柯萨奇B1型肠道病毒重症感染早产儿的护理1 例

刘兴铃 朱晓婷 李丽玲

柯萨奇病毒属于RNA病毒类微小核糖核酸科的肠道病毒属，分A组1-22、24型及B组1-6型，其感染易流行于夏秋季节，主要通过消化道传播，亦有呼吸道、胎盘、羊水、产道感染，故新生儿柯萨奇病毒感染可在宫内、产时、出生后发生[1]。宫内感染多在出生后3 d内发病，产时感染在1周内发病，而生后感染多发病较晚，宫内感染、产时感染症状均比生后感染为重[2]。轻型感染可无明显临床症状，而严重感染可引起严重的全身性疾病，临床表现为侵犯脑、心脏、肺、肝脏等多个重要器官系统，尤其是新生儿脓毒血症、新生儿感染性休克、脑膜脑炎、心肌炎、新生儿坏死性小肠结肠炎、肝炎和凝血障碍等，甚至死亡[3]。肠道病毒感染病例较为多见， 但柯萨奇B1型肠道病毒重症感染合并多器官功能衰竭的临床护理相关报道较少见[3-4]。复旦大学附属儿科医院2021年7月15日收治柯萨奇B1型肠道病毒感染合并严重多器官功能衰竭早产儿双胎，双胎之大入院时已发生严重感染性休克并发颅内出血，死亡；双胎之小经积极治疗和实施个性化护理，感染得到明显控制，肝衰竭、血小板减少、脑炎、肾损伤等症状好转，未发生出血-坏死性肝炎等其他严重并发症。笔者汇报特殊个案护理，供同行参考借鉴。

1 病例介绍

患儿，女，7 d，体质量1.61 kg。主因“早产生后7 d，发现血小板减少2 d”由新生儿专业转运团队在鼻导管吸氧下转运收入NICU科。患儿母亲怀孕2次，第2次分娩（G2P2），孕30+4周，因“双胎妊娠、胎膜早破”于2021年7月8日在当地医院剖宫产分娩。当地住院期间考虑新生儿呼吸窘迫综合征，予猪肺磷脂注射液气管内滴入，有创呼吸机辅助通气后改空氧混合吸氧，咖啡因兴奋呼吸，哌拉西林他唑巴坦抗感染，住院2 d复查血降钙素原升高，血小板下降，改美罗培南联合氟康唑抗感染，血小板仍下降明显，加用青霉素针抗感染，血小板下降至16×109/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）368.3 U/L，予丙种球蛋白、血小板、新鲜冰冻血浆输注，速尿对症支持。因考虑患儿病情需要，为进一步诊治于7月15日联系转入我院，入科时体温36.5 ℃，脉搏143次/min，呼吸56次/min，血压75/40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清楚，反应稍差，全身皮肤轻度黄染，桡动脉穿刺处、脚跟处有淤青，未见活动性出血。鼻导管吸氧下呼吸不规则，三凹征阴性，四肢末梢暖，四肢肌张力正常。腹软，肝右肋下1 cm触及，质软。入院诊断为新生儿败血症，先天性遗传代谢病待查。

2 治疗方法与转归

入院后予以入暖箱，接触隔离，心电监护观察，遵医嘱予以禁食、胃肠减压，鼻导管吸氧2 L/min，吸氧浓度（FiO2）为40%，咖啡因兴奋呼吸，氨苄西林钠舒巴坦钠、美罗培南抗感染，复方甘草酸苷保肝，静脉营养支持。入院第2天血氨218.00 μmol/L，脑脊液白细胞200×106/L，蛋白2500.3 mg/L，氯119 mmol/L，葡萄糖1.60 mmol/L，血宏基因提示萨奇病毒B1型，加用氟康唑、阿昔洛韦抗感染，精氨酸、复方甘草酸苷降血氨，因持续血小板减少，凝血功能异常，予以输注丙种球蛋白、血小板、悬浮红细胞等对症支持治疗。入院第5天，因酪氨酸血症不能排除，继续禁食，继续盐酸精氨酸静脉滴注（不含氨基酸和脂肪乳），限制蛋白质摄入，动态监测血氨水平。入院第10天，血氨、酪氨酸下降，予以酪氨酸血症奶粉喂养。入院第20天停鼻导管吸氧。入院第23天由酪氨酸奶粉逐渐过渡到深度水解蛋白蔼儿舒奶粉喂养。现患儿各器官系统恢复顺利，B超显示各器官系统正常，未发生心肌损害等并发症，经过精心的治疗及护理后，体质量增至2 kg，安排出院。

