徐慧军教授治疗绝经前后诸证经验

袁 雯，田 璐，李佩林，魏 丹，徐慧军

(1.山东中医药大学 第一临床医学院，山东 济南 250000；2.胶州市洋河镇中心卫生院，山东 青岛 266300；3.青岛市中医医院 妇一科，山东 青岛 266000)

徐慧军教授系山东省名中医专家，青岛市中医医院妇一科主任，山东中医药大学、青岛大学医学院硕士生导师。徐教授注重学习中医经典著作，遵循名家治疗妇科病思想，且不断拓展经方临床应用范围，活用经典方剂，形成治疗的新思路、新方法，拓宽了临证思维。现总结徐慧军教授治疗绝经前后诸证的临床经验并附验案一则，为临床治疗此病提供参考。

1 绝经前后诸症的症状

绝经前后诸证可与围绝经期综合征中西参照，表现为一系列与绝经相关的症状，如烘热汗出、烦躁易怒、失眠健忘、疲劳乏力、五心烦热、腰酸背痛等[1]。有相关数据显示，乏力症状的发生率位列第一，可达54%，失眠、骨关节痛、潮热汗出、情绪低落分别占53%、52%、 35%、24%[2-3]。更年期失眠的发生率在女性各阶段中最高，为绝经前的1.3～1.6倍[4]。此阶段女性下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调，卵巢功能衰退，雌孕激素水平下降，FSH、LH水平升高，引发一系列植物神经功能紊乱症状，还会对免疫系统产生不良影响，T淋巴细胞、B淋巴细胞、NK细胞等均呈现减少趋势，导致机体免疫功能下降[5]。

2 病因病机

此时正值七七之年，为女性的生理转折期，极易受内外环境的影响，出现阴阳失衡，脏腑失调，精血亏虚等表现。徐慧军教授认为，绝经前后的女性病因病机较为复杂，并非单纯一脏一腑之病变，与肾、心、肝密切相关。肾主宰着女性的各年龄段，其地位不言而喻。肾藏精主生殖，生长发育与繁衍生殖的旺盛和衰退均依赖肾精、肾气的盛衰。天癸作为一种精微物质，影响并作用于绝经前后的女性，“天癸竭，地道不通”，肾为天癸之源。绝经前后诸证的主要病位在肾，根本病机为肾中阴阳平衡失调，心肾不交。肾贵为先天之本，藏一身水火阴阳，涵五脏阴阳之本，因此在肾之病可累及其他脏腑，如心、肝等。五脏相通，其他脏腑的失调也可影响肾中阴阳平衡，致使病机症候复杂化。

3 心肾为轴，肝为枢

女性的月经和生育受心-肾-子宫轴的调节。心-肾-子宫轴是由夏桂成教授在太极八卦理论指导下，根据长期的医疗实践和观察总结提出[6]。心肾与女性子宫产生的一系列生理活动紧密相连。心肾相交，则心-肾-子宫轴维持阴阳运动，协调有序进行。心肾相交表现为在功能上互相制约，物质上互相化生，物质与功能上互根互用[7]。肾者，为坎水，主蛰守位，居于下属阴；心者，为离火，神明之府，居于上属阳。肾阴在下宜升上济心阴，防心火过旺；心阳在上宜降下温肾水，使肾水不寒，心肾上下有序相交，则阴阳运动平衡。肾阳(相火)潜藏于下，心阳(君火)涵于上，君相之火各安其位，则心肾相交。阳性主动宜上窜，若离上坎下，心肾水火不合，相火浮游于上，助君火上炎，则阴阳、寒热失调。对于心肾不交、虚火浮越型的绝经前后诸症，徐教授常助心肾交合，选用引火汤治疗。

徐慧军教授治疗绝经前后诸症，不仅注重调补心肾，还兼顾补肝气。张锡纯《医学衷中参西录》提到：“人之元气，根基于肾，而萌芽于肝，凡物之萌芽，皆嫩脆易于伤损。”[8]肾虚常累及肝脏出现倦怠乏力、善悲易恐、夜间不寐等一系列肝气虚的症状。绝经期前后的女性经过胎产等生命活动后耗气伤血，此时肝气呈现虚衰之势，五脏相通，肝气虚也会影响心肾相交。《傅青主女科》[9]云：“肝乃肾之子心之母也，补肝则肝气往来于心肾之间，自然上引心而下入于肾。”以心-肾为轴，肝为枢，肝木生心火可为母，肾水生肝木又当子，故补肝气亦可使心肾两脏相交通，徐教授常选用大补肝汤补肝气。

