压力性损伤风险预测客观指标与客观评估工具的应用概述

高萌 东梅

压力性损伤（pressure injury,PI）又被称为褥疮、压力性溃疡、压疮等，2016年美国国家压疮咨询委员会将“压疮”更名为“压力性损伤”，并将其定义为皮肤和深部软组织的局部损伤，通常位于骨隆突部位，或与医疗器械等相关，其可以表现为完整的皮肤或开放性溃疡，可能伴有疼痛[1]。PI是一个严重的全球卫生问题，它会增加病死率，延长住院时间，降低患者的生活质量，增加护士的工作量和增加医疗费用[2]。近年来的研究表明，住院患者PI的患病率为1.58%～16.6%，大部分为老年患者[3]。我国为一个人口大国，随着人口老龄化的不断进展，PI的患病率将会大幅增加。因此，加强PI的预防显得尤为重要，有研究[4]表明预防PI的关键在于对患者进行及时准确的评估。目前，临床上较为常用的评估工具为Braden、Norton及Waterlow评估量表[5]，然而这些评估量表容易受到评估者的临床经验及主观意识的影响，因此需要寻找一些客观的方法来进行临床的评估。本文对PI风险预测客观指标与客观评估工具的应用进行综述，以期为护理人员寻找新的PI评估方法提供思路。

1 常用的风险评估量表及应用效果

目前，在临床上多采用PI风险评估量表对高危人群进行预测和筛查，应用比较普遍的有Braden、Norton及Waterlow评估量表[5]，Braden量表在国内外应用最为广泛，量表的评估内容包括感觉、移动、活动能力、皮肤潮湿、营养状况以及摩擦和剪切力，Pancorbo回顾了35项已发表的研究，发现Braden量表提供了最佳的验证和最佳的敏感性（sensitivity，SN）和特异性（specificity，SP）平衡（分别为57.1%/67.5%），但在临床实践中发现Braden量表并不具有良好的评分者间信度，不同护士对同一患者的Braden评分往往不同，从而导致不同的危险分层[6]。Norton量表包括5项评估内容，即一般身体状况、精神心理状况、活动、运动、大小便失禁，它在老年人群中的SN为76%、sROC曲线下面积（area under the curve，AUC）为0.84、SP为55%，SN和AUC均较其他量表高，表明此量表更适用于老年人群[7]，但该量表却缺乏对PI发生最主要危险因素的评估。Waterlow量表包含体型、控便能力、皮肤类型、年龄、性别、移动度、饮食食欲、组织营养、神经缺陷、手术、特殊用药等11个测评指标，虽然其具有较高的预测能力（SN为86%），但其误诊率高（SP为33%）[8]。在刘娟[9]的研究中发现以上各评估量表对压力性损伤的阳性预测值在17.9%～22.3%，表明这些量表在一定程度上会对患者存在过度预测的现象，从而导致医疗资源的浪费。在PI评估量表的内容中，有些评估内容含糊,主观性强，缺乏客观评估标准,如身体状况好、一般、差,体型消瘦、适中、肥胖等，所有量表共同不足之处,都缺乏不依赖主观判断的客观指标，因此我们需要寻找可以量化的客观指标对PI风险进行预测。

2 风险预测客观指标在压力性损伤评估中的应用

PI的发生机制复杂，但其发展过程中必然会导致皮肤组织的病理生理变化，随着发生机制的深入研究，一些病理生理变化将会成为可以量化的客观指标对PI的发生进行风险预测[10-11]。目前主要通过皮肤温度、表皮下水分、组织血流灌注及血氧来进行局部的风险预测。

2.1 皮肤温度

皮肤温度也就是体表温度，是指人体皮肤最外面一层表皮的温度[11]。早期PI的炎症会导致皮肤温度的升高，缺血导致皮肤温度的降低[12]。局部皮肤温度升高会导致组织代谢需求的增加，温度每升高1℃，代谢需求就会增加约10%[13]。Sae-Sia等测量了住院的神经性损伤患者的PI发生率和骶部皮肤温度，发现无论卧位如何，患有PI的受试者的平均骶部皮肤温度为37.2 ℃，而那些没有发展PI的受试者的平均骶部皮肤温度为36.0 ℃[14]。Newman等[15]在通过热像仪测量到的骶骨温度升高的受试者中，有45%的人在入住老年病房的10 d内出现了PI，由此可见局部皮肤温度升高对PI具有预警作用。但也有研究表明局部温度降低也会导致PI的发生，Farid等[16]在研究的85例患者中，早期PI部位的皮肤温度与临近皮肤之间的差异为-3.2 ℃～+3.0 ℃，55例基线温度低于邻近皮肤(“冷组”平均-1.2 ℃)的早期PI中，29例进展为坏死，而30例基线温度高于邻近皮肤（“暖组”+ 1.2 ℃)的早期PI中有一例进展为坏死（P＜0.001）,在调整了患者的年龄、皮肤颜色和早期PI部位后，冷组比暖组进展为坏死的可能性高31.8倍。江小琼等[17]采用ROC曲线评估皮肤相对温差对PI的预测效果，结果显示其最佳截断值为-0.1 ℃，该指标ROC曲线下面积为0.901，说明该指标对PI具有较好的预测效果，95%CI（0.86，0.94），SN为85.37%，SP为89.89%，表明其对患者是否发生PI具有较为理想的鉴别能力。

