基于跨理论模型和健康信念模式的护理干预对缺血性脑卒中患者服药依从性和mRs评分的影响

2022-01-11韩海玲崔慧娟李翠芳谢琪李贤

护理实践与研究 2022年1期

韩海玲崔慧娟李翠芳谢琪李贤

缺血性脑卒中是常见的卒中类型，其病死率虽然有所下降，但发病率在逐年上升[1]，多数脑卒中患者存在功能障碍和复发的风险[2]。在缺血性脑卒中二级预防中，控制血小板聚集、血压、血脂、血糖药物已经被证实可以降低脑卒中的复发率，但是患者具备良好的服药依从性是减少脑卒中复发的前提。研究显示，我国脑卒中患者的服药依从性不佳，患者只有具有良好的依从性，才能降低脑卒中复发或死亡的风险[3]。跨理论模型（TTM）是一个有目的性行为改变的动态模型，包括改变阶段、改变过程、自我效能和决策平衡。根据行为改变的时间、动机和恒心将行为改变分为无意图阶段、意图阶段、准备阶段、行为阶段、维持阶段5个阶段[4]。健康信念模式（HBM）关注个体的心理变化，认为人们主动采取健康行为的前提是信念的转变，需具备3方面的认知：认知危害性及易感性；认知益处及困难；提示因素及自我效能[5]。已有多位学者将这两个行为理论联合应用到血液透析、听力障碍、冠心病患者的行为干预中，产生了积极效果[6-9],但鲜见应用于脑卒中患者的相关报道。本研究以两个理论为基础构建护理干预模式，并通过临床对照试验探讨对缺血性脑卒中患者服药依从性和mRs评分的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年9月—2021年3月医院神经内科收治的96例缺血性脑卒中患者作为研究对象，纳入条件：符合缺血性脑卒中诊断标准，经头颅CT或MRI确诊；年龄18～70岁；具备基本的读写能力；患者或家属会使用微信；个人知情同意并自愿参与研究。排除条件：意识障碍，病情不稳定；无法进行沟通。按照组间基本特征匹配的原则分为对照组和干预组，每组48例。剔除病情加重、自行退出及失访者，最终对照组纳入43例，干预组纳入45例。对照组中男27例，女16例；年龄56.91±9.43岁；文化程度：初中及以下34例，高中9例；职业：农民13例，退休人员17例，职员5例，工人2例，其他6例；医保方式：居民医保26例，职工医保15例，自费2例；有吸烟史14例，无吸烟史29例；有饮酒史13例，无饮酒史30例；合并疾病种类：无合并疾病12例，合并1种疾病21例，2种疾病8例，3种疾病2例。干预组中男35例，女10例；年龄58.56±10.28岁；文化程度：初中及以下30例，高中11例，本科4例；职业：农民17例，退休人员8例，职员4例，工人5例，其他11例；医保方式：居民医保26例，职工医保14例，自费5例；有吸烟史20例，无吸烟史25例；有饮酒史20例，无饮酒史25例；合并疾病种类：无合并疾病10例，合并1种疾病21例，2种疾病8例，3种疾病5例,4种疾病1例。两组患者上述资料比较，差异无统计学意义（P＞0. 05）。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 干预方法

对照组给予神经内科常规护理及健康教育，电话随访每个月1次。干预组在此基础上，实施基于TTM和HBM的护理干预。责任护士应用行为改变阶段调查表，评估患者所处行为阶段，针对各阶段的干预变量及策略，给予相应阶段的干预措施，具体如下：

1.2.1 基于TTM和HBM的护理干预方案的制订

（1）成立研究小组：①指导人员：由研究生导师1名、神经内科主任医师1名、主任护师2名组成，均具有多年的临床经验及丰富的科研经历。②评估人员：由研究者与病区2名责任护士组成，主要完成研究对象的基本资料及评价指标的评估、记录、收集、整理工作。③实施人员：由1名神经内科医师、1名副主任护师、1名康复医师、1名心理咨询师组成，负责完成疾病、康复、心理、健康行为相关问题的授课、咨询与指导。

（2）理论依据：本研究以跨理论模型(TTM)和健康信念模式(HBM)为理论依据。

（3）文献分析：本研究通过检索中国知网、大医网、万方数据库、Pubmed中有关缺血性脑卒中、跨理论模型/TTM、健康信念模式/HBM、服药依从性、mRs等相关文献，纳入所有相关文献，并对文献进行整理、分析及总结。在熟悉跨理论模型和健康信念模式核心内容。了解缺血性脑卒中患者服药依从性现状、影响因素及干预进展的基础上，初步拟定本研究的健康教育方案。

