宫颈机能不全的诊治进展

唐佳华

(钦州市第二人民医院妇产科，广西 钦州 535099)

宫颈机能不全(cervical incompetence，CIC)又称宫颈功能不全、子宫颈内口松弛或闭锁不全症。宫颈机能不全发病率约占所有孕妇的0.1%～2.0%[1]，近年来发病率呈逐年上升趋势。宫颈机能不全最大的风险就是导致流产或早产，使正常的胎儿提前离开母体而不能存活，对孕妇及其家庭造成极大的伤害。据统计，宫颈机能不全患者早产率比非宫颈机能不全者高3.3倍，占早产的8%～9%[2]。因此，宫颈机能不全的及早诊断及治疗，对减少流产及早产的发生，改善妇女身心状态，提高围产儿的生存率有重要意义。笔者现将宫颈机能不全的病因、诊断、治疗进展等进行综述。

1 宫颈机能不全发病原因

子宫是女性重要的内生殖器官，是胚胎孕育和胎儿生长的地方。宫颈是子宫的开口，它在完成生殖和生育过程中起重要作用。宫颈一旦受到各种因素的影响，导致宫颈功能或结构受损，无法继续维持妊娠，导致流产或早产。针对宫颈功能不全的病因归纳为以下几方面。

1.1 先天性因素

①宫颈解剖异常。 子宫畸形(如单角子宫、双角子宫、纵隔子宫等)，宫颈结构异常(如宫颈过短或形态异常，宫颈长度<2.5 cm等)。②宫颈组织异常。子宫颈部结缔组织内的胶原纤维少，导致宫颈的拉伸功能减退、弹性差，无法维持妊娠中后期的宫腔压力。

1.2 后天性因素

①宫颈损伤。人工流产、诊刮、引产清宫等造成的宫颈损伤及急产、巨大儿分娩过程中导致的宫颈裂伤。阴道试产失败后转剖宫产的子宫切口的选择亦可导致宫颈机能不全。另外，宫颈锥切手术、宫颈广泛切除术等手术改变了宫颈的解剖结构，导致宫颈的括约肌能力受到损害。②药物因素。胎儿时期，乙烯雌酚可通过胎盘到达胎儿体内，影响宫颈胶原纤维的构成。因此，服用乙烯雌酚的孕妇所生女婴，宫颈发育异常的风险增高[3]。③后天其他高危因素。包括：血栓、年龄、种族、遗传、多囊卵巢综合征、肥胖等。

2 宫颈机能不全的诊断

目前，临床上暂无统一的关于宫颈机能不全的诊断标准。临床上多采用的诊断标准如下：①有明确的多次中期妊娠自然流产史；②流产时常无先兆症状，无子宫收缩痛而颈管消失，宫口扩张，羊膜囊突出；③非孕期8号Hegar 宫颈扩张器无阻力地通过宫颈管；④非孕期超声测量宫颈管宽径>6 mm，或长度<2.5 cm；⑤非孕期子宫输卵管造影(HSG)证实子宫峡部漏斗区呈管状扩大。宫颈机能不全的诊断要求具备上述标准第1条，并符合其他4条中的任何1条即可确诊[3]。但此诊断方法亦有一定的局限性，对于初次妊娠发生宫颈机能不全不易早期识别。

3 宫颈机能不全的治疗

宫颈机能不全的治疗，包括保守治疗及手术治疗。保守治疗主要适用于有手术禁忌证的患者。手术治疗主要指子宫颈环扎术，是目前认为最有效的治疗方式。

3.1 保守治疗

3.1.1 卧床休息 为避免宫颈承受过多压力，建议限制活动，尽量卧床休息。由于长期卧床可增加下肢静脉血栓形成、便秘等风险；同时，还会给孕妇本身的心灵带来一定的创伤，严重的会出现产前抑郁症[4]。因此，需加强宣教及做好相应的预防措施。

3.1.2 孕激素 对明确诊断宫颈缩短的单胎患者，采用孕激素可预防其发生早产。对宫颈缩短的双胎患者和宫颈环扎术后的患者，采用孕激素辅助治疗尚缺乏充足依据[5]。对于有盆腔压迫感的患者建议使用孕激素。另外，建议围手术期用药，可减少术后流产率。

3.1.3 子宫颈托 子宫颈托最先是应用于妇女子宫脱垂的一种医疗器具，主要通过承托宫颈内口，减轻宫颈的重力负担。子宫颈托因其无创性和对单胎妊娠患者的肯定疗效，被认为是双胎妊娠患者延长孕周的有效治疗手段[6]，但因缺乏大量的随机对照试验，其疗效尚有争议。