3 护理措施

3.1 前瞻性筛查隔离 转运团队密切监测患儿病情变化，并详细询问病史，由于患儿外院剖宫产娩出，当地医院住院期间，起病急，出生后2 d即发生血小板减少凝血功能障碍等肝功能损害，感染表现明确，但病因不明，入院立即予以单独隔离病室行前瞻性隔离，且隔离病房挂醒目隔离标志。首先筛查感染源，明确诊断，对症治疗护理。患儿的所有筛查取样均在无菌操作下完成，标本收集后及时送检。采集鼻拭子核酸检测筛查新冠病毒，肛周及咽拭子筛查多重耐药菌，均为阴性；进行轮状病毒、诺如病毒、甲乙型流感病毒检测，均为阴性；乙肝、梅毒、HIV筛查为阴性；予以血、尿、脑脊液培养为阴性，痰培养显示为草绿色链球菌；血肠道病毒培养与鉴定：通用肠道病毒RNA阴性（-）。入院第2天，进一步对血液样本采用高通量测序技术对病原体进行基因测序的宏基因组测序检测[5]，结果提示柯萨奇病毒1872序列。继续予以脑脊液肠道病毒培养与鉴定：通用肠道病毒RNA阳性（+），脑脊液宏基因检测显示为柯萨奇病毒4659序列（Coxsackievirus4659）。进一步进行大便肠道病毒培养与鉴定：通用肠道病毒RNA阳性（+），明确为柯萨奇B1型肠道病毒感染，且处于急性感染期，继续隔离治疗护理。

3.2 预防交叉感染

肠道病毒水平传播的主要途径为粪-口传播，其次为呼吸道分泌物传播，传染性强，患儿感染肠道病毒后，上呼吸道可持续排毒1~3周，粪便排毒时间长达8周，据国内外报道均有新生儿重症监护室（NICU）发生柯萨奇B组病毒医院感染暴发事件，严格执行消毒隔离及无菌操作，加强接触隔离措施，以避免交叉感染[6]。

3.2.1 环境及物品的消毒 病房白板在门口注明患儿信息，病室内安静，空气清新，温度24~26 ℃ ，湿度55%~65%。禁止人员随意进出，病室所有用物、医疗仪器固定，所有床旁物品消毒或灭菌后专人专用，如心电监护仪、输液泵、听诊器、复苏气囊、吸痰器、体温计、软尺、胶布去黏剂、一次性湿巾、一次性手套等，使用一次性奶瓶奶嘴，床单为一次性中单，床旁物品消毒均每日使用一次性过氧化氢消毒巾进行擦拭消毒，擦拭时应从上到下、由内向外、由清洁到污染、从左至右的原则；擦拭布巾选择一次性的棉布巾，落地物品都不能再使用，按照感染性废物处置。使用一次性吸氧湿化瓶，每天更换1次。地面、桌面、吊塔每天用500 mg/L含氯消毒剂擦拭。暖箱每天每隔12 h使用过氧化氢消毒纸巾擦拭消毒，每6 d更换后行终末消毒处理1次，做物表培养及空气培养合格后方可使用。

3.2.2 专人护理患儿 医护人员需严格执行手卫生，勤洗手，进入病房后穿鞋套，穿隔离衣，戴口罩、帽子，消毒液必须揉搓15 s后行流动水洗手，接触患儿的操作再需穿患儿床旁隔离衣，戴一次性检查手套。患儿入院时表现为严重凝血功能障碍，采取鸟巢仰卧正中位，预防颅内出血，病情平稳后30°斜坡卧位，轻柔翻身，保持呼吸道通畅。予以精细化基础护理，每日用无菌棉签蘸生理盐水每间隔6 h行1次口腔护理，保持口腔清洁，过氧化氢棉签由脐根部向外擦拭消毒行脐部护理，患儿入院第4、20天时眼部出现分泌物过多，用温灭菌注射用水纱布清洁眼部分泌物后予以滴眼液，每日3次。保持床单清洁平整，保持皮肤清洁干燥，尤其注意颈部、腋下、腹股沟等皮肤褶皱部位的清洁，做好臀部护理，勤换尿布，患儿住院期间未发生尿布皮炎。用遮光布遮盖暖箱，减少光线刺激和噪声，并且将诊疗操作集中化进行，尽量减少接触患儿。当有实验室、放射、超声等辅助科室工作人员接触患儿，提醒穿隔离衣、做好手卫生，超声探头、放射胶片盒等接触患儿的设备需要擦拭消毒后才能用于其他患儿，最大程度地控制传染源，切断传播途径。

