小切口劈开三角肌入路与三角肌胸大肌间隙入路手术治疗肱骨近端骨折的临床效果

石广才，杨 兵

(如皋港医院骨科，江苏 如皋 226530)

肱骨近端骨折在全身骨折类型中占比约为5%，发病因素包含车祸外力、骨质疏松内因等，双重影响使得肱骨近端骨折发病率增加。有相关研究表明该种疾病好发于老年群体，且男性患病率低于女性患病率[1]。机体肩部血运状态良好，较为丰富，加快创口愈合，但由于肱骨骨折患者年龄较大，肩部血运状态较差，一旦肩部受损，其预后不佳，肩部关节功能恢复速度较慢；而且老年患者均有不同程度的慢性病，即高血压、糖尿病，也减缓患者康复速度[2]。针对肱骨近端骨折患者来说，治疗方式主要分为非手术治疗和手术治疗，但非手术治疗方案的临床疗效一般，且容易出现不良反应事件。因此，多给予肱骨近端骨折患者手术治疗，即切开复位交锁髓内钉内固定术、锁定钢板螺钉内固定术，不同手术治疗方案的入路不同，其治疗效果有明显差异，以往采用三角肌胸大肌间隙入路方式，但此种术式入路所造成的创伤较大，对腋神经、血管等组织的损伤风险较大，不利于患者术后恢复[3-4]。为了保障术者获得良好术野的同时，保护软组织，可为患者选择其他手术入路，提高骨折患者的临床治疗疗效。小切口劈开三角肌入路可将三角肌下滑囊充分暴露，也可将肱骨大结节的肩袖直观呈现，有助于术者手术；且此手术入路对于肩关节周围软组织的创伤较小，有助于放置内固定物，提高固定的稳定性[5-6]。但在肱骨近端骨折患者手术治疗中，采用小切口劈开三角肌入路较为少见，为了进一步确定此种手术入路对患者手术治疗效果的影响，可筛选两年内80例肱骨近端骨折患者，以不同手术入路方式开展手术治疗，确定不同手术入路的价值。

1 资料与方法

1.1一般资料：以2019年11月～2021年11月80例接受治疗的肱骨近端骨折患者作为研究对象，平均年龄(66.39±1.29)岁；男58例，女22例；两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：经X线检查、CT检查确诊，且患病时间2周内；术前肝功能正常，且无手术禁忌证；年龄>40岁；临床资料完整，且知情并自主参与研究。排除标准：病理性骨折；伤前患侧肩关节功能性障碍；合并多部位骨折；临床资料不完整；年龄<40岁或>73岁；知情，中途退出研究者。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2方法

1.2.1对照组：采用三角肌胸大肌间隙入路治疗。给予患者全身麻醉，协助患者摆放体位，即沙滩椅位；于喙突及肱骨近端骨干间行长度约为10 cm的弧形切口，切开皮下组织，确定三角肌、胸大肌间隙位置，并从间隙进入，锐性分离三角肌与胸大肌肱骨止点，充分显露肱骨近端骨折端，清除骨折端周围骨碎片、关节囊；在3D-C臂机透视下实现骨折端复位，以克氏针临时固定；为患者选择长度合适的钢板，以锁定螺钉实现钢板固定肱骨头、远端固定肱骨干；并将损伤关节囊、肩袖进行修复处理，逐层缝合至皮肤，放置引流管，术毕，关闭切口。

1.2.2观察组：采用小切口劈开三角肌入路治疗。给予患者全身麻醉，协助患者摆放体位，即沙滩椅位；于患者肩峰前缘、肱骨轴肱骨外侧缘行手术切口，长度为5～8 cm；避免损伤腋神经；切开皮下组织，将三角肌充分暴露，确定三角肌中间束、前束部位，并以纵形方式劈开三角肌，长度在5 cm内，沿骨膜向远端分离的同时，避免损伤腋神经，直至将肱骨骨折端充分暴露，清除碎骨片；在3D-C臂机透视下实现骨折端复位，以克氏针临时固定；为患者选择长度合适的钢板，以锁定螺钉实现钢板固定肱骨头、远端固定肱骨干；并将损伤关节囊、肩袖进行修复处理，逐层缝合至皮肤，放置引流管，术毕，关闭切口。

