心身医学运动疗法防治膝关节骨性关节炎的探讨

张婉如 安玉芳（通讯作者）

（黑龙江省中医药科学院，黑龙江 哈尔滨 150000）

膝关节骨性关节炎（Knee osteoarthritis，KOA）是临床常见的慢性、退行性骨关节疾病，以关节软骨缺失、软骨下及周围骨质增生为主要病理特点，临床表现为关节疼痛、肿胀、僵硬甚至功能障碍。KOA总体患病率约8.1%，65岁以上人群患病率约50%[1]。据估计，KOA占全球疾病总负担的80%以上[2]。近年来，运动疗法逐渐成为肌肉骨骼疾病的防治热点，在KOA防治中取得了一定的疗效。随着生物-心理-社会医学模式的深入人心，2019年OARSI在《膝、髋和多关节骨关节炎非手术治疗指南》中首次将心身医学如太极和瑜伽作为KOA核心治疗强烈推荐[3]，肯定了心理与生理协同治疗KOA的作用。本文主要从心身医学角度探讨太极、瑜伽等心身运动在KOA的应用。

1 心身医学

Felix Deutsch在20世纪20年代创造了“psychosomatic medicine”一词。1939年，《心身医学》杂志第一次将心身医学描述为“致力于研究情感生活和身体过程之间的相互关系，而不是病态心灵或病态身体的孤立问题[4]。”随着心身医学的发展，其概念外延不断扩大。作为一种科学的医学领域和临床方法，Lipowski[5]完善了心身医学学科内容，提出心身医学是研究心理和社会现象与生理功能的关系，以及生物和心理社会因素在疾病的发展、过程和结果中的相互作用，并且倡导一种整体或“生物-心理-社会”的方法来治疗病患，将行为科学的方法应用到疾病的治疗中。该定义至今依然适用[6]。心理社会因素在疾病的发生发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病和躯体功能性障碍统称为心身疾病[7]。心理肿瘤学、心理心脏病学、心理肾病学、心理皮肤病学、心理神经内分泌学、心理神经胃肠病学、心理免疫学、慢性疲劳、慢性疼痛、躯体症状障碍等是当前研究的主要内容[8]。随着研究内容不断扩展，不少慢性肌肉骨骼疾病如KOA等加入心身医学的诊治行列。

2 KOA的心身特点

疼痛、关节结构恶化、肌肉力量减退导致KOA患者生活质量显著下降，在很大程度上影响患者的心身健康。疼痛是一种组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验，与人的生理、心理密切相关。关节结构恶化和肌肉力量减退会降低膝关节的稳定性，加大KOA患者步行难度，不仅会增加罹患其他疾病的风险，如骨质疏松性骨折，还会影响患者的社会连通性、人际关系和情感健康[9]。KOA导致的慢性疼痛和社会功能降低与抑郁症状的增加直接相关[10]，且KOA病情越重抑郁程度越高。在KOA患者中，约有五分之一患有抑郁症，抑郁症状的发生率为19.16%～39%。疼痛、功能障碍、肌力减退、抑郁之间相互影响，存在恶性循环，将心身医学应用于KOA防治十分必要。

3 心身医学运动疗法与KOA防治

心身医学诊疗是在标准的医疗检查中增加心理社会评估，将精神治疗与躯体治疗共同应用于疾病防治。目前，药物治疗、物理治疗和心理治疗是心身疾病的主要治疗方式。药物治疗是精神心理疾病的一线疗法，但与越来越多的安全性和有效性问题有关。大量研究证明，运动疗法是控制骨关节炎进展、缓解症状和改善生理功能的有效干预措施，是非药物治疗KOA的首选[11]。太极、瑜伽等心身医学运动疗法具有心身同治的特点，是运动治疗与心理治疗的统一，不仅可以减轻KOA患者的疼痛，提高KOA患者的躯体功能，对KOA患者的精神心理和社会生活也有明显的改善效果。

