腹前外侧壁穿支皮瓣修复下肢大面积组织缺损的临床研究

王镱凝，范新宇，毕鑫，彭玉峰，毕振宇*

1.南方医科大学基础医学院人体解剖学教研室，广东省数字医学与生物力学重点实验室，广州 510515；2.中国人民解放军联勤保障部队第920 医院骨科，昆明 650032；3.南方医科大学南方医院整形外科，广州 510515

随着我国现代化工业、农业、手工业的快速发展和由此带来的环境污染，劳动中意外损伤、交通伤、中重度烧伤等致皮肤大面积撕脱伤和恶性肿瘤的发生率升高[1]。这些患者经过前期手术可能遗留大面积的皮肤及软组织缺损，对于血供较差部位、深层骨与软组织暴露部位和关节活动区域，大面积的皮瓣覆盖是行之有效的修复手段[2]。传统皮瓣因受区功能重建不足、供区外观及功能保护方面等缺陷的限制，对于四肢较大面积的皮肤和组织缺损往往显得力不从心[3]。穿支皮瓣凭借其供区组织牺牲小、受区修复重建功能良好、手术设计灵活、术后供区康复快等优势为整形外科医生所推崇[4]，其中腹前外侧壁穿支皮瓣供区隐蔽、皮肤较松弛，组织量宽阔、脂肪层丰富，较易获取，已然成为临床常用的大体积穿支皮瓣[5,6]。本文对2017 年1 月至2020 年12 月采用腹前外侧壁穿支皮瓣修复四肢大面积皮肤和软组织缺损的13 例患者临床资料进行回顾性分析，总结其应用方法和疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共13 例患者，男性9 例，女性4 例；年龄14～77 岁，平均35 岁；损伤原因：车祸伤7 例，机器绞伤3例，重物砸伤2 例，肿瘤溃疡1 例；病程5 d～2 年；损伤部位与程度：下肢小腿中、远段软组织缺损合并骨外露4 例；腹股沟区、大腿软组织缺损3 例；足部软组织缺损合并肌腱、骨外露4 例，大腿皮肤肿瘤1 例，其中3 例合并感染。均采用腹前外侧壁穿支皮瓣转移或移植，其穿支来源为：腹壁下动脉穿支（deep inferior epigastric perforators，DIEP）8 例；腹壁上动脉穿支（superior epigastric perforators，SEP）1 例；DIEP 与腹壁浅动脉（superficial inferior epigastric artery，SIEA）联合2 例；旋髂浅动脉（superficial circumflex iliac artery，SCIA）1 例；旋髂深动脉穿支（deep circumflex iliac perforators，DCIP）1 例。创面缺损面积为5 cm×8 cm～17.0 cm×20.0 cm，皮瓣切取面积6.0 cm×9.0 cm～18.0 cm×21.0 cm。本研究获南方医科大学南方医院伦理委员会批准（NFYY20170115），中国人民解放军联勤保障部队第920 医院伦理委员会批准（20161205-3），患者均在术前被告知将征用病历资料并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 创面准备 急诊或亚急诊患者入院后，按照高级创伤生命支持（Advanced Trauma Life Support ATLS）流程进行伤情评估并支持治疗[7]，完善术前准备，I期彻底清创，清除坏死失活组织和严重污染组织，VSD 负压吸引1～3 个疗程，每个疗程3～7 d，待创面清洁后设计皮瓣；慢性感染创面给予多次手术清创，清除失活变性及炎性肉芽组织，切除创面边缘瘢痕，凿除感染及坏死骨质，VSD 治疗3～7 d，观察创面清洁有新鲜肉芽组织生长后，设计穿支皮瓣；肿瘤创面按肿瘤类型规范切除肿瘤及部分边缘正常组织，清扫淋巴结后按创面设计皮瓣。

1.2.2 皮瓣设计 腹前外侧壁跨区穿支皮瓣以腹壁下动脉为核心动脉，通过其与腹前外侧壁其他的“穿支体区”设计皮瓣。皮瓣设计遵循“微创、简单、美学”的原则，选择合适的穿支血管体，依据受区创面大小、形状，皮瓣周缘超出创面约1.0 cm[8]。术前常规超声多普勒对供区腹前外侧壁穿支进行定位，手术先找出一条穿支进行逆行游离，术中注意保护穿支完整性，尤其对于吻合支的操作一定非常小心。游离腹壁下动脉时还需注意保护肋间神经发出的运动支，游离旋髂浅及旋髂深动脉时需保护髂腹股沟神经和髂腹下神经，避免术后出现供区感觉障碍[9]。

