头颈部肿瘤放射性皮肤损伤的研究进展

朱丽娟 袁玮媚 潘佩培

1 早期干预放射性皮肤损伤的重要性

颈部皮肤皮下脂肪少，人体大约80%的脂肪组织为皮下脂肪组织（SAT）[12]，由于颈部皮肤皱褶多，在接受同等量的放射治疗时会比其他部位更容易发生放射性皮肤损伤。阳光照射、衣领摩擦、观察评估不到位、放射剂量等原因都会对放射性皮肤损伤的发生产生不同程度的影响[7]。发生放射性皮肤损伤会对降低肿瘤患者的生活质量；长期不愈或反复发作会延误患者治疗进程，影响治疗效果[13]，皮肤破溃累及颈部毛细血管进而引发动静脉破裂，危及患者生命。吴晶晶等[14]研究表明，针对颈部易发生放射性皮肤损伤的原因采取相应的预防措施，可极大限度避免放射性皮肤损伤的产生。鉴于引起放射性皮肤损伤的发病机制并未明确，程宇彤等[15]、高红林等[16]在研究中强调了提前干预对预防及治疗放射性皮肤损伤有重要的作用。

2 头颈部肿瘤患者放射性皮肤损伤的评估

放射性皮肤损伤分为三类：急性放射性皮肤损伤、慢性放射性皮肤损伤和放射性皮肤癌[17]。急性放射性皮肤损伤因大剂量放射线作用于皮肤引起，多于短时间内发生；慢性放射性皮肤损伤则由超剂量阈值射线长期累积作用于皮肤产生，或急性放射性皮肤损伤长期不愈转变而来；电离辐射损伤皮肤所导致的皮肤癌称之为放射性皮肤癌[18]。

2.1 放射性皮肤损伤分级工具

2.1.1 放射性皮肤损伤诊断国家标准 2002年修订颁布的国家标准（GBZ106-2002[19]）将放射性皮肤损伤分度定为四期，此后修改颁布的标准（GBZ106-2016[20]）都继续沿用，现以2020年修改颁布的国家标准（GBZ106-2020[18]）为准。急性放射性损伤分为四度：Ⅰ度为脱毛；Ⅱ度为红斑；Ⅲ度为水泡或湿性皮炎；Ⅳ度为坏死、溃疡；每度均可分成四期：初期反应期、假愈期、反应期以及恢复期。慢性放射性皮肤损伤则分为三度：Ⅰ度为慢性放射性皮炎；Ⅱ度为硬结水肿；Ⅲ度为慢性放射性溃疡。

2.1.2 美国放射肿瘤协作组（RTOG）标准 临床上常用的有WHO对急性放射性皮肤损伤的标准——美国放射肿瘤协作组（RTOG）标准[21-22]。此标准将放射性皮肤损伤分为五级：0级为皮肤基本无变化；Ⅰ级为轻度红斑，出现干性脱皮，毛发脱落，汗出量减少；Ⅱ级为皮肤产生触痛感，存在明显红斑，湿性脱皮片状发生，中度水肿；Ⅲ级为皮肤褶皱处以外的部位出现融合性湿性脱皮或重度水肿；Ⅳ级为溃疡、出血、组织坏死。

2.1.3 常见不良反应事件评价标准（CTCAE） 美国卫生部及国家癌症研究所颁布的CTCAE将不良事件分为1～5级，5级（死亡）不适用于所有的不良事件（AEs）。放射性皮肤损伤也可称作放疗后皮肤发生的不良反应事件（AE），可以将皮肤损伤产生的不同症状依据CTCAE进行分级，如毛发脱落分1～2级，疼痛分1～3级，色素沉着分1～2级，脱皮溃疡分1～5级等，分级计分以评估放射性皮肤损伤的程度。

2.2 疼痛评分工具

①发生放射性皮肤损伤时常伴有疼痛，临床常通过数字分级法（NRS）或面部表情疼痛评分量表法[23]完成疼痛评估。数字分级法通过《疼痛程度数字评估量表》将疼痛程度依次分为0～10，0表示无疼痛，10表示最高级别疼痛。患者选择恰当的数字代表疼痛程度。按照选择的数字，将疼痛程度分为：轻度疼痛1～3，中度疼痛4～6，重度疼痛7～10。②面部表情疼痛评分量表法指医护人员根据患者疼痛时的面部表情，对比量表中的表情完成疼痛等级评分。0分表示无疼痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛，该方法对自己表达存在困难的患者，如婴幼儿、老年人、外国人、沟通交流有其他障碍的患者更为适用。