4 肝气虚治法经验

虚证总的治则是“虚则补之”。在中医学中“补”多解释为缺则补之，补益、补充、增加，是当机体表现为不足、虚损状态时的正治之法。中医常有“肝无虚证”的说法，对于肝气虚证亦少有论及，但早在《黄帝内经》中则有“肝气虚”的记载，在临床上也常见到肝气虚的症状。徐慧军教授认为，治疗肝气虚时，顺其性亦为补，“补”可以理解为“去帮助、去调整”，助肝展示本性，以调整病理状态。若一切病理因素能安得其所，则不去扰动人的气机和阴阳。张锡纯曾提出：“凡遇肝气虚弱，不能条达，用一切补肝之药皆不效。”[10]大补肝汤是治疗肝气虚的方药，但补的并非肝脏，而是补通体的木气和肝木的机能。全方不见补肝气之药，因肝过补则易生雍滞，肝木喜条达、疏发，治疗肝气虚，应迎着肝木之性，顺其性补其虚，“补”之真谛是知其性，然顺其性。《辅行诀》载：“肝德在散。故经云：以辛补之，以酸泻之”，“经云”指《黄帝内经·素问·脏气法时论篇》：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”[11]在五行理论体系中辛属金，辛金克肝木应为泻，与“以辛补肝”相左，若以顺其性则补的思维解释，肝欲散，需辛金克除束缚肝木的郁结之性。因“辛”可去除病理因素助肝展示其欲散之性，因而可称为补。肝木喜条达、发散，辛者散之，用辛散的药物顺肝木之性可治疗肝气虚证。

5 案例举隅

刘某某，女，52岁，已婚，2021年12月13日初诊。患者既往月经周期规律，12岁初潮，5～7 d/30～35 d，51岁绝经，孕3产1，人工流产2。近1年出现前胸、后背、头面部烦热汗出，出汗后怕风，腰腹部及腿脚发凉，手指关节疼痛僵硬，入睡困难，眠后易醒，醒后难再眠，睡眠时长约3～4 h，易受惊吓，常感乏力，晨起明显。记忆力下降，纳可，小便频，夜尿次数多，2～3次，大便可。舌质红苔偏黄，脉细。患者曾服用佐匹克隆帮助睡眠，效可，但服药时偶有头痛、口干，停药后入睡困难复现。患者曾于外院口服中药(镇静安神类药方)治疗，症状改善不明显。

西医诊断：围绝经期综合征，中医诊断：绝经前后诸证，辨证：心肾不交伴肝气虚证，予引火汤合大补肝汤加减，处方：熟地黄45 g、巴戟天15 g、麦冬15 g、茯苓15 g、五味子9 g、桂枝12 g、干姜12 g、代赭石9 g、旋覆花9 g、淡竹叶12 g、炙甘草9 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g、木瓜21 g、覆盆子15 g、夜交藤30 g、羌活12 g，7剂，水煎服，400 mL分早晚两次温服。

2021年12月20日二诊7剂药毕，患者诉睡眠明显改善，入睡时间较之前缩短，乏力改善，仍时有上半身烦热汗出、腿脚发凉、口干、舌红苔黄、脉细。前方熟地黄加量至60 g，麦冬用30 g，五味子12 g，另加入石斛12 g，7剂，水煎服，400 mL分早晚两次温服。

2021年12月29日三诊，望诊患者面色有神、精神佳，诉周身松快许多，上半身燥热汗出缓解，腿脚发凉改善明显。睡眠改善，睡眠时长约6 h。予前方7剂继服，后可逐渐停药。

按：根据患者的年龄、月经状态及症状表现诊断为“绝经前后诸症”。此患者症候病机复杂，辨证为心肾不交并肝气虚证。心五行属火，火性炎热上升；肾五行属水，水性寒凉润下。心肾阴阳水火不合，则出现上热下寒之症。肾阴虚不能上济心阴，心阳在上偏于亢盛，则出现后背、前胸、头面部烦热。心主神明，热扰于心神，则出现心悸失眠、烦躁抑郁等。心在液为汗，《丹溪心法》云：“心之所藏，在内者为血，发外者为汗，盖汗乃心之液。”“阳加于阴谓之汗”，心阳亢，则汗出。肾阴虚不能敛阳，相火浮于上，一方面加重上部火热之状，另一方面使下部出现寒冷之象，诸寒收引，皆属于肾，故患者出现腰腹部及腿脚发凉，手指关节疼痛僵硬。陈士铎认为心肾交而昼夜安，肾在志为惊恐，故出现入睡困难，易受惊。引火汤可引虚火入肾水，滋上半身有余之虚热，暖下半身之寒。方中熟地黄入少阴肾经交通心肾，既可滋肾阴潜浮阳使肾中阴阳平衡，又可上济于心，助心阴制约心阳。巴戟天，补肾阳温而不热，温肾阳以蒸肾水上交于心，与熟地黄相配既可防大量熟地过于滋腻，又可起阳中求阴之效，有阳气作为推动力，肾阴才能上行至心。麦冬，既清心除烦又可滋肺阴，取金水相生之意。五味子，味入五脏以酸为主，性收，可敛汗敛心气，酸甘化阴，入肾经助熟地以滋补肾阴，收气敛血固精以养神，为交通心肾药[12]。茯苓，可清心安神，利水健脾，以趋下之性为先导，引诸药下行，火随水降，水济龙潜而诸症得消[13]。