1.2.3 DIEP 皮瓣切取 目前临床最常用的腹前外侧壁穿支皮瓣类型是腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP）[10]，本组运用最多的也是DIEP。按照术前设计切开皮肤和皮下组织至肌膜表面，在腹外斜肌筋膜和腹直肌前鞘表面掀起皮瓣的外侧，谨慎剥离半月线部位。首先找到外侧肌皮穿支，再继续向内侧分离，寻找内侧肌皮穿支。剥离过程中在发现更粗大的穿支血管前，尽量保留每一条出现的穿支血管，当皮瓣完全掀起后方可结扎不需要的穿支血管。皮瓣每侧最终保留1～2条粗大的穿支血管，以保证皮瓣足够的血供。注意并非保留的穿支血管越多越好，穿支保留过多不但加重腹直肌的损伤，也增加手术时间。保留的穿支尽量位于皮瓣中央，最大限度地保证“穿支体区”的面积。选择最粗大的一条穿支为血管蒂后，在其穿出点剪开腹直肌前鞘，纵向钝性分离穿支周围的肌纤维，注意保留腹直肌纤维和进入肌肉的神经的完整性。结扎小的血管分支并追寻穿支至腹壁下动脉血管束的主干，以获得足够长的血管蒂。如果受区所需皮瓣面积较大，供区可考虑双蒂甚至多蒂设计。获取足够长度的血管后切断蒂部，将皮瓣血管蒂从腹直肌隧道内抽出，取下皮瓣。由于腹壁下动脉穿支多有肋间神经感觉支伴行，应选择有粗大的神经血管束穿支为蒂，既可满足皮瓣的血供和神经营养需求，又能使受区修复后有良好的感觉功能。

1.2.4 皮瓣移植 皮瓣血管断蒂后用肝素冲管，尽快与受区进行位置和方向比对匹配，快速固定皮瓣边缘数针后，将皮瓣的穿支血管或I级源血管与受区血管行端端吻合或端侧吻合。

1.2.5 创面闭合 确认皮瓣灌注良好后细致止血，皮瓣受区间断缝合闭合创缘，放置半管低位引流。供区仔细止血，视情况分层缝合肌组织、深筋膜、皮下组织、皮肤，深部放置负压引流管。

1.2.6 术后处理 术后常规抗凝、抗痉挛、抗感染治疗，密切观察皮瓣微循环变化，及时发现并处理血管危象。术后7～10 d 指导患者行适当的功能锻炼。术后1 月、3 月、6 月门诊复查并指导关节部位的康复锻炼。复查时主要观测并发症、皮瓣的外观、质地、感觉恢复、患肢功能活动度、供区恢复情况等。

2 结果

本组13 例腹前外侧壁穿支皮瓣有12 例顺利成活，1 例于术后第2 d 发生静脉危象，清创并拆除部分缝线后未见明显好转，6 h 后麻醉下手术探查并吻合静脉，最终该皮瓣成活，但皮瓣远端1.5 cm 边缘出现坏死，积极换药处理后瘢痕愈合。术后随访6～12 个月，本组13 例患者术后受区创面全部顺利闭合，皮瓣色泽与周围正常皮肤接近，皮瓣外形基本满意。本组8 例患者患肢功能活动良好，5 例患者因皮瓣受区为膝关节或踝关节部位，故患肢关节活动部分受限。本组1 例皮肤肿瘤患者术后1 月复查皮瓣愈合良好，但患区出现疼痛，B 超及MRI 提示深部肿瘤复发，转入肿瘤科继续治疗。13 例患者腹前供区均直接拉拢缝合，术后愈合良好，遗留正常线性瘢痕，患者及家属满意度高。