皮肤温度的升高或降低对PI均具有预测作用，但是对于皮肤温度的变化不能只关注绝对温度，也应该关注其相对温度。当受压皮肤温度与邻近皮肤温度的温差小于-0.1℃时，说明存在潜在的PI发生风险，但未看到有关于受压皮肤温度升高的最佳截断值的相关报道。

2.2 表皮下水分

表皮下水分（SEM）[18-19]是早期研究水肿与PI发展之间关系的一个术语，用来描述角质层以下皮肤组织中存在的水分。随着组织损伤的进展，由于趋化因子引起的炎症反应，增加了血管的通透性，导致形成PI处组织的液体含量增加，从而导致水肿的形成，表皮下水分增加是PI发展首要征象。Marylou Guihan等[19]研究32例脊髓损伤患者的PI与SEM之间的关系，结果表明正常皮肤的表皮下水分值(40.5 DPU，SD=10.3)与红斑/Ⅰ期PI的表皮下水分值(43.8 DPU，SD=9.5)差异有统计学意义，SEM值越高则发生PI的风险值越高，且骶骨与足跟处是发生PI最常见的部位。对表皮下水分进行测量，可以及早发现不可见组织损伤来降低PI的发生率，从而改善患者的预后。虽然目前没有统一的标准表明SEM值高于多少可以预测PI的发生风险，但SEM扫描仪将获取的SEM值集合相互比较，并将增量值计算为集合中最高值和最低值之间的差值，有研究表明健康的患者会有一组相当均匀的从解剖部位获取的SEM值（因为所有测量点都会反映正常组织），导致该区域的增量值较低，而较大的增量值表示检查区域中至少一个点的组织损伤风险增加[19]，当增量值≤0.50表示特定部位扫描电镜方差较低，可等同于健康组织，而增量值＞0.5时表示特定部位扫描电镜方差增大，表明正在形成压力损害[20]。

2.3 组织血流灌注

缺血性损伤学说[21]认为，PI的本质是局部受压导致组织毛细血管血流障碍，从而使局部组织缺血缺氧导致压力性损伤的形成。血流灌注与PI的形成是相关的，周妹等[22]对120名ICU患者进行血流灌注指标[ 心率（HR）、平均动脉压（MAP）、舒张压（DBP）、收缩压（SBP）]监测，将其分为压力性损伤组（60例）和无压力性损伤组（60例），结果显示压力性损伤组HR水平与无压力性损伤组比较差异无统计学意义，MAP、DBP、SBP 水平均低于无压力性损伤组。此研究结果与涂倩等[23]的报道是一致的，并且当MAP数值较高时，发生PI的风险就会降低。因此，在临床中患者血流灌注指标的异常可以预测PI的发生，但相关研究的样本量均较少，缺乏该客观指标对PI预测灵敏度的相关探索。

2.4 组织血氧

PI最早发生于受压部位的肌肉组织,之后由深而浅发展到皮肤表面,肌肉组织损伤的发生必然会导致血氧代谢状况的变化,从而引起氧合血红蛋白、还原血红蛋白的含量及组织血氧饱和度的改变[24]。当对局部组织施加压力时，局部组织血氧饱和度会下降，当压力被撤除后，局部组织血氧饱和度将会恢复到较高水平，但在老年人中恢复较为缓慢[24-25]。姜丽萍等[26]研究结果显示随着患者住院时间的延长，压力性损伤易患部局部组织血氧呈下降趋势，在第7天时最为明显，患者入住ICU的第1、3、5、7天时，局部组织血氧的最佳临界值分别为65、62、60、59，且局部组织血氧的AUC明显大于Braden量表评分，由此可见监测局部血氧评估PI的准确性大于Braden评分量表。局部血氧的评估可作为预测PI的有效方法。