3 临床干预与护理

3.1 规范护理模式建立的重要性

Charrgai等[24]针对目前局部放疗引起的放射性皮肤损伤的临床问题，提出了循证治疗与临床护理研究相结合的护理教育模式，并且Bolderston等[25]验证了该模式的可行性。D’haese等[26]提出结合日常护理实践，建立放射性皮肤损伤循证护理模式，以循证证据为基础指导临床实践，以临床实践研究为基础促进循证证据的发展。Markouizou等[27]建议建立健全的评价机制，对放射治疗后皮肤损伤程度进行分级，并根据分级采取相应的护理措施，以便为临床放射治疗皮肤损伤的分级护理提供理论指导。

3.2 放射性皮肤损伤干预措施的重要性

3.2.1 健康教育和心理护理 头颈部肿瘤放射性皮肤损伤发生率较高，超过92%的患者在接受放射治疗后会产生红斑、溃疡等皮肤损伤症状[28]。Ⅰ度、Ⅱ度放射性皮肤损伤对放疗进程不会产生影响。但Ⅲ度及以上放射性皮肤损伤就会妨碍治疗的进度，从而导致病情恶化[29]。患者在经历了手术和放化疗的创伤后，大多情绪焦虑、精神脆弱，实验证明，负面情绪和精神状态对免疫系统有抑制作用[30]。研究人员指出，向患者解释放射性皮肤损伤的发生机制，使其理解并积极参与到护理过程中来，对患者有重大的心理和治疗益处[27]。因此，做好患者及家属的健康宣教和心理护理，提高其治疗依从性，预防放射性皮肤损伤的发生非常重要。

3.2.2 指导患者完成个人防护 指导患者在接受放射前，应取下金属制品，选择柔软、宽松的衣服，以减少与照射野皮肤之间的摩擦；每天用清水清洁放射野皮肤，避免使用碱性溶液擦洗；减少汗液刺激，禁止抓挠；避免红外线、紫外线以及激光照射，避免长时间风吹暴晒等[28]，落实基本个人防护措施。

治疗12周后，2组FMA及MBI评分均较治疗前明显提高(均P<0.05)，且观察组高于对照组(均P<0.05)；2组MAS评分均较治疗前明显降低(均P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表1。

3.2.3 放射性皮肤损伤药物干预及治疗

3.2.3.1 药物干预措施

（1）奥克喷：奥克喷（医用射线防护喷剂）是一种超氧化物歧化酶（Oketin）产品，其主要成分是自由基清除剂，通过在照射野皮肤处使用，达到保护黏膜、减轻皮肤损伤的目的。刘凌等[31]的随机试验Meta分析结果显示，每次放疗开始前1 h、30 min以及结束后立即使用奥克喷，并在疗程结束继续使用7～1 d，能够有效降低Ⅱ度以上放射皮肤损伤的发生率，抑制皮肤损伤向中重度发展。

（2）比亚芬乳膏:比亚芬乳膏是三乙醇胺的独特水包油性乳膏，可刺激成纤维细胞增生，增加胶原的合成[32]。有研究[33]认为放射疗程开始时即使用比亚芬乳膏，在每次放疗30 min后将药膏均匀涂抹在照射野皮肤，涂抹范围超出照射野1 cm，每天2～4次，直至疗程结束后2周，可有效延缓放射性皮损伤的发生及其严重程度。许丽云等[34]认为比亚芬并不能降低皮肤损伤的发生率，并且增加了患者的医疗费用，因而许多患者选择较为低廉的芦荟胶代替。但一项国外试验[35]显示，芦荟制品对急性放射性皮肤损伤无预防作用。

（3）如意金黄散：如意金黄散含有大黄、黄柏、姜黄等十多味中药，有清热解毒凉血、消肿止痛等功效。李炯辉等[36]研究结果显示，如意黄金散外敷能提高患者皮肤对放射线的耐受，从而降低皮肤损伤程度。

