚期发生主动脉夹层或破裂的风险更高[2]。主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂后腔内血液流经撕裂处进入主动脉中层，分离中膜,并沿主动脉长轴方向扩展,使主动脉壁形成真假两腔的一种疾病[3]。主动脉夹层分为Stanford A型和B型，其中Stanford A型主动脉夹层更为凶险，其发病48 h内病死率每小时约增加1%[4]。妊娠合并Stanford A型主动脉夹层一般采取外科手术治疗[5]。2020年8月我科收治了1例妊娠晚期合并Stanford A型主动脉夹层并马凡综合征患者，入院后行剖宫产+带主动脉瓣人工血管升主动脉替换术（Bentall）+改良象鼻主动脉弓置换+子宫切除术，术后延迟关胸。延迟关胸是由于复杂的心脏外科手术难度大、时间长，术中易出现心肌水肿、难以控制的出血、循环不稳定等并发症，术后未将胸骨、皮下各层组织及皮肤逐层缝合，后期再行II期关胸的外科技术[6]。延迟关胸期间患者胸骨开放、血流动力学不稳定、持续镇静且禁止翻身，给护理工作带来极大挑战。既往文献报道多为针对儿童先天性心脏病患者延迟关胸的护理[6-8]，但对于成人尤其妊娠合并Stanford A型主动脉夹层患者延迟关胸护理的文献报道甚少，临床护理经验有限。本例患者经过16 d多学科合作积极救治与规范化个体护理，康复出院，微信随访半年，产妇身心状况良好，现将护理经验总结如下。

1 病例介绍

患者，女，29岁，体质量86 kg，4年前曾行微创中耳炎手术。2020年8月5日2:20因“突发胸背部疼痛”就诊于当地医院，超声心动图显示：主动脉根部增宽，升主动脉内可见飘带样回声。强化CT显示：主动脉夹层。当日11:20入住医院心脏外科重症监护室，入院诊断：主动脉夹层、马凡综合征、妊娠37周+3、妊娠期糖尿病、上呼吸道感染、脊柱侧弯。患者孕期血糖偏高，否认妊娠期高血压。入院后遵医嘱给予患者镇静镇痛、控制血压、心率。入院后3 h患者安全进入手术室，由产科医师在全麻下行剖宫产术，产出一健康男婴，接着由心外科医师在全麻低温体外循环下行Bentall+改良象鼻主动脉弓置换术，手术开始后8 h子宫大出血，再次紧急联系产科医师，行子宫切除术。手术结束关胸时，患者心肌水肿严重，心脏肿大，且伴有脊柱侧凸，胸廓扭曲狭小畸形，难以合拢胸骨，决定延迟关胸。于胸腔内塞入两块温生理盐水纱布垫覆盖心脏表面和半卷无菌绷带压迫止血，伤口用无菌保护膜覆盖。术后患者返回心外监护室，手术时长11 h。经过精心的治疗及护理，患者术后第2.5天（60 h）返回手术室行关胸术，术后第8天患者一般状况良好，转入普通病房继续治疗，术后第14天顺利出院。

2 护理

2.1 维持血流动力学稳定

患者延迟关胸期间，心脏肿胀、心功能差，术后首要护理任务即维持血流动力学的稳定。护理要点包括：

（1）严密观察患者各项生命体征：延迟关胸期间，生命体征随时会出现异常，危及生命，应密切观察并记录患者的有创桡动脉血压、心率、中心静脉压、血氧饱和度、呼吸及体温的波动情况，出现异常立即通知医师协同处理。有创桡动脉血压可及时、准确反应患者的瞬间动脉血压，护理时应保持压力传感器与腋中线第四肋间持平，每4 h校零压力测量仪1次，并使用加压袋内的生理盐水缓慢持续冲洗测压管路，以保持通畅。中心静脉压反应患者右心室前负荷，可作为补液量及补液速度的参考。每次测量中心静脉压之前均要校正零点，保持换能器与心脏在同一水平，且避免在测压通路输注血管活性药物，因测压时停止给药易引起病情变化。

（2）血管活性药物的应用:患者入心外监护室时患者血压90/55 mmHg，心率127次/min，立即遵医嘱给予多巴胺、肾上腺素微量泵静脉注射，以增强患者心功能，术后2 h血压升至118/65 mmHg，根据血压状况调节泵速，使血压稳定在100～120/60～70 mmHg。延迟关胸期间患者心率维持在120～130次/min，由于控制心率的药物可能导致血压下降，进一步加重血流动力学的不稳定，故直至关胸后才遵医嘱给予艾司洛尔微量泵注射，心率逐渐降至90～100次/min。此外，更换血管活性药物时，采用双泵交替法，以避免因更换药物引起血压、心率的波动。双泵交替法即在血管活性药物快要泵入完毕时，配置一管相同的药物，连接延长管，用三通接入输液通路并放置在新微量泵中备用，三通的另一端连接原微量泵通路，待原通路发出残留提醒警报时，立即打开新微量泵调至相同泵速，启动开始键，旋转三通，打开新通路关闭旧通路完成药物更换。