3.3 病情观察

患儿病情危重，入院即处于柯萨奇病毒感染急性期，存在多脏器功能严重损害，予以鼻导管吸氧2 L/min，维持FiO230%，密切关注口唇皮肤颜色，持续心电、血氧监护，行特级护理，密切监测呼吸、心率、血压、体温、血糖、末梢循环及尿量等并做好记录，观察有无三凹征、出血倾向、瘀斑增多、血尿、黑便或咖啡色呕吐物，有无瞳孔和意识的改变，有无抽搐、四肢肌张力减弱或增高症状，床旁备好抢救车、复苏抢救设备等以备急救，警惕感染性体克等严重并发症。

3.4 用药护理

3.4.1 降血氨药物的护理 患儿入院时表现为高血氨218 μmol/L，氨基酸代谢异常，酪氨酸855 uM，不排除先天性酪氨酸血症，为防止高血氨进一步发展导致神经系统损伤，纠正患儿急性高氨血症，促进氨的排泄，遵医嘱予以输注盐酸精氨酸降血氨。盐酸精氨酸为氨基酸类药，在人体内参与鸟氨酸循环，促进尿素的形成，使人体内产生的氨经鸟氨酸循环转变成无毒的尿素，由尿中排出，从而降低血氨浓度[7]。用药前详细检查药物包装及生产日期，用5%葡萄糖注射液溶解稀释配置。因为盐酸精氨酸注射液与多种微量元素注射液（安达美）有配伍禁忌[8]，两种药液间隔输注必须要用0.9%氯化钠溶液10 ml冲洗管路20 min。若静脉输注精氨酸时速度过快，容易引起患儿发生流涎、面部潮红及呕吐等不良反应，故遵医嘱予以5%葡萄糖液3.5 ml+精氨酸1.3 ml在4 h内泵入，输注过程注意患儿面色、生命体征，有无呕吐、局部静脉炎、低血压、皮疹等过敏反应，发现异常及时处理。患儿在输注期间无不良反应的发生。患儿入院第7天血氨降至95 μmol/L，入院第14天酪氨酸降至19 uM。另外，由于氨对神经系统具有很强的毒性，超声提示有早产儿脑病表现，采用视频脑电图aEEG、全身运动GMs（General Movements）床旁实时连续监测记录和评估神经系统情况，患儿住院期间无惊厥等神经系统异常表现。

3.4.2 保肝药物的护理 患儿有严重肝损害，遵医嘱行复方甘草酸苷片保肝，熊去氧胆酸胶囊口服利胆治疗。患儿输注复方甘草酸苷片与口服熊去氧胆酸胶囊时密切观察药物副作用，患儿用药期间无呕吐、腹胀等胃肠道紊乱表现。患儿入院第2天遵医嘱予以开塞露灌肠，每天1次，开奶后予以益生菌保持大便通畅，避免肠道内的微生物将氨基酸和尿素分解为氨进行重吸收。入院后多次光疗，皮肤黄疸消退，血胆红素情况良好，肝功能逐渐恢复。

3.5 输血护理

研究认为，由于新生儿柯萨奇病毒感染无特殊治疗，重症者为避免肝衰竭发展至出血-肝炎综合征，可予以丙种球蛋白以及配合少量多次输血进行治疗[9]。该患儿血小板持续降低，凝血功能严重障碍，甚至入院第3天危急值表现为血红蛋白86 g/L，血小板计数22×109/L，凝血酶原时间32.7s。遵医嘱分别在入院第2、3、4天，输注丙种球蛋白1.3 g，1.0 g，1.0 g，增强免疫支持治疗；入院第3、25天，分别输注Rh阳性O型悬浮红细胞25 ml、35 ml；入院第4天，输注Rh阳性O型血小板1U，纠正贫血。应用血制品前先与患儿家属做好解释工作，无菌操作。由于丙种球蛋白为异体蛋白血清制品，与单核巨噬细胞Fc受体发生特异性结合，容易发生变态反应，在3次输注丙种球蛋白期间，密切观察患儿输注情况，均无发热、皮疹等不良反应发生。输血前评估好输血静脉通路，交叉配血，备好血源及输血泵；输血时严格“三查十对” ，由2名护士根据医嘱查对后予以输入，密切监测输血反应，分别在15 min、30 min、1 h、输血结束记录输血情况，输血完毕无发热等不良反应发生，严格记录出入量进行交接班。在动脉采血时尽量选择桡动脉穿刺，穿刺后要按压穿刺部位大于5 min，治疗期间，患儿未出现颅内出血、淤血瘀斑增多表现。入院第18天复查血小板升至正常范围139×109/L，第26天血红蛋白升至125 g/L。

