连续性血液净化在治疗重症脓毒血症中的临床效果

黄观日，陆俊江，王昌伟，许万群

(1.广州市天河区人民医院重症医学科，广东 广州 510660；2.武警广东省总队医院重症医学科，广东 广州 510507；3.广州市天河区人民医院急诊科，广东 广州 510660)

脓毒血症是由化脓性细菌侵入患者血流后大量繁殖，从而引发产生化脓性病灶，是一种全身炎性反应综合性疾病，严重时可能会出现其他脏腑器官的功能障碍或导致组织液灌注不足，通常为创伤、烧伤、休克、感染和外科大手术等常见的并发症，对患者的生命健康产生威胁[1-2]。临床上多表现为发热、呼吸急促、心率加速等症状，而且血流动力学及相关实验室指标超出正常范围，如果患者得不到及时、有效的治疗，很容易发生多功能器官功能性障碍(MODS)，从而导致患者死亡，这也是患者临床病死率较高的主要因素。而临床中，脓毒血症患者出现MODS的发病因素不够明确，部分学者认为该病与炎性介质息息相关，将炎性细胞因子以及代谢产物进行大量清除，对机体环境进行稳定，使患者身体免疫机能得到显著改善[3]。本研究通过对重症脓毒血症患者采取基础治疗辅助连续性血液净化治疗方案，来考察该治疗方案的治疗效果与安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2019年3月～2021年3月我院收治的重症脓毒血症患者76例为研究对象，经随机数字表法分为两组：对照组(n=38例)男20 例，女18例；年龄35～70岁，平均(52.8±6.7)岁。观察组(n=38例)男21例，女17例；平均年龄(51.5±5.8)岁。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入与排除标准：纳入标准[4]：① 患者临床指标符合重症脓毒血症的诊断标准；② 患者满18 岁；③ 在半年内无大量出血、输血史；④ SOFA不低于2 分；⑤过往病例中没有进行器官移植；⑥ 患者或其直系家属签署知情同意书；⑦ 伦理委员会同意并审批 。

排除标准[4]：① 患有严重血液疾病；② 服用导致免疫功能紊乱药物者；③ 患有严重精神疾病的患者；④服用过具有抗凝血功能药物或其副作用具有影响凝血功能的药物患者；⑤心、肝、肾功能不全者；⑥处于特殊时期的患者，如妊娠期、哺乳期。

1.3方法：对照组：以《脓毒症诊治指南治疗原则》为治疗方法基础，对患者进行常规抗感染给药：细菌感染：注射用美罗培南(生产企业：上海上药新亚药业有限公司；批准文号：国药准字H20093466；规格：按C17H25N3O5S计 0.5 g)，对患者进行体液复苏：复方醋酸钠林格注射液(生产企业：南京正大天晴制药有限公司；批准文号：国药准字H20183076；规格：500 ml:氯化钠3.186 g,氯化钾0.150 g,氯化镁0.102 g,醋酸钠1.702 g,枸橼酸钠0.294 g,葡萄糖酸钙0.336 g与无水葡萄糖5.000 g)，对患者生命体征(呼吸、心率、脉搏等)进行监测，必要时采取器官支持。

观察组：在对照组治疗方案的基础上，采取连续性血液净化治疗方式进行辅助。具体如下：试验机器：采用瑞典金宝百特的连续性血液净化设备机器及其配套的血滤器，规格为PrismaFlex。操作方法：①由医护人员在机器上设置模式为“连续性静脉-静脉血液滤过模式(CVVH模式)”，在股静脉或颈内静脉放入单针双腔透析导管,选择本院常规配方的置换液，置换液的输入速度控制在70 ml/min,患者血液流速控制范围为175～215 ml/min的。②根据患者是否具有出血倾向或存在凝血功能障碍，判断是否需要采取肝素治疗，其中不具有的患者，无需采取肝素治疗，具有上述情况的需要进行注射肝素，辅助凝血，以达到部分活化凝血酶原时间正常值的1.5 倍为目标，采取合适注射剂量，并监测患者凝血情况，以便控制超滤容量。③在治疗的前3 d内，更换血滤器及管路的频率为每12～24 h，后续根据患者临床表现情况及血液实验室指标监测结果，判断更换频率，采用该方法治疗1周后，对观察组与对照组的患者进行临床表现评价与血液实验室指标监测，根据结果决定连续性血液净化治疗是否需要继续进行。

1.4观察指标

1.4.1治疗有效性：炎性指标水平：在治疗前和治疗结束后检测患者血白细胞计数、C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)。记录两组患者治疗后进行急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHE-Ⅱ)、多器官功能障碍综合征病情严重度评分及预后评估系统(MODS) 评分、序贯器官衰竭评估(SOFA) 评分[4]。生命体征参数比较：在治疗前和治疗结束后，对两组患者的心率、呼吸频次、平均动脉压进行监测。

