经脐静脉置管联合PICC置管对小于32 w早产儿出院日期及体重的影响

洪 虹，毛凤文，周小秋，袁习春

(1.赣南医学院第一附属医院儿科，江西 赣州 341000；2.吉安市遂川县人民医院儿科，江西 吉安 343900；3.南雄市妇幼保健院儿科，广东 韶关 512000)

随着我国医疗行业的飞速进步，各项医学技术都得到了一定发展，我国早产儿的救治技术也在平流缓进，早产儿救治的成功率也越来越高。在早产儿救治过程中，每一步救治过程都至关重要，其中最关键的环节是静脉通路的开通。目前，为保障早产儿静脉通路的成功建立,临床上开始逐步开展脐静脉置管和经外周中心静脉置管(PICC)联合方案[1-2]。早产儿救治过程中PICC技术的科学应用为其救治提供快速静脉通路，但由于早产儿具有血管隐匿性强、皮肤薄等特点，导致PICC在穿刺时成功率较低。另外，因PICC长期置留容易发生感染、脓毒血症等不良反应事件，严重影响早产儿的疗效果。而脐静脉导置管能够明显改善上述PICC技术所存在的问题，由于早产儿出生时脐静脉管口直径较大，置管容易，同时脐静脉置管技术在临床上被限制半个月为最佳置管周期，因此脐静脉置管技术具有更理想的应用效果较好[3-4]。本研究主要分析脐静脉置管技术联合PICC技术应用于早产儿治疗中的价值，抽选2020年1月～2021年5月本院接收的84例早产儿展开比对分析，旨在为今后置管方案的制定作参考。

1 资料与方法

1.1一般资料：抽选本院2020年1月～2021年5月治疗的小于32 w的早产儿84例作为研究对象，采用随机分配原则将早产儿分为对照组和研究组，每组42例。对照组男20例，女22例；早产儿胎龄最小27 w，最大32 w，平均(29.55±0.18)w；基础疾病：肺透明膜病33例，呼吸窘迫综合征6例，轻度窒息早产儿3例；研究组男24例，女18例；早产儿胎龄最小28 w，最大32 w，平均(29.37±0.16)周；基础疾病：肺透明膜病31例，呼吸窘迫综合征9例，轻度窒息2例。早产儿入选标准：家属同意并签署本研究知情同意书；胎龄小于32周以下者；早产儿父母有一定文化知识者，能够顺利进行沟通与交流。排除标准：早产儿出生后患有严重的免疫系统疾病或先天性疾病者；早产儿监护人拒绝随访者；精神状态、意识状态异常的早产儿；资料不全，影响指标判断的早产儿。本次研究经过本院医学伦理委员会同意

1.2方法：对照组采取常规单一PICC置管模式，首先待早产儿各项常规身体指标平稳后将其带入诊疗室,有专职护士负责留置套管针，要求选用的静脉留置针为密闭式的，选择早产儿外周静脉作为穿刺部位，并且进行穿刺期间需要有护理人员配合进行，避免早产儿乱动伤害到早产儿的双上肢肘部，导致穿刺失败。一切前期工作准备就绪后，可以进行PICC穿刺。另外，需要特别注意穿刺负责人需要依据 不同早产儿不同情况选择适宜的PICC置管的时间，需要考虑的情况包括水肿消退情况、出凝血状况等，最后将留置的套管针拔除。

研究组早产儿则在常规PICC置管的基础上采取经脐静脉置管的方法，首先对早产儿的各项指标做出诊断，指标符合脐静脉置管的条件后，方可进行脐静脉导管操作。脐静脉置管所采取的导管是由美国UATH公司所生产的3.5Fr导管，置管过程需要一名主治医生和两个护士共同配合操作，需要保障导管是完全无菌状态，要求根据每位早产儿的具体情况选择合适的导管进入深度，导管置入后需要明确导管内液体流通是否顺畅，确认导管无异常情况后，方可在早产儿床旁边行X线，用于确定导管末端的具体位置，要求导管末端定在腔静脉内，最后置管出的脐带残端缝合。临床上一般规定早产儿脐静脉导管置管时间最长时间为半个月，一般情况下大部分早产儿仅保留1 w左右，1 w后拔除脐静脉导管，可随后直接在早产儿的肘部处进行PICC静脉置入。PICC技术所采取的导管是由昊朗公司所生产的1.9Fr导管，要求PICC的操作需要由经过专业培训的人员进行，操作过程需要有严格的无菌意识，同样行床边X线，确定导管末端的具体位置，最后将导管固定妥进行静脉输液。

1.3观察指标：①PICC一次性穿刺成功率：指PICC穿刺操作者一次性将PICC导管顺利送入静脉血管内部,不存在回针二次穿刺的情况。②PICC操作时间：指整个PICC置管过程所需时间,具体指准备工作结束后,以护士开始捆绑止血带为起始时间点,直到最终通过行X线确定导管尖端位置,到最终固定这一整个过程的全部时间为PICC操作时间,整个过程时间计时由专人负责。③PICC计划性拔管：指PICC正常拔管,即拔出导管停止早产儿静脉给药,从静脉通路建立成功直到导管拔出的整个时间段内早产儿未发生任何并发症。④PICC留置时间：从PICC固定结束直到解除静脉通路PICC导管的整个时间段为PICC留置时间。⑤PICC留置期间并发症发生情况：①营养不良：早产儿即便静脉输液,仍然存在营养摄入不足以及吸收不良的情况。②导管感染：受多种细菌影响，导致导管连接的多个部位发生感染问题，造成静脉通路重建。③静脉炎评判标准:主要是指早产儿在通过静脉通路输液过程中,由于多种不同原因,造成导管同侧的肢体发生肿胀，进而引发炎性反应发生。④导管脱出或移位：静脉通路成功建立后，发现导管处的输液和回血不通畅，行X线检查后，发现导管的尖端部位出现打折、位置移动的情况或者导管针头直接脱出的情况。