3.6 营养支持

3.6.1 全肠外营养支持 患儿入院时予以禁食，留置胃管，胃管内置16 cm，持续观察有无呕血、便血、腹胀及肠鸣音异常等情况。禁食期间遵医嘱给予患儿全肠外营养液（TPN）支持治疗，维持患儿血糖稳定。TPN采用输液泵持续24 h匀速补液，由外周静脉进行肠外营养支持治疗，TPN属于高渗液，发生外渗可引起局部皮肤缺血坏死，因此经外周TPN补液期间每小时评估留置针1次，一旦发现局部红肿渗液，应及时拔除，喜疗妥按摩处理。为补足营养，维持电解质平衡，每天遵医嘱补充Na+，K+，Ca2+，Mg2+等。入院后第5天，因反复血氨增高，血串联质谱分析提示酪氨酸等氨基酸代谢异常，不除外先天性酪氨酸血症可能，继续禁食，补液（不能含有氨基酸和脂肪乳），弃原液补新液，等待进一步完善基因检测；无脂肪乳剂的混合营养液予以避光输注，为补足高糖维持热卡供应，置入PICC，经PICC给予肠外营养支持。

3.6.2 肠内联合肠外营养支持 患儿入院第10天，经过治疗肝功能好转，遵医嘱鼻饲喂养酪氨酸奶粉，同时遵医嘱补入脂肪乳、19AA-1氨基酸等营养液。因早期患儿吸吮能力差，开奶策略为微量喂养并重力滴注法喂养，从鼻饲喂养2 ml 每2 h 1次开始，鼻饲时观察患儿面色及心电监护仪、血氧饱和度，发现面色发绀、血氧饱和度下降至80%以下，立即暂停喂养，头偏向一侧，轻拍背部。每次鼻饲前用20 ml注射器轻抽胃管，检查胃潴留情况，根据胃液的量、颜色、性质结合腹部膨隆肠型等评估有无喂养不耐受情况，考虑是否继续喂养。如有潴留记录潴留量，并报告医生，若量少将潴留量注回胃管内，该次奶量记录需减去潴留量。喂养耐受无呕吐及腹胀，大小便无异常，患儿体质量增加，以每天每次增加2 ml逐渐增加奶量。酪氨酸奶粉喂养期间密切注意患儿皮肤黄染与肌张力反射等情况。直至入院第18天增至每2 h喂养21 ml，患儿的奶量达到足量酪氨酸奶粉喂养，停PICC，并且矫正胎龄34周尽量予以经口喂养。入院第23天，酪氨酸水平恢复，血氨、胆红素较前降低，排除先天性酪氨酸血症，遵医嘱给予深度水解蛋白营养奶粉蔼儿舒喂养，由蔼儿舒22 ml 每6 h+酪氨酸奶22 ml每4 h喂养逐渐过渡到全蔼儿舒足量喂养，促进肠道适应吸收营养。入院第26天，全蔼儿舒22 ml 每2 h 1次足量喂养，因患儿经口吸吮能力欠佳，可口服少许奶量，剩余奶量鼻饲消化可，体质量增至1.79 kg。入院第29天，因早产儿需热卡为90~120 kcal/（kg·d），蔼儿舒奶每100 ml热卡为68 kcal，予以加浓蔼儿舒奶[10]，配以90 ml水+16.6 g蔼儿舒奶粉（3又1/2勺，1平勺≈4.73 g），补足热卡供应，患儿喂养耐受。同时，采用非营养性吸吮、口腔按摩等喂养辅助干预技术，增加各类消化酶的分泌，加快吸吮反射成熟，促进吸吮-吞咽-呼吸功能协调。喂养期间补足维生素D、E等，现患儿经口吸吮能力可，消化可，无胃潴留、无腹胀、呕吐，大便外观正常，体质量增至1.86 kg，血氨及乳酸情况未见明显异常。