典型病例见图1～2。

图1 典型病例1 患者男，49 岁，因重物砸伤右足致右后足皮肤缺损2 周就诊，入院诊断为：右足后方皮肤软组织感染并缺损；右跟骨骨折术后。全麻下行右足清创＋腹前外侧壁穿支皮瓣游离移植术A、B：清创受区 组织缺损面积约16 cm×9 cm C：标记腹壁下血管行程轴线 多普勒血流仪于脐旁测出腹壁下动脉发出的穿支浅出皮肤的位置：第1 穿支穿出皮点距离中线1.1 cm；终末支穿出皮肤点距离中线7.4 cm，根据缺损部位形状和面积设计分叶皮瓣，约为17 cm×9 cm 及10 cm×11 cm D、E：分离腹壁下动脉及腹壁浅动脉主干并切取皮瓣F：展示皮瓣及血管穿支G、H：吻合皮瓣血管束与受区血管束，皮瓣皮神经与受区皮神经吻合，皮瓣愈合良好I：供区腹壁愈合良好J、K、L：术后1 年随访皮瓣恢复良好，右踝背伸功能稍差Fig.1 Typical case 1,male with 49 years old,the skin defect of right foot was caused by heavy object crash injury for 2 weeks.The diagnosis was defect of skin-soft tissue and infection.Debridement of right foot and free transplantation of perforator flap of anterior lateral wall of abdomen under general anesthesia were performedA,B: Debridement of recipient area before operation,showing tissue defect area was about 16 cm × 9 cm; C: Marked the axis line of inferior epigastric artery before operation.The location where the perforator branch from the inferior epigastric artery emerged from the skin was measured by Doppler flowmeter.The distance of the first perforator from the skin to the midline was 1.1 cm.The distance of the terminal branch from the skin to the midline was 7.4 cm.Lobulated flaps were designed according to the shape and area of the defect site,which were about 17 cm×9 cm and 10 cm×11 cm; D,E:Separated inferior epigastric artery and superficial epigastric artery during operation and cutting skin flap; F: Displayed skin flap and vascular perforator branch ; G,H: Anastomosed vascular bundle of skin flap and recipient area,the cutaneous nerve of the flaps was anastomosed with that of the recipient area,the flap healed well; I:Well healing of abdominal wall of donor area; J,K,L:Well function of skin flap and ankle joint one year after operation

图2 典型病例2 患者女，77 岁，因左大腿外伤后皮肤溃烂2 年就诊，入院诊断为：左大腿前侧皮肤恶性肿瘤；左大腿皮肤破溃感染。全麻下行左大腿皮肤鳞癌切除、左侧腹股沟淋巴结清扫、腹壁下动脉带蒂皮瓣转移修复左大腿皮肤及股动脉探查术A：术前左大腿皮肤鳞癌破溃面积12 cm×14 cm B：皮肤鳞癌切除、感染清创及左侧淋巴结清扫后受区皮肤缺损面积17 cm×20 cm C、D：设计并切取带蒂皮瓣约18 cm×21 cm E、F：腹壁下动脉带蒂皮瓣转移至受区G：皮瓣与受区皮肤缝合并放置引流管H：术后1 月皮瓣愈合良好Fig.2 Typical case 1,female with 77 years old.After 2 years of skin ulceration in the left thigh after injury,the patient was diagnosed as: skin malignant tumor in the left anterior thigh.The skin was ruptured and infected.Under general anesthesia,left thigh skin squamous cell carcinoma resection,left inguinal lymph node dissection,left thigh skin repair with pedicled inferior epigastric artery flap and femoral artery exploration were performed.A: The area of skin squamous cell carcinoma of the left thigh was 12×14 cm before operation；B: The area of skin defect was 17×20 cm after skin squamous cell carcinoma resection,debridement and left inguinal lymph node dissection；C,D: The pedicled flap was designed and cut about 18 cm×21 cm; E,F: The inferior epigastric artery pedicled flap was transferred to the recipient area; G: The skin flap was sutured with the recipient area; H: One month after operation,the flap healed well

3 讨论

为修复创伤、烧伤、感染和肿瘤等重大损伤所致大面积皮肤和软组织缺损，超大皮瓣的设计和运用是修复重建外科研究的重点[11]。近年来穿支皮瓣在临床运用广泛，其中腹前外侧壁穿支皮瓣凭借其供区位置隐蔽、皮肤较松弛，易于线性缝合，可提供较大皮肤和组织量、对患者心理影响小等优势，成为组织修复和创面覆盖的优选[2,12]。腹前外侧壁皮肤的血供来自腹壁下动脉，腹壁上动脉，下位肋间后动脉（6～11 对）外侧支，肋下动脉外侧支，腰动脉，腹壁浅动脉，旋髂浅动脉，旋髂深动脉以及阴部外动脉上支等，各组血管穿支在腹前外侧壁皮肤及皮下组织中存在广泛的吻合[13]。以腹壁下动脉穿支为核心可以设计多种跨区皮瓣切取方案，也可将其中两穿支供给皮瓣结合施行扩大切取，不仅扩大了皮瓣的切取面积，而且大大提高该皮瓣的存活率。相比传统带蒂皮瓣，腹前外侧壁穿支皮瓣可带蒂转移，亦可游离移植，无需二次手术断蒂，缩短了治疗周期，减轻患者的痛苦和经济负担，有极大的经济及社会效应。更有部分老年肥胖患者或产后女性腹部臃肿、皮肤松弛，切取皮瓣后供区还能达到塑形的目的，一举两得，具有重要的临床价值和运用前景[6]。

