卵圆钳钳夹宫腔法治疗中期妊娠引产术后宫腔胎膜残留的临床观察

张 倩

(北京市大兴区妇幼保健院妇产科，北京 102600)

乳酸依沙吖啶(利凡诺)羊膜腔内注射中期妊娠引产适应症为妊娠14～27 w，因计划生育、患某种疾病或胎儿畸形需要终止妊娠[1]。羊膜腔内注射后能促使蜕膜组织发生无菌性炎症进而缺血坏死，同时释放羊膜组织中的前列腺素以诱发宫缩，将妊娠组织排出体外；能兴奋子宫平滑肌，进一步加强子宫收缩，达到引产目的[2]。该方式引产成功率虽高，但术后往往发生宫腔少量残留[3]，临床上多采用清宫术和期待观察法进行处理宫腔少量残留。清宫术由于采用宫腔内机械操作，极易损伤子宫内膜引发出血、感染、月经紊乱、宫腔粘连等一系列并发症，严重损害妇女的身心健康[4]。期待观察法虽然具有简单、有效、安全及经济等优点，但有效率不高[5]。本研究采用有齿卵圆钳钳夹宫腔法(简称宫腔钳夹法)治疗中期妊娠引产术后宫腔少量胎膜残留，与期待观察法、产后刮宫术相比具有较好疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取北京市大兴区妇幼保健院2020年1月～2021年10月期间收治的中期妊娠引产术后宫腔少量胎膜残留并子宫收缩良好患者共73例进行回顾性分析。本研究经过本院医学伦理委员会同意，所有患者均已知情本研究并签署知情同意书。根据处理方式的不同，将其分为甲组(宫腔钳夹法)28例、乙组(期待观察法)25例、丙组(产后72 h内刮宫术)20例，三组患者在一般资料方面差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。见表1。

表1 3组患者基本临床资料的比较

纳入标准：①宫腔少量胎膜残留，超声提示宫腔内不均质或强回声团均径超过15 mm[5]；②子宫收缩良好，产后至产后2 h内经或未经加强宫缩处理，触子宫轮廓清楚，按压宫底无活动性出血；③入院前1 w完善血尿常规、凝血五项、肝肾功能检查、心电图均无异常，彩超提示无子宫畸形、胎盘植入及位置异常、双胎、子宫肌瘤(>5 cm)及腺肌病；④引产孕周14～27 w，妊娠期无并发症及合并内外科疾病，产后无分娩并发症；⑤临产后未使用镇静剂、麻醉剂及宫缩抑制剂。排除标准：①总产程超过24 h者；②产后诊断胎盘低置状态(胎盘组织附着于子宫下段，边缘距宫颈内口距离<20 mm)；③因胎膜早破引产者有宫内感染证据；④胎盘娩出超过30 min及娩出异常(嵌顿、不全、粘连、植入、早剥)；⑤出现严重引产后并发症(引产过程中至胎儿娩出后24 h内出血量≥400 ml；软产道裂伤；引产过程中或引产后产妇出现高热伴寒战、下腹疼痛拒按、阴道脓性分泌物等明显术后感染表现)。

1.2方法：甲组(宫腔钳夹法)：采用宫腔钳夹法，产后即刻宫颈口未闭合，无需扩宫，有齿卵圆钳进入宫腔对宫腔四壁进行钳夹，尽可能钳夹干净残留蜕膜，对于宫腔较大，操作有盲区的情况，可增加缩宫素静脉滴注，待子宫体积缩小后使用碘伏纱布卷裹卵圆钳钳端，进入宫腔贴紧四壁顺纱布卷裹方向擦拭，利用纱布表面的粗糙摩擦力，将少量残留蜕膜卷携带出。乙组(期待观察法)：采用期待观察法，产后监测患者阴道出血量及宫缩情况并复查彩超，视给予进一步处理。丙组(产后72 h内刮宫术)：产后72 h内采用刮宫术，大号刮匙搔刮或8号负压吸引管不超过300 mmHg吸刮宫腔两周。以上三组产后均给予复方益母草分散片1.6 g口服，3次/d，(采用浙江维康药业股份有限公司产品，批准文号：国药准字Z20090890，规格0.4 g×24片)1.6 g及葆宫止血颗粒(采用天津中盛海天制药有限公司产品，批准文号：国药准字Z20103059，规格15 g×8袋)15 g口服，2次/d，共1 w。