3.7 导管护理

3.7.1 吸氧管的护理 固定鼻氧管先用医用水胶体敷料粘贴保护皮肤，固定时用宽2cm的3M柔棉胶带高举平台粘贴固定。所有敷贴在揭除时，均需使用医用黏胶去除剂，防止发生皮肤损伤。患儿于入院后第4天出现1次呼吸暂停，予以足底刺激后恢复，于入院第19天停吸氧支持，自主呼吸可，眼底检查无早产儿视网膜病变的发生。

3.7.2 鼻-胃管的护理 鼻-胃管置管期间做好导管维护工作，管路操作均严格铺无菌巾操作，患儿胃管内置16 cm，使用咖啡色标识贴与胃管末端进行区分，标签注明置管操作者、日期与深度，用红色笔标记25 cm，班班交接，开奶后，为防止误吸及窒息，每次喂养前必须先核对胃管的刻度，针筒抽吸胃液或用听诊器听气过水声确定胃管在胃内后，才予以鼻饲。加强胃管固定牢固度，固定胃管先用医用水胶体敷料粘贴保护皮肤，固定时用宽0.5 cm的3M柔棉胶带蝶形交叉固定，再用3M透明敷贴进行固定。

3.7.3 静脉输液管路的护理 静脉输液管路是患儿实施肠外营养的重要通道，为避免导管相关性血流感染的发生，必须严格无菌操作，由于24 h持续液体维持，故规定每24 h更换1次输液系统。更换时需双人合作，1人无菌操作更换输液延长管接口，1人配合更换输液泵液体，而使用的无针输液接口则每周更换2次。每班评估敷贴情况，发现有渗液、渗血、卷边等情况及时更换。考虑患儿经肠外营养时间较长，入院第5天予患儿经右侧下肢大隐静脉置入PICC，以减少静脉穿刺次数，并保证营养液顺利输入。PICC为侵入性无菌操作，操作时必须在导管下方铺无菌治疗巾，穿刺术中严格无菌操作，置管时密切关注心电监护，过程顺利，行床旁超声定位，PICC置管末端位于下腔静脉，即T8下，外露2 cm。在置管后做好 PICC导管维护工作，每班交班左右下肢腿围，观察PICC置管是否在位，有无穿刺点渗血、渗液等，有无敷贴卷边，按需更换敷贴，并进行记录[11]。PICC穿刺第3天，患儿出现一过性心率下降，床旁超声提示PICC位置稍深，予以外拔至外露3cm，拍片示定位在T11。PICC穿刺后第3天予以第1次换药，此后每七天换药1次，换药时，密切观察患儿心律、心率、血压改变等，确保无异常后继续留置PICC并妥善固定，避免牵拉、打折、扭曲、移位等。患儿住院期间，未发生 PICC堵管、脱管、外渗等现象，入院第18天达全量肠内营养，停用PICC，予以PICC尖端培养，培养为阴性，未发生导管相关性血流感染，同时患儿体质量增长正常，未发生生长发育缓慢等现象。

4 小结

早产儿由于机体自身免疫系统不成熟，被柯萨奇肠道病毒B1型感染后，临床症状缺乏特异性，易发生误诊、漏诊，延误治疗，如若不及时治疗会影响心、脑、肝、肾及中枢神经功能，或引起更严重的并发症，最后导致新生儿多器官功能衰竭而死亡。早期筛查病因对疾病的诊治具有重要意义，对于多次传统微生物检测分析中感染病原体筛查阴性但又有明显感染症状的患儿，利用宏基因组测序可以对新生儿感染病例进行快速诊断。本例患儿出生2 d后出现黄疸、血红蛋白/血小板/血清白蛋白低下、凝血功能异常、高氨血症、电解质紊乱等症状，入院后通过积极筛查隔离，重点关注上述症状的治疗观察与护理，注意鉴别排除先天性酪氨酸血症，促进患儿的健康。护理人员要提高业务知识水平，掌握柯萨奇肠道病毒感染临床特点，以提高治疗护理效果、避免严重致死性并发症的发生，同时严格执行消毒隔离制度，杜绝院内交叉感染的发生。