3.2 手术治疗

宫颈环扎术是目前临床治疗 CIC 的唯一有效方法[7]。2014年《早产的临床诊断与治疗指南》中提出宫颈环扎术可减少早产的发生率[8]。宫颈环扎术主要是通过缝线加强宫颈的张力，恢复宫颈内口的收缩功能，延缓宫口的扩张，增加宫颈对不断增加的胎儿及其附属物重力作用的承受力，以达到延长孕周的目的。

加拿大《妇产科医师协会指南》和《妇产科学》推荐实施预防性宫颈环扎术的孕周为12～14 周(早孕期)[9-10]。但也有学者认为即使错过了指南推荐的环扎时间，孕中期实施预防性环扎术依然能获得较好的疗效[11]。

3.2.1 手术路径 按手术路径分为：(1)经腹手术。 传统经腹宫颈环扎术对患者创伤较大，容易出现感染、损伤、粘连、流产等并发症，术后恢复较慢，且患者足月后仍需进行剖宫产终止妊娠。如在妊娠期间保胎治疗失败或者胎儿发育不正常需要引产时，需再次开腹手术，使得患者难以接受。但有研究指出，经阴道宫颈环扎术失败的患者，可进行经腹环扎术，能够改善妊娠结局[12]。近年来，随着我国微创技术不断发展，腹腔镜技术不断完善，腹腔镜下宫颈环扎术病例日益增多。该术式术野清晰，创伤小，术后恢复快，而且通过利用子宫顶举器及子宫杯能够直接显示子宫峡部，避免打开膀胱腹膜，及时进行穿刺缝合，减少创伤，缩短手术时间。但经腹腔镜手术亦存在缺点，如终止妊娠或拆除环扎带时需采用剖宫产或经腹环扎带拆除术。另外，近年来有手术机器人辅助下宫颈环扎术的报道，但其治疗费用较高[13]，不适于基层医院开展。临床上认为既往有无痛性妊娠中期流产病史、孕前明确诊断宫颈机能不全的患者可在孕前选择腹腔镜环扎术。孕早期因阴道炎等不适合行阴式手术者可选择腹腔镜宫颈环扎术。对于宫颈锥形切除或子宫颈过短的患者，经腹腔镜子宫峡部环扎术应作为首选术式。(2)经阴道手术。 阴式手术是一种比较经典、有效的手术方式，常用的方法包括Mcdonald法、Shirodkar手术及其他手术方式。①Mcdonald法：该方法简单易行，不需要切开任何组织，对宫颈损伤较小，容易拆线。紧急宫颈环扎术建议选择Mcdonald法，手术时间短。②Shirodkar手术：预防性宫颈环扎术建议选用Shirodkar手术，成功率高。Shirodkar环扎术需分离膀胱，缝扎的部位更加接近宫颈内口，但如技术操作不当，Shirodkar环扎术后可并发膀胱宫颈瘘、宫颈阴道瘘[14]。③其他手术方式：单褥式“U”字缝合、宫颈双褥式缝合、左右褥式交叉缝合、McDonald宫颈环形缝合等。

对于年轻、非常容易自然妊娠的宫颈机能不全患者，应首选经阴道宫颈环扎术。孕早期预防性宫颈环扎的患者或者孕中期紧急宫颈环扎的患者建议选择阴式手术。

3.2.2 手术时机 根据不同手术时机，可将宫颈环扎术分为：①预防性宫颈环扎术。此类患者往往有无痛性宫口扩张，妊娠中期流产或早产病史，在孕前或孕早期(12周前)手术治疗，可选择腹腔镜手术或者阴式手术。②治疗性宫颈环扎术。妊娠中期超声发现宫颈管<2.5 cm，宫颈内口呈“漏斗状”改变时行手术，一般建议选择阴式手术。③紧急宫颈环扎术。患者宫颈管缩短，宫口扩张，宫颈外口可见或未见孕囊，伴有或无宫缩，建议选择阴式手术。

手术时机的选择很重要，及早判断并及早手术治疗可以有效提高手术成功率。有文献报道[15]紧急宫颈环扎术成功率 50%～59%，预防性宫颈环扎术成功率 81%～86%，提示预防性宫颈环扎术跟紧急性手术相比， 其具备的临床效果更为突出。故有观点认为，无论怀疑或者明确诊断宫颈机能不全，且经历一次中晚孕期流产者，应在下次孕前或孕早期采用宫颈环扎术改善妊娠结局[16]。对于有妊娠中期流产病史的患者，应当适当放宽手术指征，尽量选择预防性宫颈环扎术。

同时不能忽视紧急宫颈环扎术的效果，裴玲俐等[17]证明紧急宫颈环扎术在宫颈机能不全患者的治疗中效果显著， 能够提高孕妇足月生产率，降低流产率，有效延长孕妇孕周，同时提高患者对临床治疗的满意程度。