2.5 经皮氧分压和二氧化碳分压

有研究[27]发现经皮氧分压（transcutaneous arterial oxygen pressure，TcPO2）及二氧分压分压（transcutaneous arterial carbon dioxide pressure，TcPCO2）可作为判断患者组织灌注的参考指标。王爱鹏等[28]选取227例ICU患者，将其分为发生PI组和未发生PI组，研究发现两组的TcPO2有统计学意义，且皮肤受压时间越长，TcPO2的值越低,在住院的第7天最为明显，而两组TcPCO2无统计学意义，此研究结果与于彬彬[29]的一致，入住ICU第7天TcPO2诊断患者压疮发生的SP为61.80%，SN分别为98.50%，ROC曲线下面积为0.843，也就是说TcPO2是预测ICU患者发生PI的有效指标，且当TcPO2下降至60%提示着PI的发生。另有学者[30]对急诊留观患者PI预警的有关因素进行分析，发现经皮氧分压变异率（TcPO2CV）可以作为一个独立的危险因素对高危患者进行PI的预警，当TcPO2CV≥20%，表示它的预测能力强，提示着护理人员加强对患者的压疮防护。

3 压力性损伤客观评估工具的应用

随着研究人员对影响PI发展和进展到皮肤破裂的自然历史和多种因素有更多的了解，越来越多的新技术被设计出来实现对于PI的评估，目前主要有6种客观评估工具可用于压力性损伤的评估。

3.1 红外热成像技术

红外热成像的基础是捕捉物体表面的热辐射，该热辐射随后被渲染以产生数字图像，图像暖色和冷色分别代表温度较高和较低[31]。热成像早在20世纪70年代就被用于评估组织深度脓肿，在常规护理期间，医疗专业人员可以在几分钟内完成热成像评估[32]。Judy等[33]使用红外热成像技术和Braden量表对PI风险患者进行评估，研究证实与Braden量表相比较，该技术不仅可以更加准确地识别出高危患者，而且还可以精确地识别出损伤的部位。有学者[32]对30例患者的压力性损伤愈合部位热成像特征进行观察，结果发现愈合区域的温度比周围皮肤的温度升高与复发性压力性损伤相关。也就是说临床人员利用红外热成像可以较为准确的得到相对温差数据从而来识别出早期PI的发生。它的优点是简便、快捷，但是温度读数可能会受到皮肤质地、厚度和粗糙度等的影响因此，未来的研究应该考虑这些变量。

3.2 SEM扫描仪

SEM扫描仪可以用于评估几毫米深度的人体皮肤和皮下组织的液体含量，是一种新颖的、临床有效的技术手段。它的原理是测量两个电极之间的稳态局部组织电容，电极之间产生的电场从电极平面向外投射，当电极放在患者皮肤上时，电场投射到表皮和真皮。测量到的生物电容的变化与电场中组织中流体内容物的等效介电常数（DC，也就是“k”）的变化有关。然后，通过线性测量单位转换，将生物电容测量转换为预定义的SEM标度[19]。Smith[20]使用SEM扫描仪对同一病区的35例患者进行为期两个月的皮肤评估，研究结果显示SEM可以作为一种客观的工具去辅助医务人员为临床患者进行皮肤的评估。有研究让三位操作者用不同的SEM扫描仪对31名志愿者在胸骨、骶骨和脚后跟没有压力性损伤或皮肤破损进行了评估，在整个研究过程中，收集到了3000多个扫描电镜读数，操作者之间的一致性较好，平均差异0.01～0.11，在评估的所有解剖部位，操作员间和装置间的可靠性均超过0.8，研究结果表明，SEM扫描仪在不同的操作人员和不同的设备上具有较高的可靠性和良好的一致性[34]。虽然SEM扫描仪的使用简便快捷，而且可以确定发生PI风险的部位，从而给予更具有针对性的干预措施，但是它却比视觉皮肤评估花费的时间更长，与此同时SEM测量值会受到测量的时间、身体成分、利尿剂的使用以及增加水肿的合并症（例如充血性心力衰竭、下肢水肿或既往的深静脉血栓）等因素的影响。