1.3观察指标：以手术相关指标、应激反应指标、视觉疼痛模拟量表(VAS)评分、Constant-Murley评分、并发症参数评估术式治疗价值。手术相关指标：以手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间、骨折愈合时间等指标确定不同手术入路的治疗疗效。应激反应指标：皮质醇(COR)、C-反应蛋白(CRP)、白细胞(WBC)、白细胞介素(IL)-6等应激反应指标评价患者术后应激状态；在患者空腹状态下抽取肘静脉血，并利用离心机处理5 min；获取上层清液，COR、IL-6经酶联免疫吸附试验(ELISA)进行检测，CRP以发光免疫法进行检测；WBC以血常规诊断仪检测；整理患者实验室检测数据，并加以分析。VAS评分、Constant-Murley评分：以VAS评分量表对患者的疼痛感进行评估，分值为10分，分值越低，表示患者疼痛感越轻；以Constant-Murley评分量表实现对患者肩关节功能状态的评估，分值100分，分值越高，表示患者肩关节功能状态越好。并发症：主要以腋神经损伤、切口感染、螺钉松动、复位丢失等指标确定患者术后恢复情况。

1.4统计学分析：以SPSS25.0统计学软件进行t及χ2检验。

2 结果

2.1两组手术相关指标比较：观察组患者术中、术后情况良好，手术相关指标数据明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2两组间应激反应指标比较：观察组应激反应指标数据水平降低，低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组应激反应指标比较

2.3两组VAS评分、Constant-Murley评分比较：观察组VAS评分下降，Constant-Murley评分升高，与对照组相比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组VAS评分、Constant-Murley评分比较分)

2.4两组并发症比较：观察组并发症发生率得到有效控制，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症比较[n(%)，n=40]

3 讨论

肱骨近端骨折疾病较为常见，患病者多存在骨质疏松，其发病率较高，位于第三位，第一位髋部骨折，第二位桡骨远端骨折，对患者日常活动能力有严重的影响[7]。但由于患者年龄、身体骨质有差异，治疗方案有所不同，老年患者骨质疏松，骨骼稳定性受到破坏，从而出现二次移位情况，不利于患者康复。针对肱骨近端骨折，主要采用锁定钢板治疗，强化对患者骨折张力侧的固定，加快骨折生物力学的恢复，有效降低患者内翻畸形并发症的发生[8-9]。锁定钢板治疗效果明显高于保守治疗效果，可引导患者进行早期功能训练，加快患者肩关节的恢复，减轻患者手术创伤[10-11]。不同手术入路对患者术后康复时间的影响较大，以往主要采用三角肌胸大肌间隙入路手术治疗，对于该手术入路对患者造成的影响褒贬不一，有相关研究表明：三角肌胸大肌间隙手术入路可将术野充分展现，术者操作较为简便，可有效避免损伤患者的腋神经，具有良好的手术治疗效果[12-13]。也有学者认为：三角肌胸大肌间隙手术入路需广泛剥离软组织，对旋肱前动脉升支造成一定的损伤，影响肩关节软组织的血运状态，增加肱骨头缺血性坏死发生的风险[14-15]。因此应创新肱骨近端骨折手术入路，以小切口劈开三角肌入路治疗，可提高肱骨近端骨折患者的治疗效果。本项研究结果显示：相比较于三角肌胸大肌间隙入路，小切口劈开三角肌入路手术时间较长，但术中、术后效果良好，术中出血量、切口长度、住院时间、骨折愈合时间均有所减少，治疗效果明显；究其原因，小切口劈开三角肌入路切口小、对患者造成的损伤较小，也可将肱骨近端骨折移位情况清晰显露，极大方便钢板、螺钉的有效置入，便于肩袖的修补与重建[16]。应激反应指标可将机体炎性反应程度予以反馈，小切口劈开三角肌入路患者的应激反应指标水平低于三角肌胸大肌间隙入路患者，患者虽处于应激状态，但好于三角肌胸大肌间隙入路患者的应激状态。小切口劈开三角肌入路患者的疼痛感减轻，肩关节活动功能增强，患者术后恢复较快，可尽早接受康复训练，如此良性循环，有助于患者康复。小切口劈开三角肌入路的稳定性增强，钢板可妥善固定，减少并发症的发生，对患者预后生活质量的提升有积极意义。

综上所述，针对肱骨近端骨折患者来说，不同的手术入路治疗所造成的治疗效果有所不同，小切口劈开三角肌入路治疗价值更高，缩短患者住院时间，加快患者骨折愈合时间，降低并发症的发生率。而且需确定肱骨近端骨折患者的骨质情况，为患者选择恰当合适的手术入路治疗，保障患者手术治疗效果。