3.1 腹前外侧壁穿支皮瓣切取范围

腹前外侧壁穿支皮瓣的境界即为腹前外侧壁的范围：上为剑突、肋弓；下达耻骨联合上缘、耻骨蜡、耻骨结节、腹股沟韧带、髂嵴；两侧为腋后线向下的延长线。该区域皮肤面积宽阔，脂肪层通常较身体其他部位丰富，且深层和浅层脂肪间有浅筋膜相分隔，筋膜层可促进组织再生。同时该区穿支皮瓣多为肌皮穿支，从流体力学和结构力学分析：相同外径的皮动脉，肌穿支比肌间隙穿支的营养范围大[14]。因此腹前外侧壁区域的皮肤可以广泛应用于整形外科获取大面积的皮瓣。

3.2 腹前外侧壁穿支选择

在穿支皮瓣的设计及切取中，应尽可能包含较多的穿支，通常人体单侧腹壁含有1～4 支不等的粗大穿支，需要从解剖学角度在这些粗大穿支之间进行选择。①选择的首要条件是获得该区域内最粗大的穿支以保证皮瓣最佳的血供；②除考虑穿支管径因素外，还需要考虑穿支相对于皮瓣所在的位置以及穿支在肌肉内的走形。理论上，供血穿支血管若位于皮瓣的中心，则能为皮瓣的最远端提供更佳的血供，所以选择内侧穿支要优于外侧穿支[15]；③选择皮瓣穿支时，肌肉内的走行也是很重要的因素，穿支在肌肉内走行距离长、迂曲、与肌纤维方向不平行，这意味着穿支分离难度加大、操作时间延长、肌纤维破坏增多，因此应尽量选择走行直接的垂直型穿支。

3.3 腹前外侧壁穿支定位与解剖要求

腹前外侧壁穿支具有可靠的深部血管蒂，皮下血管吻合网的扩张性强，如何定位和分离这些穿支是该皮瓣设计和手术的难点[13]。目前较为简单的定位方法是区域定位法。以运用最为广泛的DIEP 为例，对该穿支传统的定位方法为：在腹部正中线外1 cm 和6 cm 处做竖线；脐上2 cm 和脐下4 cm 处分别做横线，DIEP 大致位于两侧矩形内[16]。本组病例总结发现，DIEP 直接皮肤及皮下组织供区约为脐至剑突区域的下1/3，以及脐至耻骨联合区域的上2/3 的脐周区域，在手术操作中要注意脐旁穿支的保护。DIEP 的走形呈纵向分布，同时左、右侧之间有丰富的不减口径的跨越腹前正中线的横行吻合支，跨区穿支皮瓣的切取和游离要特别注意保护穿支间的吻合支。DIEP 与SIEA 有2～3 支直径＞0.5 mm 的穿支，这些穿支位于腹股沟韧带中点和脐连线中上1/3 范围内[17]。DIEP 与SCIA、SIEA 与SCIA 的吻合支位于腹股沟韧带正上方6～8 cm 为圆心，3～4 cm 为半径的范围内。由于这些穿支血管的位置、粗细均不恒定，存在较大变异，建议术前使用超声多普勒对穿支进行定位。在皮瓣切取过程中，应先游离出一条穿支，顺其逆行游离出足够受区供血动脉吻合要求的蒂长度。游离DIEP 时还需注意保护肋间神经发出的运动支，游离SCIA 和DCIP时需保护髂腹下神经和髂腹股沟神经，避免术后出现感觉障碍和腹股沟疝[18]。

综上所述，本文总结过去4 年采用腹前外侧壁穿支皮瓣修复下肢大面积组织缺损的临床经验，对于腹前外侧区域皮肤软组织条件良好的患者，该技术能够获得令人满意的供区和受区效果，该技术特别适用于部分老年肥胖患者或产后腹部臃肿、皮肤松弛的女性患者。但本组例数较少，未来需要开展多中心合作进行大样本量的临床研究。