（4）专家咨询：选取河北省三所三甲医院神经内科和康复科的6名咨询专家，其中主任医师2名，主任护师4名。

（5）预试验：在正式干预实施之前，选取10%的样本量进行预试验，验证本方案的可行性及选用的观察指标能否准确评价研究目的，并进一步完善干预方案。

（6）确立跨理论模型和健康信念模式的护理干预方案：本研究方案以跨理论模型和健康信念模式理论体系为框架，文献资料为基础，结合专家建议，经过预试验修订，最后确定。

1.2.2 基于TTM和HBM的干预策略及措施

（1）无意图阶段：本阶段干预变量是针对健康信念模式中知觉危害性及易感性，应对策略是让患者认识到不规律服药对疾病恢复及复发的影响及其严重性，唤醒改变行为的意识。措施：①以个性化指导为主，每天1次，使用开放性面对面沟通交流方式，了解患者对脑卒中的认识程度和用药管理的控制程度。②发放脑卒中相关知识宣传手册，向患者讲解脑卒中的高危因素及采取良好的服药依从性的益处及对疾病的控制和预后的重要性。③个体化与集体授课相结合讲解脑卒中的危害及脑卒中与依从性的相关性，使患者明确良好的服药依从性与疾病的发生与进展密切相关，激发患者采取行为改变的意识。④提供正反面病例，加强患者对脑卒中危害性、易感性及益处的认识，促使患者健康行为转变的意识觉醒。

（2）意图阶段：本阶段干预变量是关注健康信念模式中患者的知觉益处，应对策略是进行自我再评价，帮助其制订行为转变计划，提供行为转变的专业指导。措施：①个性化指导。每3 d 进行1次，正面评价患者服药行为和态度的转变，继续强化教育脑卒中严重性及不良服药行为的危害性，如不遵医服药对疾病康复的影响，帮助患者认识行为改变利弊。②个体化与集体授课相结合。讲解合理饮食、血压血脂血糖的正确管理、遵医服药等自我管理行为潜在的益处及对脑卒中恢复的重要性。③关心患者的心理问题。鼓励患者运用心理暗示等自我调节技巧，积极寻求家庭及社会关系的支持。④组织病友交流会。用身边获益的病例引导患者走出犹豫不决的困境，强化患者及家属对服药依从性益处的认知，促进患者之间的鼓励和帮助，引导患者正确认识行为改变会面临的难题。

（3）准备阶段：本阶段干预变量是健康信念模式中的知觉障碍，应对策略是提供规范的服药行为准则，制订切实可行的行为目标与步骤，克服障碍。措施：①个性化指导。每7 d 进行1次，根据患者身体情况及生活习惯，与患者和家属共同商定切实可行的服药清单。并鼓励患者家属积极参与配合，解决患者可能会面临的实际困难。②通过个体化指导、集体授课、微信平台等途径让患者掌握药物作用、正确服药剂量、时间、不良反应等。

（4）行动阶段：本阶段干预变量是健康信念模式中的行动线索，应对策略是协助患者完善服药清单，争取社会和环境支持，给予激励政策。措施：①电话随访个体化指导每个月2次，给予患者科学性、合理性指导与建议，积极评价患者做出的行为转变，树立持之以恒的信念。②帮助患者寻求采取健康服药行为的线索（医务人员的建议、家庭及朋友的支持、报刊及网络宣传等）；帮助患者寻求社会支持和环境支持（配置分装盒、服药提醒器等），对患者遇到的问题，帮助其分析原因，寻找替代方案（为出现服药不良反应的患者，寻求替代药物）等。③正面评价患者的行为改变。对于患者行为的转变给予激励政策，鼓励患者坚持日常生活中的健康自我管理行为，如健康合理的饮食安排、规律运动、长期遵医服药、按时坚持复诊等。对不合理的服药行为及时给予调整，鼓励患者克服困难，指导家属给予支持帮助。④出院后通过电话随访、微信群实施服药的强化管理，了解干预后临床指标的改善情况，鼓励患者互相监督与学习，并长期坚持。在线为患者提供相关咨询，解答疑问，给予指导性的信息支持。

（5）维持阶段：本阶段干预变量是针对健康信念模式中的自我效能，应对策略是本人的长期承诺，密切观察，创造支持性环境，防止退化。措施：①电话随访个体化指导每个月1次，对于服药依从性差的患者，可以通过个人经历、情感分享、他人经验、家庭支持等方面提高患者的自我效能。②密切监测服药行为出现退化倾向的患者，鼓励其说出面临的问题及顾虑，及时分析原因，帮助解决。③患者自我承诺长期进行自我行为管理，鼓励患者对遵医服药带来的益处进行自我评价及总结，激发患者坚持自我管理的主观能动性，确保服药行为的巩固与维持。