3.1 心身运动的镇痛机制：慢性疼痛是导致KOA患者心身之间恶性循环的主要原因之一。关于心身运动的镇痛机制，目前有以下几种假设：①通过肌肉拉伸激活深部感觉神经传入或激活脊髓上中枢下行抑制系统，减少伤害性信息的上传；②通过抑制交感神经和兴奋副交感神经，促进交感-副交感系统的平衡；③通过调节神经-内分泌-免疫网络，释放内源性糖皮质激素、去甲肾上腺素、肾上腺素，发挥抗炎镇痛作用；④通过降低背外侧前额叶皮层辅助功能区的静息状态功能连通性，增加背外侧前额叶皮层前扣带回皮层的静息状态功能连通性对疼痛进行认知控制和情绪调节；⑤通过身心深度放松，增加内源性镇痛物质脑啡肽与内啡肽的释放。

3.2 心身运动的躯体训练：不同类型的心身运动具有各自独特的运动特点，对躯体功能的影响有所差别。太极、瑜伽都能够提高KOA患者的肌肉力量和关节功能，但太极更注重肌肉和关节的动态训练，而瑜伽则强调静态训练。

3.2.1 太极动作：太极具有特殊的关节活动和运动步态。太极动作呈弧形，运势缓慢、连续、有节奏，身体重心在关节与躯体的协调运动中不断转移。Wang等[24]发现，太极拳运动时髋关节、膝关节、踝关节三者之间存在高度耦合运动，对改善下肢关节活动度、肌肉力量、姿势控制力有利。Hu等[13]对92例KOA患者进行研究，其中干预组52例，进行太极拳锻练，对照组40例，进行健康宣讲。24周后结果显示，干预组踝关节跖屈、背屈、内翻和膝关节屈曲在治疗前后有显著性差异。太极步态虚实结合，具有多种支撑模式，可以改善KOA患者步态参数、关节负荷和足底负荷。张琥等[14]将68例KOA患者随机分为太极拳锻炼组和自行车锻炼组，通过三维步态捕捉分析系统采集治疗前后的步长、步速和髋、膝内收力矩峰值。12周治疗结束后，太极拳锻炼组的步长、步速、髋关节内收力矩峰值均明显大于自行车锻炼组。Roos等[15]通过采集太极步态下6名KOA患者和5名健康受试者的全身运动，发现KOA患者膝关节屈肌的激活程度明显高于健康受试者，提示太极步态可能通过激活膝关节屈肌以减轻膝关节负荷。Zhang等[16]发现，经过6个月太极拳锻炼后，KOA患者前足足底负荷明显增高，太极拳有助于改善老年人步行平衡，降低跌倒风险。

3.2.2 瑜伽体式：瑜伽体式，即瑜伽各种身体姿势练习，是瑜伽锻炼躯体功能的主要内容。通过各种体式的静态伸展和维持，瑜伽能够提高下肢肌肉力量、关节功能、身体平衡和协调性。Salem等[17]通过三维运动分析、力量平台和肌电图对20名65岁以上老年人接受瑜伽体式训练后的最大关节角度、关节力矩和肌肉激活水平进行分析，结果显示幻椅式、战士一式、战士二式和新月式具有明显的膝关节伸肌力矩和股四头肌肌电活动，树式、单腿平衡式具有明显的髋外展肌力矩和臀中肌肌电活动，幻椅式、树式、战士一式、战士二式、侧向拉伸式、单腿平衡式和新月式能产生明显的腹直肌肌电活动，瑜伽增强了下肢肌肉力量和核心力量，提高了老年人的步行稳定性。Deepeshwar等[18]研究瑜伽短期治疗效果，对31例KOA患者实施为期1周的综合瑜伽疗法，通过跌倒效能量表（FES）、计时起跑测试（TUG）、坐立测试（STS）、握力测试（HGS）、屈伸功能评分（FES）进行评估。结果显示TUG、STS显著降低，左握力、左右屈功能、右伸功能、左伸功能显著增加，表明瑜伽能显著改善KOA患者肌肉力量、关节功能、协调和平衡能力。