1.4.2治疗安全性：不良反应监测：监测两组患者在治疗过程出现的出血、感染、导管栓塞等并发症。

2 结果

2.1两组治疗前后炎性指标比较:治疗前，两组炎性指标水平相当，差异无统计学意义(P>0.05)。经过7 d治疗后，两组血清中白细胞计数、CRP、PCT水平，与治疗前比较差异具有统计学意义(P<0.05)，但观察组的治疗效果比对照组效果更显著，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后炎性指标水平比较

2.2两组治疗后APACHE-Ⅱ、MODS、SOFA评分比较：治疗后，对两组患者进行APACHE-Ⅱ评分、MODS 评分、SOFA 评分，观察组降低水平与对照组比较更明显，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗后APACHE-Ⅱ、MODS、SOFA评分比较分)

2.3两组治疗前后生命体征参数水平的比较：治疗前，两组生命体征参数水平相当，差异无统计学意义(P>0.05)。经过7 d治疗后，两组心率、呼吸指标均下降，动脉压指标上升，与治疗前比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，但观察组生命体征恢复情况比对照组更明显，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后炎性指标水平比较

2.4两组患者在治疗过程中出血、感染、导管栓塞等并发症发生情况比较：治疗周期中，对照组发生出血、感染、导管栓塞等并发症的比例为55.26%，观察组的比例为10.53%，观察组不良反应发生的比例远低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较[n(%)，n=38]

3 讨论

脓毒血症的发病机制涉及感染、凝血异常、免疫反应以及炎性反应等过程，患者自身的炎性反应不受控制，进而导致患者的抗炎因子和促炎因子数量发生转变[5-6]。目前，在临床上对脓毒血症治疗的常规方法多为给予患者营养支持、辅助通气、调节患者免疫功能、清洁患者创伤及防止感染等措施，但对重症脓毒血症患者的治疗效果有限，治疗用时长，但并未对病症的根本因素产生影响和制约，从而难以缓解患者的症状，致使患者的病情由早期的脓毒血症转换为重症脓毒血症，死亡率可达30%以上[7-9]。脓毒血症从本质而言，就是由于患者机体由于受到感染而引发的全身性炎性反应综合征，由于患者发病期间机体会产生大量炎性递质，如内源性炎性介质(血管活性物质、细胞因子、趋化因子、氧自由基、急性期反应物质、生物活性脂质、血浆酶系统产物)以及血纤维蛋白溶解途径产生的代谢产物等，这些物质在身体中单一性作用或者协同性作用，进而对患者机体形成各种强烈的刺激，从而导致各个器官无法承受刺激而失控，进一步则会导致患者器官大面积衰竭，并随着器官的衰竭形成新的连锁反应，造成机体细胞的不可逆损伤，最后形成严重的脓毒症以及脓毒性休克，并进一步导致患者由于器官衰竭后的死亡[2，10-11]。

连续性血液净化技术是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称，具体包括:连续性动(静)静脉血液滤过、动(静)静脉缓慢连续性超滤、连续性动(静)静脉血液透析、连续性动(静)静脉血液透析滤过、连续性高通量透析、高容量血液滤过、连续性血浆滤过、日间连续性肾脏替代治疗等多项技术[7]。血液净化治疗方法与其他方式的治疗原理不同，该方法借助血液净化装置应用弥散、对流、吸附等物理方式对血液中的细胞因子及炎性介质进行连续性的去除，使患者体内炎症因子含量降低，缓解患者临床高热等症状，同时可以使患者体液达到酸碱平衡、纠正患者体液电解质紊乱等作用，保持机体内循环环境的稳定，从而控制脓毒血症的进一步发展、恶化，加速机体功能恢复[12-14]。在本次研究中监测的炎性因子血白细胞计数、CRP、PCT是严重的脓毒症的实验室检测指标，当以上因子水平超出在日常允许范围内时，就会刺激机体产生自身免疫反应，启动防御机制，在临床表现上来说，就是导致患者发生呼吸浅而快、体温升高、动脉压下降、心率过速、血细胞减少、蛋白尿等临床症状，严重者将导致脏器的衰竭。本次试验的结果表明，通过基础治疗方式辅助连续血液净化的治疗方案，使患者体内的炎性因子水平显著降低，炎性因子水平的降低，改善了患者自身免疫攻击的情况，使临床症状消失或改善，恢复患者的免疫功能，有效控制住重症脓毒血症的进一步发展，避免了多器官功能障碍综合征以及序贯器官衰竭的可能性，改善患者的预后治疗情况，恢复患者的生命体征，提高患者存活的概率。同时，由于该方法避免了激素等药物的使用，降低了患者的并发症的发生，具有良好的临床安全性。

综上所述，连续性血液净化在治疗重症脓毒血症中能够降低患者的炎性指标，降低APACHE-Ⅱ、MODS、SOFA评分，疗效确切，恢复患者生命体征、不良反应发生率低，安全性高，在临床上有应用价值。