ICU患者心理评估工具的研究进展

余琪 张燕霞 杨金玉 胡莉莎 刘雅莉 张立秀

重症监护室（ICU）患者病情复杂多变，且处于封闭的陌生环境，极易发生一系列生理及心理应激反应。据估计约有55%的ICU患者遭受心理情绪的困扰[1]，这种心理痛苦将会导致更多的负面情绪及不良的临床结局。随着大健康时代对患者心理健康的重视程度不断提升，ICU患者的情绪问题逐渐得到关注。现将ICU患者心理工具评估综述如下，以期为ICU患者心理健康维护提供参考。

1 ICU患者心理特征

ICU是为危重或昏迷患者提供综合治疗和最佳护理的封闭式病房单元，由于患者病情严重、系列侵入性操作如插管等原因导致其交流受阻、倾诉受限，患者无法准确表达内心的需求、想法和愿望，易出现焦虑、抑郁、孤独、紧张、恐惧、不安等不良情绪反应[1-2]，影响其康复和预后，故ICU患者的心理问题引起了国内外学者广泛关注，并开展了大量研究。研究报道[3]，45%～80%的危重患者经历了急性压力创伤；60%的患者心理症状评分处于高水平状态，主要原因是沟通困难，长期与外界隔离，导致患者易产生孤独情绪。Castillo等[4]研究中报道，在ICU住院期间，82%的患者有焦虑情绪，其中57%的患者达到中度至重度焦虑水平。郭莉娟[5]对呼吸科ICU患者进行心理状态调查，结果显示以冷漠为主要表现的情绪休克发生率达26.6%，恐惧和紧张发生率为25%，有抑郁和孤独感受者达27%。可见心理症状在ICU患者中十分普遍，且情绪特征多样，多为负性情绪。

2 ICU患者心理评估工具

2.1 单维度心理评估量表

（1）贝克焦虑量表（BAI）：由Beck等[6]研制的一种自评工具,是当今被广泛用于临床患者心理评估的焦虑量表，能有效区分出患者的焦虑症状。它由21个自评项目组成，其中13项测量生理症状，5项测量认知，3项为躯体和认知症状。采用Likert 4级评分法，从0～3分表示“无影响”到“严重影响”。将21个条目相加得到BAI总得分，得分范围为0～63分，0～7分为基本没有焦虑症状，8～15为轻度焦虑，16～25分为中度焦虑，26分以上为重度焦虑。分数越高表明焦虑程度越严重。目前已广泛应用于美国[6]、西班牙[7]等多个国家。中文版的BAI全量表的Cronbach’sα为0.95，内部一致性较好，具有良好的信度[8]。Karadag等[9]使用BAI测评芳香疗法试验组和对照组各30名ICU冠心病患者的焦虑水平，评分结果显示干预前后具有明显的区分度。在ICU患者中的应用优点：①内容简明，ICU患者易理解，操作方便；②与汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、焦虑自评量表（SAS）等相比，BAI对治疗变化前后的敏感性高，用于了解ICU患者治疗期间焦虑症状的变化动态；③侧重于测量恐慌发作[10]，可作为区分ICU患者是否有恐慌症状的有效测评工具。缺点是：①目前BAI的维度和因子结构有待进一步探索研究；②该量表要求由评定对象自行填写，其条目数21条，相对较多，病情危重的患者完成有一定难度。

（2）表情焦虑评估量表（FAS）：FAS于2004年发展形成[11]，是测量ICU患者焦虑程度的有效方法，通常被用来评估ICU患者的迁移应激[12]。该量表只有一个条目，由不同的表情组成，让被试者选择一个能表达此刻内心焦虑程度的表情。该量表分为5个等级，焦虑程度从“不焦虑”到“极度焦虑”，分别计1～5分，一般≥3分判断患者处于焦虑状态[11,13]。土耳其版本FAS的重测信度系数为0.87（P＜0.001），与心境状态量表（POMS）得分相关系数为0.89（P＜0.001）[14]，表明该量表具有良好的重测稳定性和有效性，对评估ICU机械通气的患者具有一定的价值。McKinley等[11]对106例ICU患者使用FAS进行主观焦虑评分，结果显示，85%的患者有焦虑情绪，三分之二的患者达中度到重度焦虑水平，证实了FAS能有效区分出患者不同的焦虑程度。Iyigun等[14]对99名进行机械通气的心血管外科手术后ICU患者进行焦虑评估，平均得分为2.8±1.3分，并验证了FAS土耳其版本具有较好的信效度，但目前该量表尚未应用到国内，亦未见到应用报告，文化适用性有待进一步验证。在ICU患者中应用的优点为：①与其他量表不同，该量表以表情的形式评估，易被掌握，十分简洁，适用于ICU老年患者；②对患者没有语言表达能力要求，适用于无法进行语言交流者如机械通气患者的焦虑评估；③能够快速精确地筛查出焦虑患者，便于在临床上推广应用。缺点是①ICU患者的主观体验对其打分影响较大；②相邻两量表间的表情区分度小，不适用于视力障碍的ICU患者。