（4）赛肤润：赛肤润是一种液体辅料，由亚麻酸、亚油酸等组成，富含维生素E与植物固醇，能诱导患者皮肤血管扩张，有效改善局部微循环[37]。邹霞等[38]实验认为在每次放疗前使用赛肤润液体敷料，可在患者皮肤表面形成一层保护膜，效果良好。

3.2.3.2 药物治疗措施 临床对放射性皮肤损伤的治疗主要集中在抗氧化、抑菌抗感染、补充生长因子、提供湿性愈合环境等方面。发生放射性皮肤损伤时，局部皮肤表皮水肿、组织缺氧，为加快创面愈合，可通过氧疗来改善受损组织微循环。有研究表明对发生Ⅲ度以上皮肤损伤的患者，清洗创面后，局部进行氧疗，辅以康复新液的使用，效果显著[39]。①Ⅲ度及以上皮肤损伤者，皮肤处有水泡，可在严格遵守无菌规定的条件下，抽去水疱液，同时选用有效抗菌的外用药物，如百炎净[40]等消炎软膏。有研究显示使用维生素B12溶液及银离子敷料[41]等抗菌敷料，覆盖伤口、加压包扎，可防止感染。如继发形成浅表溃疡，将维生素B12的溶液用于外敷，或百克瑞消毒喷剂喷[42]于伤口处，加快形成创面保护膜，隔绝细菌，预防创面感染。症状严重继发感染时，可根据创面细菌培养的结果，选取合适的抗生素湿敷，必要时进行手术治疗[7]。②小而浅的皮肤溃疡，待创面感染后，还可选择表皮细胞生长因子（EGF）、成纤维细胞生长因子（FGF）、含Zn的霜膏等进行外涂，促进创面愈合。吴宏等[43]研究证明外用表皮生长因子对放射性皮肤损伤疗效明显，能较大幅度的缩短治疗周期。③局部皮肤发生严重溃疡时，也可使用水凝胶联合泡沫湿性敷料换药，通过给皮肤创面提供密闭湿性环境，加快皮肤创面愈合周期，减少结痂，且更换时无疼痛感[44]。研究证明水凝胶联合泡沫湿性敷料方式护理临床疗效显著，且可提升患者满意度，缓解负面情绪[45]。

3.2.4 中医药干预措施 近年来中医药制剂的众多实验[46-48]证明中医药对放射性皮肤损伤具有良好疗效，其效果并不低于西药，主要分为清热解毒凉血法和活血化瘀生肌法。清热解毒凉血法多用于预防，可显著改善放射部位皮肤红斑、色素沉着等症状，如三黄皮炎膏[49]、复方紫草油[50]等。应对因“淤”与“虚”导致肌不生，皮不长的溃疡难以愈合时，治疗则以活血化瘀生肌为法组方，处方多以虎杖、龙血竭、血余炭、当归、红花等活血生肌类中药为主，梁正菊等[51]、林赛妹等[52]研究证明，虎杖、龙血竭等能促进创面血液循环、加速创面愈合，有效降低放射部位坏死、溃疡现象形成[53]。

3.2.5 营养支持 放射线引起较多副反应，比如局部吞咽疼痛、口腔溃疡、胃肠道反应等，患者食欲减退，进食量减少，营养摄入不足，使得患者被迫中断治疗[54]。因此放疗过程中应全程给予饮食指导、及时对症处理。头颈肿瘤患者中，有部分患者术后带气管套管，放疗后因进食困难，容易引发呛咳和误吸，需通过肠内营养或肠外营养等方式，加强营养支持，改善患者营养状态，从而提高机体免疫力及放射性皮肤损伤的修复力[55]。

4 小结

放射性皮肤损伤是常见的一种放疗并发症[56]，因头颈肿瘤部位特殊，放射治疗连续、周期长，皮肤损伤不可避免，其严重程度不仅与放射线剂量相关，更与放射治疗过程中的预防和护理存在重要联系。本研究主要综述了目前头颈部肿瘤放射性皮肤损伤的护理和防治进展，希望通过健康宣教、个人防护、营养支持、心理护理等，调动患者主动参与护理的能动性，积极配合医师与护士的治疗和护理，减轻患者的放射性皮肤损伤反应。为临床能根据个体差异选用最恰当的防治和护理方案提供依据，从而确保放射治疗顺利进行，提高患者的存活率和生活质量。