3.3 心身运动的心理干预

3.3.1 呼吸调控：心身运动要求呼吸与动作协调配合，呼吸调控贯穿于运动的整个过程。KOA患者易因慢性疼痛和负性情绪出现呼吸频率、深度和模式的改变，而通过自主控制呼吸不仅可以减轻疼痛，还可以释放压力，达到心身平衡。研究发现，自主控制呼吸可以影响自主神经系统功能、神经内分泌功能、神经认知功能和生化代谢功能等。通过心身医学呼吸调控，KOA患者的情绪、疲劳和压力都能得到改善。

3.3.2 冥想训练：冥想训练是一种自我调节的心理过程，能够改善KOA患者的注意力、情绪、认知和睡眠质量。在冥想期间，人体交感神经活动减少，副交感神经活动增加，使身心趋于放松。长期冥想训练能够改变大脑活动，Lazar等[19]对长期冥想者与非冥想者进行比较，发现长期冥想者的大脑皮层厚度有显著差异，脑岛叶和Brodmann区9/10厚度更高，而这两个区域负责调控注意力和情绪。Selfe等[20]通过研究冥想对KOA症状的影响，发现冥想不仅改善KOA的WOMAC总分，还可以改善疼痛引起的睡眠障碍和困惑、愤怒、疲乏等情绪障碍。在疾病防治中，冥想被认为是重要的补充工具，对增加患者治疗过程的幸福感有益。

3.3.3 正念干预：正念干预可以改变大脑对疼痛刺激的感知、评价和调控能力，使KOA患者能够客观地理解疼痛和焦虑、抑郁之间的关。在KOA的治疗过程中，患者的正念程度甚至可能影响治疗效果。Lee等[21]研究KOA的基线正念与运动干预反应之间的关系，根据正念问卷（FFMQ）将KOA患者分为低正念组、中正念组和高正念组。经12周太极和理疗锻炼后显示，高正念组中96%的人通过太极或理疗锻炼出现治疗反应，中、低正念组仅69%，高总正念组比低正念组有效率高38%，表明培养正念的干预措施可能会增加锻炼反应的可能性。为了探讨正念干预与疼痛和心理的关系，Lee等[22]对基线数据进行二次分析，发现正念与KOA患者的抑郁、压力、自我效能和健康相关的生活质量直接相关，提出正念可能会改变KOA患者应对疼痛的方式。

3.3.4 音乐治疗：音乐治疗是控制疼痛和压力的有效辅助手段。太极、瑜伽等心身运动的习练通常配以舒缓音乐作为引导，能够提高锻炼人群依从性，降低老年人对跌倒的恐惧，有助于激发心理积极性和提高锻炼效果。

3.4 心身运动的社会特点：社会因素一直被认为是理解健康和疾病的重要因素。KOA发生后，患者的生活环境会较健康时发生巨大的变化，心身医学的干预能够从生理、心理上让患者提升适应能力，较好地融入社会生活。心身运动通常是一种群体活动，在这些群体活动中，KOA患者不仅能提高自我效能，还能够获取他人的情感支持，发展良好的社会关系。研究认为，积极的情感和社会关系对生理具有积极的影响。集体锻炼活动可以在老年人群体中创造一种社会支持的感觉，有助于提高老年人的自我效能，激励老年人参与更多的社会互动，提高运动对健康的益处。

4 结语

心身医学属于新兴学科，将心身医学运动疗法应用于KOA防治仍处于探索阶段。尽管很多研究表明太极、瑜伽等心身运动在改善KOA患者的疼痛、功能障碍、情绪紊乱、睡眠质量以及社会生活上展现出独特优势，但目前的研究仍存在一些问题。一是研究量小，缺乏大数据支撑；二是心身运动在心理、社会层面的影响研究依旧匮乏；三是缺少不同类型心身运动对照研究；四是心身运动最佳实践锻炼方案尚无具体建议。因此，今后的研究仍需加大力度，为心身医学运动疗法防治KOA提供更加科学的指导。