3.2.3 术前处理 术前应完善相关实验室检查：血常规，C反应蛋白，感染性疾病项目，白带检查，B超检查(可排除胎儿畸形，了解宫颈及孕囊情况)，阴道准备(如有阴道炎，需及时处理)，孕周合适需行产前筛查排除胎儿染色体异常。术前必要时给予宫缩抑制剂。宫颈机能不全患者术前存在较多的心理问题。研究表明，人在紧张焦虑时，人体儿茶酚胺物质明显分泌增多，交感神经活动增强，影响子宫血流量而容易导致胎儿宫内窘迫，严重影响宫颈环扎术的治疗及预后[18]。因此，在临床工作中，术前充分的沟通，了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导，对于术后的恢复有着重要的意义。

3.2.4 术中处理 ①正确选择麻醉方式。②紧急宫颈环扎术，如果水囊突出，取头低脚高位，可采用导尿管或者纱布等回纳水囊后缝合。③术中注意避免穿透宫颈黏膜层，缝线结松紧度合适。有学者认为缝扎线收紧程度以宫颈可通过 6 号扩条为宜，但临床操作中以不能通过小指指尖为宜，避免扩条操作不当引起胎膜早破，导致手术失败。

3.2.5 术后的监测和治疗 ①术后卧床休息，注意观察宫缩、阴道流血、阴道流液、阴道分泌物情况；②必要时使用宫缩抑制剂、抗菌药物、孕激素等治疗;③术后如无异常不建议常规复查超声了解宫颈情况。

3.2.6 手术禁忌证 ①开腹手术禁忌证：多次盆腔手术史、盆腔粘连、凝血功能异常等。②孕前腹腔镜宫颈环扎术的禁忌证：有宫腔粘连有可能需再次行宫腔镜手术的；有胎儿畸形引产史的。③孕期经腹腔镜宫颈环扎术的禁忌证：盆腔粘连无法暴露子宫下段、子宫下段肌瘤影响缝合的。④经阴道宫颈环扎术的禁忌证：胎膜早破；前置胎盘；活动性阴道流血；宫颈大部分切除及宫颈有明显创伤史的；生殖道感染。

3.2.7 宫颈环扎术的并发症 术后并发症发生率低，主要并发症有胎膜早破、宫颈裂伤、上行感染导致绒毛膜羊膜炎、流产或早产、环扎线切割、缝线移位、子宫血管的损伤致宫颈坏死、环扎失败等。

3.2.8 拆除缝线的时机 ①一旦发现感染，立即拆除缝线；②术后妊娠期任何阶段出现宫缩，孕妇应及时来院就诊，经治疗宫缩不能被抑制者，应拆除缝线，以防流产或早产不可避免时，引起宫颈、子宫下段、阴道等软产道撕裂；③孕期顺利，无异常状况，待孕37周后拆除缝线；④如剖宫产指征明确，可于剖宫产的同时行环扎线拆除。

4 讨论

①对于妊娠34周前发生胎膜早破者是否及时拆线：建议在积极应用宫缩抑制剂和预防感染的情形下，监测宫缩和感染迹象，尽量延长孕周，推迟拆线时间。②单纯己烯雌酚暴露而没有流产史，不建议常规性宫颈环扎术。③宫颈环扎术的次数：对于一次妊娠最多可以实行多少次环扎术？有观点认为最多宫颈环扎术8次，视病情及患者接受程度而定。需充分考虑手术可能带来的胎膜早破、羊膜腔内感染及早产的潜在危险。④关于双胎妊娠是否建议行宫颈环扎术：虽有报道宫颈长度检测对双胎妊娠早产有较高的早产预测价值[19]，但目前不推荐双胎行预防性宫颈环扎术。但双胎妊娠患者宫颈管已扩张(>1 cm)，大大增加早产的风险。王祎祎等[20]认为双胎妊娠患者在宫口扩张时行紧急宫颈环扎术可能获益更多。故对于宫口扩张的双胎妊娠，紧急宫颈环扎术对延长孕周有一定的效果。

综述所述，宫颈机能不全是导致妊娠中后期习惯性流产、早产的重要原因之一，宫颈机能不全越来越被产科医生及超声医生所重视。但目前没有特异性早期预测的血清学指标，临床上一般根据病史、体检、超声来诊断。宫颈机能不全的治疗方法包括保守治疗和宫颈环扎术。宫颈环扎术是目前比较公认的一种有效的治疗方法，该手术能够提升患者的宫颈管张力[21]，避免子宫下半部分的延伸等问题，保持宫颈的长度，同时强化宫颈的生理屏障效果，可避免一些感染问题的形成，进而保障内环境可以承受怀孕后期胎儿重量，延长孕周，改善新生儿的预后[22]。宫颈环扎术在时间上的选择还没有明确的定论，一般情况下是在孕周18周之前进行，最佳时间大约在14～16周[23]。临床医生需根据孕妇的具体情况选用适合孕妇的个性化治疗方案，以达到延长孕周，降低流产及早产率的目的。