（3）状态特质焦虑量表（STAI）：STAI是国内外测量焦虑情绪的黄金标准，最早由Spielbegrer等[15]开始编制。它由40个项目组成，分为状态焦虑量表（SAI）和特质焦虑量表(TAI)两个分量表，第1～20项为SAI，正性情绪的条目和负性情绪的条目各10项；第21～40项为TAI，其中11项为正性情绪条目描述，9项为负性情绪条目描述。患者凭第一感觉打分，每个项目分为4级，分数1～4分表示“完全没有”到“非常明显”，正性情绪条目均为反向计分，分量表分别计分，最低得分为20分，最高得分为80分，评分越低表明个体的状态性焦虑水平越低或焦虑特质越不明显。此量表用来评定患者在一段时间内经常性的心理感受。由于STAI条目众多，Chlan等[16]将SAI进行简化，形成了适用于ICU机械通气患者中的简化版的SAI（SSAI），该量表只有6个条目，Cronbach’sα系数为0.78，与SAI的相关性为0.92。荷兰学者[17]研究显示，与FAS相比，SSAI更有效可靠，更适用于ICU机械通气患者焦虑的评估。由于简化版不及原量表全面，故研究者多倾向采用STAI。Czaplik等[18]使用STAI以区别144名ICU患者的焦虑水平，结果显示试验组的STAI评分低于对照组。在ICU患者中的应用的优点为：①分量表各为20个陈述句，实施简便，信效度高；②能直观地反映ICU患者的主观焦虑感受，可以测量ICU患者的情绪状态和人格特质，可作为状态焦虑和特质焦虑的有效区分工具；③状态焦虑和特质焦虑两个维度来评估个体的焦虑情绪，且包含正性情绪和负性情绪，评估较全面。缺点为：①条目众多，耗时长，患者依从性差，过多的条目使处于ICU环境中的测试者感觉疲劳；②对患者文化水平要求高，需初中及以上，使用范围局限；③特质焦虑量表（TAI）用来描述相对稳定的人格特质，对于短期住院ICU患者，其变化不明显；④正性情绪条目的评估可能不适用于机械通气的患者，可能会让患者对条目的含义和如何作答感到困惑。

（4）焦虑视觉模拟量表（VAS-A）：该量表用于评价患者的主观焦虑状况，可有效地测量机械通气患者的焦虑状态。通过患者的自我感觉进行打分或者访谈的方式完成，评定时间一般在1 min内完成。VAS-A是一条10 cm的比例尺，比例尺的一端为0，表示镇定，另一端为10，表示严重焦虑，评分越高表明焦虑程度越高。1～4 cm代表轻度焦虑，5～6 cm表示中度焦虑，7～10 cm表示重度焦虑。Hornblow等[19]报道VAS-A的信度系数为0.30，其效度有待进一步验证。Gullick等[20]使用VASA评估5家重症监护室的373例机械通气患者实施音乐疗法前后的焦虑水平，证明其在ICU患者中的适用性及良好的区分度。在ICU患者中的应用优点为：①形式简单，评定时间短，ICU患者配合度高，不会增加患者的疲劳；②对患者的文化水平没有要求，适用群体广；③记录简单直观，可作为对状态焦虑量表的补充，ICU医护人员对此评估工具有较好的接受度。缺点是①信度较低，尚需要大样本的临床研究证明其信效度；②易受ICU患者主观经验的影响；③老年患者可能难以理解VAS-A的抽象本质，导致结果的不可靠。

