PBL案例结合MDT模式在肿瘤学临床教学中的应用*

韩 娜, 张 芳, 张中冕, 王 健， 王豪勋， 王海莉， 马 军， 赵文超

(1.郑州大学第二附属医院肿瘤科，郑州 450014； 2.郑州大学基础医学院生理学与神经生物学系，郑州 450001)

近年来, 我国恶性肿瘤发病率及病死率不断升高, 严重影响我国居民健康[1]。面对知识风暴, 探索新的教学模式, 让临床专业学生牢固掌握基础理论知识, 调动学习积极性, 培养临床思维能力, 是教育工作者的职责。传统的讲授教学法(lecture based learning, LBL)主要以教师讲授为主, 学生被动地接受, 教学效果欠佳[2]。以问题为导向的教学方法(problem-based learning,PBL)案例教学模式较LBL不同, 是一种由带教老师提供典型案例, 学生总结问题, 并通过自主学习解决问题的教学方法, 能充分发挥学生的主观能动性, 提高学习兴趣。多学科综合治疗(multidiciplinary treatment, MDT)逐渐成为诊断和治疗恶性肿瘤的主流模式[3]。所以，将PBL与肿瘤 MDT诊疗模式相结合，能够加强临床实践与理论教学的统一，这与现代医学教育理念具有一致性。为此, 本科室尝试使用PBL案例结合MDT模式用于肿瘤学的临床教学,并分析了其教学效果。

1 对象与方法

1.2 方法

1.2.1 教学方法 观察组采用 PBL案例结合MDT教学模式，科学出版社出版的《临床肿瘤学(第四版)》作为主教材进行教学, 并结合相关学科教材，拥有丰富的恶性肿瘤诊断和治疗经验的医师担任临床带教教师，所有教师均拥有主治及以上职称。带教教师向学生提供恶性肿瘤典型病例, 并提出该疾病的相关诊断和治疗问题, 学生通过自主查阅资料(如文献及教材等)获取相关的肿瘤学知识, 随后学生分成5个小组(每组5人)进行 MDT讨论。具体步骤如下：①选择病例：根据教学目的和教学目标, 选择本科室典型病例。②各小组分析该案例，针对该病例提出有关病因、流行病学、临床表现、诊断、治疗以及鉴别诊断等的相关问题，并将所提出的问题进行总结和分类。③各组学生课后通过查阅相关文献、诊疗指南、专家讲解等资料来解决课堂上的问题。④MDT 讨论：邀请相关专业如放疗、手术、介入科、病理的专家参加，每个小组选出一位代表发言, 确定病例的诊断，并提出治疗方案。每组学生均需要对本组和他组的方案发表意见并进行对比，每位教师汇总各自的专业问题并提出相关意见，期间以问题为基础，结合临床实践讲解与病例相关的肿瘤学知识。⑤MDT总结：讨论结束后，由各小组分别总结疾病的发生、发展、诊断和最佳的治疗方案以及注意事项，最后由带教老师总结知识点，并点评各小组的总结。

对照组采用LBL，也就是由临床带教老师按照教学目的和教学目标，采用 PPT 进行授课，按照教学大纲讲解病例的临床表现、病理、临床分期及治疗原则。所采用的教学案例和讲授的知识点同观察组完全一致。

1.2.2 教学效果评价 ①理论知识及病例分析：各组学生完成教学任务一周后，根据考试大纲和命题要求，采用试卷进行教学效果的评价。理论知识和病例分析各50 分，分别计算成绩，进行肿瘤诊断和治疗知识的评估。②教学满意度调查：采用问卷调查的方式进行教学满意度调查，选项分为满意和一般。问卷内容包括自学能力、学习兴趣、逻辑思维能力、归纳分析能力、掌握基础知识、临床工作适应能力、掌握交叉学科知识等方面, 问卷当场发放和回收, 计算满意率并进行统计分析。满意率=满意人数/总人数×100%。

2 结果

2.1 2组理论知识成绩和病例分析成绩比较 观察组理论知识成绩和病例分析成绩分别为(48.04±1.74)分及(32.64±5.04)分，对照组分别为(45.48±3.77)分及(29.40±4.10)分，观察组理论知识成绩和病例分析成绩高于对照组，差异有统计学意义(t=3.077，P=0.004；t=2.493，P=0.016)。

3 讨论

3.1 LBL教学的弊端 近年来, 随着医学科技的进步, 临床肿瘤学发展日新月异, 新的诊断及治疗手段层出不穷, 其内容不仅包括内科、外科、放疗科, 还涉及免疫、影像、分子病理、介入、微创治疗等学科[4]。因此，在临床教学中迫切需要新的教学模式。LBL教学模式是以课堂讲授为主体，传授知识作为教学目标的一种教学模式，这种授课方法存在以下弊端。

3.1.1 LBL教学不利于学生自主学习、主动学习和终身学习能力的培养 LBL是以教师为主体，帮助学生获取相关知识。在这一过程中，学生只是被动地接受教师传授的知识，不利于学生自主学习、主动学习和终身学习能力的培养。21世纪以来，随着科学技术的进步，肿瘤学的相关知识和医疗技术迅速发展，肿瘤医学工作者需要不断地对于相关知识进行更新和完善，这要求医学生具有较强的自主学习、主动学习和终身学习的能力，但是LBL的教学方法无助于上述能力的培养。