（3）出入量管理:严密观察并记录患者的补液量、尿量、心包纵隔、腹腔及胃肠减压引流量，患者处于产褥期，需注意观察其出汗情况，结合中心静脉压给予合理补液及利尿。患者入心外监护室时中心静脉压偏高，为15 cmH2O，以量出为入、维持负平衡为原则，待血压稳定后遵医嘱给予呋塞米10 mg静脉注射，术后5 h总出量1800 ml，给予补液1517 ml，之后的24 h总出量4700 ml，补液3400 ml，于术后30 h中心静脉压降至12 cmH2O，恢复正常。

（4）乳酸监测:血乳酸可反映患者组织灌注不良及细胞缺氧状态[9]，延迟关胸期间每4 h查动脉血气1次，动态监测血乳酸变化，纠正患者乳酸代谢紊乱。由于术中大量输血（输注红细胞26 U）、低体温时间长、末梢循环差、失代偿、血流动力学不稳定等因素，患者入心外监护室时血乳酸为15.1 mmol/L，明显高于正常值，遵医嘱给予患者补充血容量，术后12 h给予补充晶体2011 ml，人血白蛋白25 g，红细胞4 U，血浆800 ml，同时加强保暖，术后12 h患者乳酸降至4.7 mmol/L，术后40 h降至1.7 mmol/L，恢复正常。

2.2 预防感染

感染是延迟关胸患者的主要并发症，主要由于胸骨未缝合，加上心脏大手术后患者抵抗力降低，细菌易经表皮入侵，导致纵隔感染。研究显示，成年延迟关胸患者手术部位感染率为16%[9]。因此，加强手术切口护理，预防继发感染尤为重要。针对本例患者的具体护理措施有：①将延迟关胸标识挂于患者床头，以引起医护人员重视。②切口无菌保护膜上盖1层无菌治疗巾，保持治疗巾清洁、干燥，每4 h更换1次。③保持切口无菌保护膜与皮肤之间的密闭性，密切观察并记录切口渗血、渗液情况。④心外监护室为层流病房，谢绝探视，医护人员加强无菌观念，注意操作前后手卫生，遵守无菌操作规程。⑤延迟关胸期间，患者白细胞计数偏高，最高15.33×109/L，体温37.5～38.5 ℃，给予冰袋物理降温，并遵医嘱给予替考拉宁联合亚胺培南抗感染，每天复查血常规，并密切监测患者体温变化，于术后第5天白细胞计数及体温恢复正常。出院时患者切口愈合良好。

2.3 镇静镇痛的护理

延迟关胸期间患者需持续镇静镇痛，以免躁动引起血流动力学不稳定及继发出血。本例患者术后需严格制动，宜给予较深镇静以保护器官功能[10]，镇静目标为Richmond躁动-镇静评分（RASS评分）-3～-4分。大部分患者烦躁的主要原因为疼痛，所以镇痛是镇静的基础，在镇静治疗的同时或之前需给予镇痛治疗[11]。本例患者采用舒芬太尼镇痛，同时应用丙泊酚+咪达唑仑镇静，术后患者多次烦躁，遵医嘱调节舒芬太尼、丙泊酚及咪达唑仑泵入速度，于术后8 h达到了镇静目标，最终分别以0.05 μg/（kg·min）、3 μg/（kg·min）、30 μg/（kg·min）泵速维持泵入。镇静镇痛期间，每4 h评估RASS评分1次，并注意监测人机对抗变化，根据镇静效果调节镇静药物泵入速度。持续镇静镇痛易引起循环功能抑制，引起低血压，期间密切监测患者血压、心率变化，根据患者血流动力学变化、结合镇静目标调整给药速度。此外，镇静期间协助患者被动活动四肢，将肢体置于功能位，以预防深静脉血栓的发生，利于肢体功能恢复。本例患者延迟关胸期间镇静镇痛效果满意，未出现并发症。