（5）UCLA孤独量表：UCLA孤独量表由Russell等[21]于1978年编制而成，并于20世纪80年代两次进行修订。该量表为自评量表，主要反映渴望与实际水平之间的差距而出现孤独的程度，共20个条目，其中11个正项计分条目，9项条目反项计分，每个条目分为4级，1～4级分别为“从不”“很少”“有时”“一直”，得分在44分以上为高水平孤独感；39～44分为中上水平孤独感；33～38分为中等水平孤独感；28～32分为中下水平孤独感；28分以下为低水平孤独感。总分越高表明孤独程度越重。该量表主要应用于老年人、大学生、护士群体，应用于ICU患者的Cronbach’sα系数为0.85[22]。王花萍等[22]对ICU患者孤独感进行测评，显示ICU患者孤独感的平均得分41.89±5.76分，中度水平以上的孤独占73.65%，能较好的辨别ICU患者的孤独程度。有学者为了减轻受试者的负担，将UCLA孤独量表进行简化，常见的有6个条目（ULS-6）和8个条目（ULS-8），其信效度均得到了验证[23-24]，目前尚未见应用于ICU患者中。在ICU患者中的应用的优点为：①从受试者体验、感知及人际沟通缺乏等多维度全面评价其孤独情绪；②简化版条目少，减轻了测试负担，且仍具有良好的灵敏度和特异度，可能更适合ICU临床实践；③部分条目反向计分，易于受试者阅读，且可以了解受试者是否真正理解问题。缺点是：①简化版主要用于老年人和学生群体，适用人群局限；②UCLA主要是特质量表，无法对ICU患者孤独特质与状态的区分。

2.2 多维度心理评估量表

（1）医院焦虑抑郁量表(HADS) ：HADS最初由Zigmond等[25]于1983年设计，包含焦虑状态（HADS-A）评分量表和抑郁状态（HADS-D）评分量表2个分量表，各有7个条目，其中单号问题评分相加总得分为焦虑状态（HADS-A）评分，双号问题评分相加总得分为抑郁状态（HADS-D）评分，每个条目的评分范围从0～3分，分量表总分为0～21分，分量表得分0～7分为无症状；8～10分为可疑症状；11～21分为存在症状。分数越高，表示患者焦虑或抑郁的可能性越大。中文版HADS以8分为临界值，研究显示在ICU人群中有较好的信效度[26]。赵晶晶[27]在患者入院4 d后采用HADS量表测量在ICU住院期间的抑郁焦虑情况，其发生率为24%，可见HADS对区分出ICU患者焦虑和抑郁情绪效果佳。在ICU患者中的应用优点为：①简单易操作，语言交流非必须，用时较短，ICU患者能够完成且不易产生焦躁和厌烦心理；②专门针对综合医院的量表，能较好的鉴别焦虑症和抑郁症，对筛查疑似存在焦虑或抑郁情绪的ICU患者效果好；③可以用来区别不同的情绪障碍以及身体和精神痛苦，因ICU患者往往伴有生理痛苦，如头晕、头痛等，故适用于ICU患者中。缺点为：①与汉密尔顿焦虑量表（HAMA）相比，HADS未作因子分析，如不能区分躯体性焦虑和精神性焦虑；②每项条目的选项有所不同会增加患者的读题负担，干扰打分；③由于HADS反映的是过去一段时间的情绪特点，故不适用于在ICU住院时间短的患者。

（2）Zung自评量表：Zung自评量表包含抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）。由华裔教授Zung分别于1965年[28]和1971年[29]编制，是较早引入我国的情绪评估量表。Zung自评量表各由20个条目组成，结果按1～4级评分，“1”表示没有或很少有时间有，“2”表示小部分时间有，“3”表示相当多时间有，“4”表示绝大部分或全部时间有。SDS与SAS得分计算方式不同，SDS将20个条目相加后/总分满分（80）得到指数，指数0.5～0.59为轻度抑郁，0.6～0.69为中度抑郁，0.7以上为重度抑郁。SAS将20个条目相加得到粗分，粗分×1.25得到标准分，标准分50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，达到70分以上为重度焦虑，分值越高表示抑郁或焦虑程度越严重。一般10 min左右完成，主要用于评定患者的主观抑郁或焦虑情绪，具有广泛的应用性。刘艳妮等[30]使用SDS和SAS对ICU患者负性情绪状态进行评估，结果显示干预后评分有了明显的降低，故Zung自评量表可以较好的反映ICU患者心理治疗后的变化。在ICU患者中的应用优点为：①能较全面、准确的反映ICU患者焦虑抑郁状态及其严重程度；②SAS主要由4方面要素组成：焦虑和恐慌、前庭感觉、躯体症状和胃肠/肌肉感觉[31]，其中躯体症状是该量表最主要的部分，可以很好的反映出ICU患者常见的躯体症状；③不要求非精神心理科临床医师掌握专业的心理测量知识，在评估患者精神心理状态及评估治疗效果方面具有较高的实用价值及适用性。缺点是：①对文化水平低的ICU患者评定效果不佳；②量表的得分界值及等级划分的标准以正常人群标准为依据[32]，对用以判断ICU患者直接解释临床严重程度不够严谨。