3.1.2 理论教学与临床应用的脱节 医学教育的目的是培养合格的临床医生，医学教育应当与临床应用相结合，这样才有助于临床应用型人才的培养。LBL是单纯的课堂讲授肿瘤疾病的诊断、检查以及治疗等，学生也只是单纯地死记硬背，不能够将相关知识灵活有效地应用于临床。

3.1.3 不利于学生整体临床思维的培养 肿瘤学是一门专业性强、涉及面广的综合学科，综合了病理学、影像学、外科学、内科学、放射治疗学、介入及肿瘤学等多学科的知识，其治疗也是由多学科共同参与的综合治疗。但在课堂中，授课老师多为某一专科医师，其教学避免不了专科视野的局限性，造成了医学生的临床思维局限、分析和处理问题片面等。总之，尽管LBL授课式的教学方法是目前肿瘤学教学的主要方式，但是已经不能够适应目前医学快速发展的需要。

3.2 PBL联合MDT教学法的优点 PBL教学模式的特点是让学生自己提出问题，并通过多种途径解决问题，从而掌握相关知识。PBL教学模式是以问题为中心、学生自学与导师指导相结合的一种教学方法。案例教学是以真实案例为中心对现实问题和某一特定事实进行交互式探索的过程，有助于培养学生学习的主动性和积极性, 并提高解决问题的能力[5]。作者2012进行PBL教学研究, 结果发现, 在肿瘤学教学中, PBL教学模式明显优于传统的LBL教学, 既可培养学生的学习兴趣，又能提高学生的临床思维能力[6]。MDT 治疗模式是强调以患者为中心，根据患者的诊断、影像及辅助检查结果, 做出精准的分期，再结合患者的一般身体情况，各学科专家组制定最终的治疗方案，使患者的疗效达到最佳[7-8]。其打破了既往恶性肿瘤诊治中各个科室单打独斗的局面，避免了单个科室思维的局限性，提高了诊治效率，为患者取得最佳的生存保驾护航，明显提高患者的就医满意度。将PBL和MDT两种教学方式结合，能够很好地解决PBL教学的上述弊端。

3.2.1 有助于学生自主学习、主动学习和终身学习能力的培养 在该教学法中，让学生们针对真实案例提出问题并分析问题，随后通过查阅资料和分析讨论最终解决问题。在这一过程中，教师仅仅是起到推进和引导的作用，而学生遇到问题，则必须主动查阅相关资料进行学习，从而培养了学生自主学习、主动学习和终身学习的能力。

3.2.2 有利于医学理论知识和临床实践的结合 在该教学法中，由学生扮演主诊医师的角色，全程管理某一肿瘤疾病患者，全面了解患者的各种情况并确定治疗方案，并针对意外情况采取相应的处理措施。这样不仅能够让学生将课本上的理论知识与临床实践相结合，还能够根据实际情况灵活运用所学知识。

3.2.3 有利于学生整体临床思维的培养 在该教学法中，邀请不同学科的专家对案例进行多学科讨论，针对各位同学提出的问题和解决方案，各专家均进行点评并提出恰当的建议。通过这一环节，能够将肿瘤学、外科、内科、介入科、放疗科、影像科、病理科及护理多学科的理论和实践有针对性地串联起来，以此培养学生的整体临床思维。

3.3 PBL联合MDT教学法是一种值得推广的新的教学模式 当今, 随着MDT诊疗模式在临床中的广泛应用， MDT教学模式也应运而生，其已经成为恶性肿瘤教学的主要模式。前期研究结果表明, 与传统教学模式相比, MDT模式在肺癌临床教学中具有更大的优势[9-10]。本研究结果显示,观察组理论知识成绩和病例分析成绩高于对照组, 表明PBL联合MDT教学模式，利用案例及多学科专家的参与，不仅活跃了现场学习的气氛，提高学生对理论知识的掌握，并在提出问题、分析问题、解决问题的过程中，建立自己的知识架构，提高自学和思考问题的能力。此外，在与各个科室专家的互动中，能培养学生的临床实践和临床思维能力，加深对各个知识点的掌握。该教学模式能培养学生的发散思维及全局意识，弥补了既往教学中的局限性。观察组自学能力、学习兴趣、逻辑思维能力等方面满意率优于对照组(P<0.05)，结果表明，与传统的LBL相比，PBL联合MDT教学法更能得到学生的认可。通过这种教学，可以促使学生综合、全面的理解肿瘤学的相关知识，个体化、规范化的诊治患者，反过来必然会促进肿瘤学教学的发展。但是, PBL 联合MDT 教学法在实际教学过程中也存在某些问题，比如带教教师的教学经验不足，学生提出问题和查询资料时抓不住重点等。因此，在今后的教学中，需重点提升师资经验和提高学生学习能力来完善PBL 联合MDT 教学。