1.2.3 干预形式 ①院内形式。个性化指导、集体授课、小组讨论、现场演示等。②院外形式。门诊复诊、定期电话回访、微信群等。每周二、四下午由干预小组成员提供30 min左右的教育课程，课程内容循环进行。每周在微信群发送脑卒中相关知识，并在线解答患者的问题。

1.3 观察指标

评价时间为干预前、出院后1、3、6个月。评价内容：

（1）行为改变阶段：采用美国癌症预防中心设计的行为改变阶段问卷[10]，该问卷包括5个行为阶段：无意图阶段是指个体在6个月内无意图改变行为；意图阶段是指个体在6个月内有意图改变行为；准备阶段是指个体在1个月内有计划改变行为；行为阶段是指个体已经改变了行为，但未超过6个月；维持阶段是指个体行为改变已持续6个月及以上，该量表Cronbach's α系数＞0.76。

（2）服药依从性：应用Morisky服药依从性量表[11]进行评估，该量表共8个条目，满分为8分，分数越高表明服药依从性越好，该量表Cronbach’s α系数为0.81。

（3）mRs评分[12]：用于评估脑卒中后患者生活活动能力的依赖程度和病残程度。按0～6分7级评分，其中0分为完全无症状，1分为有症状，但无明显的功能障碍，2分为轻度残疾，3分为中度残疾，4分为重度残疾，5分为严重残疾，6分为死亡。mRs评分2分是划分脑卒中患者卒中后是否残疾的标准及分界值。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0统计学软件，计数资料以例数、百分比描述，组间百分比比较采用χ2检验；计量资料以“均数±标准差 ”表示，组间均数比较采用t检验；非正态分布的计量资料以“中位数（四分位数间距）”表示，组间中位数比较采用秩和检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间行为阶段结果比较

干预前及干预后1个月，组间行为阶段比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后3个月、6个月两组患者行为阶段发生明显变化，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组不同时间行为改变阶段结果比较（%）

2.2 两组不同时间服药依从性评分比较

干预前，两组服药依从性评分比计较差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后1、3、 6个月，两组的服药依从性得分均有提高，组间比较观察组高于对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2 。

表2 两组不同时间服药依从性评分比较（分)

2.3 两组不同时间mRs评分比较

干预前，两组mRs评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后1、3、 6个月，两组的mRs评分均有降低，组间比较观察组低于对照组，但差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组不同时间mRs评分比较（分)

3 讨论

3.1 基于TTM和HBM的护理干预有助于缺血性脑卒中患者行为阶段的改变

本研究显示，干预3个月、6个月后两组患者所处行为阶段有明显变化。干预后3个月干预组所处行为阶段主要为准备阶段和行动阶段，干预6个月后主要是行动阶段和维持阶段，与黄瑞秀[6]的研究一致。说明基于TTM和HBM的护理干预有助于缺血性脑卒中患者行为阶段的改变，且远期效果明显优于常规健康教育。多位学者[13-14]研究表明，跨理论模型结合其他行为理论制订的干预方案，能够提高患者的遵医依从性，增强自我效能感，从而达到改善不健康行为的目的。干预小组在与患者交流中发现，患者有改变服药依从性差的意愿，但是担心自己难以坚持。此时，应鼓励患者讲出顾虑，分析患者面临的问题，帮助其制订可行的服药清单，强调遵医服药的益处。帮助患者找寻替代方案，寻求社会支持和环境支持，如提供服药记录本、服药标签、服药杯等方法。鼓励家属、朋友等参与解决患者遇到的问题，巩固与维持良好依从性成果。本研究充分发挥跨理论模型在行为改变方面的优势及健康信念模式对患者身心需求的评估，激发其健康行为转变的意识，对脑卒中康复提供了理论支持。

3.2 基于TTM和HBM的护理干预有助于提高缺血性脑卒中患者的服药依从性

依从性是指患者的用药行为、饮食习惯及生活方式等是否遵循医嘱的要求。本研究结果显示，干预前两组患者的服药依从性得分均较低。干预后，干预组服药依从性得分明显上升，且高于对照组(P＜0.05)。该结果与李思琴等[15]、吴翠平等[16]、刘兰等[17]的研究结果一致。脑卒中患者服用二级预防药物，其服药依从性低的主要原因包括：患者对药物的作用、剂量、疗程、停药指征不了解[18],同时年龄、性别、经济因素、家庭支持、药物数量等因素也影响患者不规律用药[19]。因此，干预小组结合患者自身情况进行用药指导:①向患者解释药物作用、方法、疗程、不良反应等。②结合患者的经济能力与医师沟通，选择适宜的用药。③鼓励家属监督其遵医嘱服药。④向患者反复强调不得私自停药、减药等。因此，基于TTM和HBM的护理干预提高了患者的服药依从性，长期效果优于对照组。