2.4 压力性损伤的预防

本例患者手术时长达11 h，脊柱侧弯、尾骨外凸，延迟关胸期间禁止翻身，术后带有气管插管、中心静脉置管、胃管、心电监护仪线路、血氧饱和度探头、心包纵膈引流管、腹腔引流管及尿管等各种管路和导线，加之产褥期多汗、患者肥胖，这些因素增加了患者发生压力性损伤的风险。护理人员高度重视对压力性损伤的预防，采取的具体措施有：①手术室接到手术通知后，评估患者Braden评分是7分，为压力性损伤高风险，给予手术床上铺气垫床，之上再铺凝胶垫；骨隆突处及脊柱先涂抹赛肤润，吸收后再贴泡沫敷料；头部每2 h改变1次体位；应用下肢垫，使足跟悬空。②返回心外监护室后继续应用气垫床，并延续手术室的护理措施，此外还要注意预防医疗器械相关压力性损伤；本例患者尾骨外凸，骶尾部更容易形成压力性损伤，延迟关胸期间每隔2 h会由2名护士轻抬患者臀部，释放骶尾部压力；患者处于产褥期，多汗，要保持床单元平整、干燥，及时更换被褥、衣物。本例患者未发生压力性损伤。

2.5 营养支持

营养不良是导致患者术后预后不良的独立危险因素[12]，良好的营养支持对促进患者切口愈合、疾病恢复具有重要意义。延迟关胸期间患者胃肠功能尚未完全恢复，持续胃肠减压，给予患者全胃肠外营养支持（TPN）。术后患者摄入热卡的目标量为25～30 kcal/（kg·d），本例患者每天需要热卡1875～2250 kcal，遵医嘱给予三升袋营养液（5%葡萄糖250ml、ω-3鱼油脂肪乳100 ml、复方氨基酸注射液（18AAⅡ）250 ml、结构脂肪乳50 g）静脉滴注，提供2024 kcal热量。由于营养液渗透压高，选用中心静脉输注，输注时间维持在12～24 h。本例患者术后第1天血清白蛋白为34.5 g/L，低于正常值，遵医嘱给予人血白蛋白62.5 g及500 ml复方氨基酸注射液静脉输注，术后第2、3天均补充人血白蛋白50 g，术后第4天血清白蛋白升至41.9 g/L，达到正常水平。胸骨关闭后，协助患者进行床上翻身、屈腿等活动，促进胃肠功能恢复，以尽早过渡到肠内营养。术后第5天，患者肠鸣音恢复、胃肠减压引流液颜色正常、循环稳定、无腹胀腹泻等胃肠功能紊乱症状，符合肠内营养的标准，但患者精神状态差，不能经口进食，遵医嘱给予肠内营养混悬液（百普力）肠内营养泵缓慢匀速泵入，由于患者禁食时间长，肠内营养液容量供给由少到多循序渐进，期间未出现反流、腹胀、腹泻等不适。术后第8天，患者一般状况好转，恢复经口进食，指导患者选择易消化吸收的食物，可少量多餐。因产妇心功能三级及以上禁止哺乳，本例患者心功能四级，不宜哺乳，指导患者限制汤汁、水的摄入，以免引起乳汁分泌及增加心脏负担。

2.6 心理护理

本例患者主动脉夹层发病突然、手术创伤大，患者清醒后情绪不稳定、烦躁，对自己的病情难以接受，责任护士耐心给患者讲解本次手术的必要性，告知患者手术顺利，母子平安；与患者家属取得联系，患者分享婴儿照片及视频，将拍摄的婴儿照片影印并书写鼓励话语发给患者，以缓解母婴分离带来的焦虑和担忧，增强患者战胜疾病的信心。患者病情稳定转入普通病房后，由于处于新冠疫情常态化阶段，病区只允许1人陪护，且不可随意更换，禁止探视，责任护士主动与患者沟通，鼓励患者倾诉并耐心倾听患者主诉，给患者家人般照顾，建立良好的护患沟通模式。家属是患者强有力的后盾，通过及时与患者丈夫沟通，鼓励其陪伴、开导患者，采取视频通话等形式与其他家属取得联系，给予患者精神上支持。待患者情绪稳定后，医护人员与患者丈夫一同告知患者手术时切除子宫的事实，讲解手术经过，说明子宫切除的必要性，患者表示接受与理解，未出现情绪波动。出院时患者身心状况恢复良好，主动提出与参与手术及术后护理的医护人员合影留念并表示感谢。出院后，微信随访半年，患者服药依从性好，按时复查，情绪稳定，恢复顺利。

3 小结

妊娠合并Stanford A型主动脉夹层属急危重症，手术复杂，护理难度大，术后延迟关胸则进一步加大了护理难度。通过对本例患者的个性化护理，认为维持血流动力学稳定是延迟关胸期间护理的首要任务，通过精准实施护理措施，保证了患者在较短时间内达到血流动力学稳定。对本例患者采用严格医院感染预防、合理镇静镇痛、全面预防压力性损伤的形成、良好的营养支持及心理护理措施，使患者顺利关胸，取得预后良好的效果。