1.4统计学处理法：将本文研究的全部数据通过输入SPSS22.0统计学软件进行分析处理。独立样本t值检验定量资料，卡方检验定数资料，组间差异经P值表示，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组早产儿体重增长情况与住院时间比较：研究组早产儿体重恢复各项情况均明显优于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组早产儿体重增长情况与住院时间比较

2.2两组早产儿并发症发生情况比较：研究组早产儿营养不良、导管感染、静脉炎、肢体肿胀、导管移位或脱出的发生率明显低于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 研究组和对照组早产儿并发症发生情况比较[n(%),n=42]

2.3两组早产儿PICC置管各项情况：研究组早产儿PICC置管各项情况均明显优于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组早产儿PICC置管各项情况比较[n(%)，n=42]

3 讨论

早产儿相比较足月出生的正常新生儿来说，其身体各项生理功能以及免疫功能都明显偏弱，同时早产儿还伴随着明显的皮肤水肿，血管十分纤细且脆弱，外周循环能力也同样相对较弱[5]。所以，对刚出生的早产儿单独实施PICC导管穿刺时，存在明显的操作相对困难,一次性成功的概率明显较低。同时,由于早产儿会伴随着许多基础性疾病,故在早产儿接受治疗的过程中,受基础疾病的影响,早产儿需要输入多巴胺、脂肪乳等多种刺激性的药物,此时,仅采取外周静脉留置针也不能够达到治疗目的,并且还会伴随各类并发症的发生,如导管移位、药液渗出、皮肤肿胀、导管堵塞、静脉炎等[6]。因此,在本篇文章的分析研究中,选择在早产儿刚出生不久就建立脐静脉置管,这样可以确保早产儿早期输液的通畅性以及安全性。随后,待观察早产儿皮肤水肿状况逐渐缓解、周围循环改善、静脉逐渐清晰可见时,可以脐静脉置管的基础上再实施PICC置管,这样就可以大幅度提升PICC导管的一次性置管的成功率,降低了对早产儿周围静脉的损害程度以及并发症的发生率,另外,应用脐静脉置管联合PICC置管的方案在早产儿治疗中,更能满足早产儿生长需求,减少早产儿住院时间,促进其尽早康复、尽快出院[7-8]。

临床上大部分早产儿出生时都会伴有不同程度的基础性疾病，并且有部分早产儿病情十分危重，因新生儿早产其机体无论是循环功能还是消化功能均尚未成熟,因此,早产儿在出生早期通过自身的肠胃吸收与消化外界营养物质的能力有限,故需要建立静脉通路,通过静脉通路将营养物质及其他药物输送至早产儿体内,保证早产儿能够得到充分的营养[9-10]。通常情况下,对正常足月婴儿来说单独使用PICC留置方案,留置时间能够满足早产儿静脉通路需求，操作简单且方便,避免了多种静脉穿刺方案实施过程中对新生儿造成二次痛疼痛，同样有效减少了多种并发症发生的风险，单独的PICC留置方案对于足月新生儿是安全性较高的静脉输液通路方案[11-12]。但是，早产儿并不能够顺利的单独进行PICC留置方案，由于早产儿受自身不稳定的内环境影响，无法顺利开展PICC留置方案，同时早产儿具有上文中所描述的皮肤、外周循环、静脉血管等特点，故如果在早产儿出生后立即实施PICC置管存在一定难度，而且很难一次性穿刺成功，给早产儿以及家属都带来了二次伤害，所以早产儿不建议直接单独使用PICC留置方案，临床上可科学、合理的采用脐静脉只管联合PICC留置方案，两者联合应用取长补短，做出最理想的建立静脉通路方案[13-15]。本研究结果可见,联合方案可大幅度提高早产儿PICC一次性穿刺成功以及计划性拔管的概率,明显降低PICC整个操作过程所需时间，延长了PICC留置时长，联合置管方案能够快速使早产儿体重恢复正常水平，从而提升早产儿身体素质，降低住院时间。

众多文献研究表明，对于早产儿来说，其自身的外周静脉与脐静脉两者间存在明显差异，与外周静脉不同脐静脉的血管壁较厚，血管口径也较宽，因此早产儿建立静脉通路时脐静脉是比外周静脉通路更为是理想的选择[16-18]。有相关医学文献研究表明，脐静脉置管时长越长早产儿发生血流感染的概率就越大,而对于小于32 w的早产儿来说,肌体自身免疫能力差,防御力薄弱,因此,中心静脉相关性血流感染的发生更加容易[19-20]。由此可见,脐静脉滞留技术虽然解决了PICC技术存在的多种问题,但是脐静脉单独使用时最长时间不得超过半个月，同样存在一定缺陷，所以科学且合理的将脐静脉与PICC技术联合应用显得十分重要。

综上所述，本研究中的联合置管方案有效优化了早产儿的体重以及出院时间，更好地改善了小于32 w早产儿的置管过程中的并发症发生率，临床上联合方案的可行性、安全性均得到了肯定，在临床上值得广泛开展应用。