1.3观察指标及评价标准：①产后出血量：血红蛋白每下降10 g/L失血量为400～500 ml，但在产后出血的早期，由于血液浓缩，可影响实际出血量的准确评估，故在产后48 h复查血常规，与产前1周内血常规计算血红蛋白差值，以此估算产后48 h内出血[6]；②产后出血持续时间：产后即刻至经或未经刮宫操作后阴道出血自然停止的时间；③宫腔残留追访至完全干净例数比较：甲组、乙组分别在产后第2天、第7天、第14天、产后转经干净2 d(或产后1个月未行经者产后30 d)复查彩超，彩超提示宫内未见异常回声者；丙组产后第14天、产后转经干净2 d(或产后1个月未行经者产后30 d)复查彩超，彩超提示宫内未见异常回声； ④转行手术清宫(包括二次手术清宫)设定手术指征：引产后无论任何阶段，阴道流血量≥2倍月经量，阴道流血时间>21 d且彩超提示宫内残留最大直径>15 mm，转经干净复查彩超提示宫内仍有残留，产后1个月未行经者产后30 d复查彩超提示宫内仍有残留；⑤引产后并发症：追访患者产后前3个月内出现盆腔疼痛、月经异常、白带增多、痛经的发生情况。

2 结果

2.13组患者产后出血量及出血持续时间比较：甲组中期妊娠引产孕妇产后出血量及出血持续时间均短于乙组和丙组，差异有统计学意义(P<0.05)；乙组与丙组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 三组患者产后出血量及出血持续时间比较

2.23组患者宫腔残留追访至完全干净的时间比较：在中期妊娠引产孕妇的宫腔残留追访至完全干净的时间，甲组、丙组均低于乙组，差异有统计学意义(P<0.05)，而甲组和丙组差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 三组宫腔残留追访至完全干净时间的例数比较(n)

2.3三组患者转行手术清宫率的比较：在转行手术清宫率方面甲组4例(14.28%)和丙组2例(10.00%)均明显低于乙组10例(40.00%)，差异有统计学意义(P<0.05)，而甲组与丙组相比差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4三组患者产后并发症发生情况的比较：甲组引产后并发症发生率均低于乙组、丙组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 三组患者产后并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

产后因子宫体肌纤维的收缩及缩复作用，胎盘剥离面随子宫肌层的收缩而相应缩小，至子宫恢复到接近非孕状态约需6周，产后子宫内膜约于产后第3周，除胎盘附着部位外，宫腔表面均由新生内膜覆盖而修复，胎盘附着面全部修复约至产后6周，然而引产术后宫腔胎膜残留可干扰以上进程，因此导致产后出血量增多或时间延长。又因产后短时间内子宫充血，胎盘剥离面开放血窦未闭合完全，子宫内膜间质疏松水肿，此时行刮宫手术一方面增加产后出血量，另一方面极易损伤子宫内膜基底层甚至肌层而出现远期并发症—宫腔粘连，直接对患者生殖能力造成损伤[7-8]。另外，宫腔手术操作是阴道和宫颈管内细菌上行感染的主要途径，尽量避免产后刮宫术或者推迟引产后清宫的时间不仅可减少子宫内膜损伤，并且对降低产后宫腔感染率亦有积极意义[9-10]。宫腔钳夹法具体是指采用有齿卵圆钳钳夹出或碘伏纱布擦拭卷携带出宫腔内容物，多项研究表明其能够有效减少产后出血量，缩短产后出血时间[11-12]，这与本研究结果一致。另外本研究还发现，虽追访至产后3个月三组患者均无严重感染并发症，但乙组、丙组产后出现盆腔疼痛、月经异常、白带增多、痛经的症状显著多于甲组，然以上症状可能与慢性子宫内膜炎有关，慢性子宫内膜炎常无明显临床症状，但可造成子宫内膜容受性受损，使自然妊娠和辅助生殖技术助孕的受孕率均下降[13-14]。宫腔钳夹法与清宫术和期待观察法相比，可有效减少产后出血量，缩短产后出血时间及宫腔残留完全排净的时间，也降低产后随访过程中转行手术清宫的几率，钳夹或碘伏纱布擦拭宫腔不仅可避免对子宫内膜的伤害并且能减低宫腔感染发生率。此外，对患者而言宫腔钳夹法无产后刮宫术的痛苦和恐惧，对医生而言该法操作简单易行，不使用特殊器械。

综上所述，中期妊娠引产后针对宫内少量残留的患者采用宫腔钳夹法可安全而有效避免不必要的清宫术，不失为引产后妊娠物残留的最佳处理方案，对女性生殖健康及远期生育均有重要意义，临床中可以考虑用以替代常规清宫术和期待观察法。但对于宫腔残留较多者或胎盘娩出不全者，考虑有可能存在胎膜与子宫壁粘连致密或胎盘粘连、植入等对产后子宫收缩影响较大，产后大出血风险较高的情况，建议首先考虑产后刮宫术，酌情采用宫腔钳夹法，亦或其他处理方案，以避免产后大出血发生。另外选择安全有效的中期妊娠引产方式启动有效宫缩，并且促进宫颈成熟、软化以及扩张，以确保胎儿及胎盘顺利娩出，均对减少产后出血量、避免宫腔胎盘胎膜残留及生殖道损伤的发生率有重要意义[15]。