3.3 高频超声

高频超声指中心频率在10 MHz以上的超声，它可以提供15～25 mm的观察深度，通过扫描皮肤横截面而产生的图像是由从组织反射并返回到换能器的声波产生的。当声音通过不同的组织层时，反射回的回声会根据组织是吸收还是反射声音而有所不同。骨骼高回声组织将形成明亮的图像。相反，低回声组织，如液体，会产生黑色图像[35]。高频超声以其较高的分辨率，在许多专注于皮肤评估和皮肤病的专业中是一种有用的工具，它可以在临床体征出现之前显示组织损伤及水肿[36]。有学者[37]对50例皮肤完整的血管外科患者，在住院期间至少每隔1 d对足跟和（或）骶尾部皮肤进行1次临床常规评估和高频超声扫描评估，通过对超声图像进行分析，发现那些显示有皮肤损害图像的参与者并没有被临床常规评估出来。该报道与Helvig等[35]的研究结果一致，也就是说高频超声可以诊断出那些肉眼不可见的皮肤损伤。Burk等[38]让3名不同的研究人员使用高频超声系统，在50名志愿者的3个随机位置进行了骶骨扫描，研究结果发现图像的质量将会受到患者体位、探头的握持方式所影响。也就是说患者图像采集必须由经过培训并且被认证的医护人员操作。

3.4 激光多普勒血流仪

使用激光多普勒血流仪（laser doppler flow metry，LDF），可以估计小体积组织中的微循环。LDF的原理是，入射到组织上的单色光是散射的，如果被运动的散射体反射，多普勒展宽。这种频移被检测到，并以任意单位表示，作为对灌注的估计。激光多普勒技术已被广泛用于评估不同组织和器官的组织血流，包括与PI相关的研究[39]。Liao等[40]探讨长时间体表压力下大鼠皮肤血流振荡(BFO)复杂性的影响，本研究论证了应用LDF分析BFO复杂性从而监测负重皮肤缺血状态和压疮风险是可行的。李增勇等[41]利用LDF对脊髓损伤患者PI易患部位的局部组织进行血流监测，发现在静息状态下与健康成人相比较，脊髓损伤患者血流脉动中内皮相关的代谢性活动低，通过对血流信号的监测，LDF可作为PI评估的有效工具。但激光多普勒血流仪的局限在于设备较为复杂，成本高，且监测的组织深度较浅，目前在我国临床上应用较少。

3.5 近红外光谱法

近红外光谱法因其无创、便捷的特点被广泛应用于监测人体组织血氧信息。它对组织血氧含量的监测是根据近红外波段（波长700～900 nm）对人体不同组织成分吸收特性的不同，通过监测出的氧合血红蛋白浓度及还原血红蛋白浓度来评估出人体组织的氧合状况[24]。有学者[26]选取117例住院ICU患者，分别用近红外光谱仪监测骶尾组织氧饱和度，Braden风险评估量表对患者进行评估，结果显示两者差异有统计学意义，且近红外光谱仪对PI的判断优于Braden评估量表，但该结果有待多中心的验证。李增勇等[41]利用近红外光谱仪监测不同人群PI易患部位在压力作用下组织血氧参数的变化，其中老年人和脊髓损伤患者组织血氧参数随着压力的施压变化较大，且较健康人群恢复慢，血氧参数是预测PI发生的良好指标，此结果与王岩等[24]的研究结果一致。近红外光谱仪可以作为PI评估的有效工具。

3.6 经皮血氧监测仪

TcPO2监测仪是通过氧电极加热患者局部皮肤，使该处血管扩张致毛细血管动脉化，电极感应到弥散出的氧气产生微电流，最后经过微机处理后产生数字结果[28]。施月菊等[42]将TcPO2监测仪应用于新生儿头枕部位PI的评估，研究结果发现TcPO2监测仪能够较为准确的诊断出PI的发生（SN为90.91%，SP为60.53%），并且当新生儿TcPO2的值达到87.03 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）提示着压力性损伤的发生。由于重症监护室患者更容易出现组织微循环障碍，因此目前临床中TcPO2监测仪应用较为广泛的科室为ICU[28-29]。该技术无创、安全、简便、快捷，可以直接检测出局部皮肤的TcPO2,从而反映出组织氧代谢情况，但由于监测所用的电极片为一次性耗材，将会导致监测所用的费用增高。

4 展望

风险预测的客观指标可以弥补风险评估量表的不足，可以加强评估量表对PI的预警作用，在我国已有学者将这些客观指标应用到PI的风险预测之中，但未见到有关表皮下水分的相关报道，有关组织血流灌注预测PI的相关研究样本量较少，缺乏该指标灵敏度和特异度的相关分析。未来的研究可以将皮肤温度、表皮下水分、组织血流灌注、组织血氧、TcPO2这些预测指标与风险评估量表进行联合，构建新的风险预测模型，并且在不同人群中进行多中心试验，以监测它对压力性损伤的早期预测价值。结合风险预测客观指标，护理人员应该进行多学科合作，从而开发出更多的压力性损伤客观评估工具。目前主要有6种客观评估工具，但其各有优缺点，临床人员应该比较不同工具的应用价值、操作难度及灵敏度等方面，从而选择最适合的客观评估工具。