徐慧军教授认为，木气不足会出现失眠惊恐疲劳乏力等症状。《素问·六节藏象论》云：“肝者，罢极之本”，肝为耐受疲劳的脏器。肝在四季主春，生少阳之气，在一日中主早晨，初生之阳气，故患者常感乏力，晨起尤其明显。肝者，魂之居也，肝气虚则神魂不安于舍，浮游于外，夜间精神亢奋，故不能静寐。《类经·诸经脉证死期》载：“肝主惊骇”，惊则气乱，惊恐导致气机失调；肝气贵顺，逆之则肝气受损。肝木机能下降，无力调畅气机，营阴卫阳运行失衡，卫气夜间妄行不入于阴，而出现睡眠障碍。大补肝汤出自《辅行诀·五脏用药法要》，该书中将五脏归属为五行之体，将药物的性味归纳于五行之中，且与五脏补泻相配，提出“味辛皆属木，味咸皆属火，味甘皆属土，味酸皆属金，味苦皆属水”的五味五行配属[14]。如肝用木体；一脏对应三味：用味(能补)、体味(能泻)、化味(能调或前两者的化合)，辛属木为肝之用味、酸属金为肝之体味、辛酸化甘[15]。大补肝汤以辛味药为主，顺肝木之特性补其虚。“味辛皆属木”，方中桂枝味辛，木中木，为肝木之用味以顺补肝性，另桂枝走表，主初生阳气，充始生之木气以补肝之虚。干姜为辛，木中土，守而不走，助桂枝补肝气，又可补木之土气。桂枝、干姜两药均顺应肝木之性。“味酸皆属金”，五味子味酸，金中金为正金药[16]，金克木，为肝木之体味以泻肝体，其收敛之性可防桂枝、干姜两木辛散太过，用一金使散中有收，补中有泻是为衡。“味咸皆属火”，旋覆花味咸，火中火，为子脏之用味，其质轻性反降，补其心则安其神。“味苦皆属水”，水生木，代赭石苦寒，质重，可镇心气之动。淡竹叶味苦为水中金，甘淡色青，与肝木之色相合，叶在四旁，主四散，且竹之干中正通上，属春，性喜条达，时令及特性与肝脏相类，同气相求[17]。方中易大枣为炙甘草调和诸药。

龙骨、牡蛎是徐教授治疗失眠常用药对，龙骨可潜上越之浮阳，牡蛎可摄下陷之沉阳，龙、牡两药共同制约不循经之阳气，以达阴阳平衡之状态。《医学衷中参西录》云：“龙骨入肝以安魂，牡蛎入肺以定魄，魂魄者心神之左辅右弼也。”[18]加入木瓜，舒筋和络，缓解关节疼痛，屈伸不利，筋脉挛急。覆盆子，味酸，性收敛，助敛汗，有养阴之效。徐教授临床遣方用药不仅注重其功效，亦考虑药物的四气五味及升降归经等药性。现代研究证明，覆盆子有类似雌激素的作用，也可增强记忆力[19]。夜交藤，可交通心肾引阳入阴、养心安神，缩短入睡时间。羌活，祛上半身之风，可缓解患者前胸、后背、头面部出汗后怕风之状。

二诊患者仍时有上半身烦热汗出腿脚发凉，伴口干，故加重熟地黄、麦冬、五味子用量以使心肾顺利交合，另加入石斛12 g益胃生津、养阴清热。

三诊患者整体症状明显改善，可继服1周而后逐渐停药。

6 结语

徐慧军教授扎根临床实践，精研古方医书，在治疗妇科疾病时灵活运用经典方剂。以心肾为轴、肝为枢为指导，选用引火汤合大补肝汤加减治疗绝经前后诸证临床收效甚佳。此外，对于肝脾不调的围绝经期综合征，徐教授常以“三阴三阳开阖枢”为指导，选用《伤寒论》柴胡类经方“柴胡桂枝干姜汤”治疗；对于火偏旺的肾阴虚型绝经前后诸证，常选用经方“黄连阿胶汤”，徐教授根据舌苔厚薄酌定黄连、阿胶用量，若舌苔偏厚则清热之黄连用量大于阿胶用量，若舌苔不厚则黄连与阿胶等量。