（3）重症监护心理评估工具（IPAT）：由Wade等[33]研发，用于ICU住院时间超过48 h，意识清醒的患者，主要用于评估其负性情绪体验。该量表共有4个维度，10个条目，焦虑维度包括紧张、恐慌；抑郁维度包括悲伤、绝望；谵妄维度包括迷失方向、幻觉、幻想；生理压力维度包括交流困难、睡眠困难、痛苦回忆。采用Likert 3级评分法，0～2分分别代表“从不”“偶尔”“经常”，总分为0～20分，分数越高，表示重症监护负性体验越严重。目前已有英国[33]、土耳其[34]和德国[35]版本，该量表具有良好的信效度，可以作为ICU患者的负性情绪体验的评估。英国与土耳其学者的研究对于IPAT的临界值有所不同，原量表IPAT英国版本临界值为7分，IPAT检测ICU患者并发焦虑的敏感性为82%，特异性为65%，检测ICU患者并发低落情绪的敏感性为80%，特异性为66%[33]，而土耳其版本的临界值为6分时约登指数最大[34]。Duamn等[34]使用IPAT评估98名ICU患者的沟通困难、睡眠障碍、幻觉、妄想、抑郁、焦虑和恐慌等负性情绪。Wade等[36]使用IPAT对313名ICU患者进行急性压力的评估，其中199名（63.6%）评分在7分及以上，证实了IPAT具有良好的区分度。目前尚未有适合我国本土文化的IPAT版本，文化适用性有待进一步验证。在ICU患者中的应用优点为：①该量表是专门针对ICU患者的多维度心理评估量表，用简短的10个条目评估了患者的焦虑、抑郁、谵妄、生理压力四方面的负性情绪，相比普适性焦虑、抑郁、谵妄、生理压力量表，大大减轻了受试者的测试负担，且内容全面，实用性强；②对患者文化水平要求不高且语言沟通非必须；③既可以检测ICU患者急性心理困扰，还可以预测患者未来精神疾病的风险。缺点是个别条目如“你是否总是想起重症监护室的痛苦回忆”可能会让ICU患者产生消极的情绪。

3 研究展望

《“健康中国2030”规划纲要》[37]指出，要加强重点人群心理问题的早期发现和及时干预。ICU患者的心理情绪在疾病康复和预后过程中，起着举足轻重的作用，而准确评估患者的心理情绪是关键。目前虽然已经引起重视，但由于ICU为封闭式管理，医疗设备多，操作耗时，使护理人员工作量繁重，且工作重心主要集中在疾病的救治和护理上，心理问题的评估及干预的专业性有待进一步提高。目前评估工具大多借用普适性量表，如BAI、STAI、UCLA孤独量表等，此部分工具评估维度单一，缺乏专科性，其适用性和可行性受到一定限制，且多集中在负性情绪如焦虑上；STAI、Zung自评量表等条目众多，可能会造成测试者负担或者部分条目无应答。VAS-A、FAS简便易行，耗时短，较适用于ICU临床实践中，但VAS-A信效度、FAS文化适用性需进一步验证。IPTA具有简洁实用，从多维度评估的优势，符合ICU临床实际情况，可进一步探索其中文版适用性。在未来的研究中，结合ICU患者个体特征、临床情况等综合研制，构建更为全面便捷的心理症状评估体系和护理康复方案[38]，从而为ICU患者提供优质服务，提高ICU幸存者的生活质量。