腔镜吸引器开关角度对腹腔镜手术中腹腔压力影响的研究

何宇轩，沈 阳

(浙江省人民医院 杭州医学院附属人民医院手术室，浙江 杭州，310014)

现代腹腔镜手术依赖于气腹创造手术操作条件，气腹压力的变化直接影响手术操作空间的暴露。腹腔镜手术中由于助手任意角度的使用吸引器容易造成腹腔压力过低、腹壁塌陷、视野缩小，影响手术进程，因此维持术中恒定的气腹压力是腹腔镜手术顺利开展的重要因素[1]，寻找术中吸引器开关的合适角度对避免因吸引过度导致的腹腔压力过低、手术视野缩小、手术进程延缓具有重要意义。本研究应用橡胶球胆模拟人体腹腔进行腔镜吸引器实验，以探讨吸引器开关角度对腹腔压力的影响。现将实验结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 实验材料 Storz UI400气腹机、Storz 26173BN腔镜吸引器、吸引器皮管、气腹管、10 mm穿刺器、5 mm穿刺器、7#橡胶球胆(图1)、学生用测量工具(量角器、卷尺、计时器)。

图1 7#橡胶球胆 图2 5种吸引器开关角度

1.2 实验方法 选取5组吸引器开关角度，分别为：10°、20°、30°、40°、45°(图2)，通过随机抽签确定角度测试的顺序，每个角度重复15次实验，共进行75次实验。连接医院中心吸引与吸引器皮管，吸引器皮管头端接腔镜吸引器组成吸引通路，测试其负压为280 mmHg，符合医用吸引系统的YY/T0186-94标准。将10 mm穿刺器置入球胆进气口，用气腹管将其与气腹机连接组成进气通路。设定压力为14 mmHg，进气速率为40 L/min，充气至压力稳定后，在球体表面置入5 mm穿刺器，观察气腹机上的进气速率为0 L/min，显示无漏气。从5 mm穿刺器中置入腔镜吸引器，按随机抽签的角度依次进行脉冲式吸引，计时3 s。吸引时间结束后立即关闭吸引器，由助手记录并核对气腹机上显示的实时压力值，并用卷尺测量球体中线一圈的长度，即最大横截面周长，通过最大横截面周长计算最大横截面的直径，最大横截面直径=最大横截面周长/圆周率(3.14)。通过最大横截面直径间接反应腹腔镜手术中的操作空间。操作均由同一人完成，同时由一助手记录数据，另一助手核对数据。

1.3 统计学处理 采用SPSS 23.0软件进行数据处理，采用Prism 8.0软件制图，计量资料以均值±标准差表示，组间比较采用方差分析，两两比较采用Bonferroni检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

球胆压力在14 mmHg时，最大横截面直径为35.50 cm。吸引器开关角度为10°时，球胆压力为11～14 mmHg，最大横截面直径为33.50～34.90 cm；开关角度为20°时，球胆压力为8～12 mmHg，最大横截面直径为32.80～34.71 cm；开关角度为30°时，球胆压力为2～9 mmHg，最大横截面直径为29.78～34.49 cm；吸引器开关角度为40°时，球胆压力为1～5 mmHg，最大横截面直径为30.03～32.90 cm；开关角度为45°时，球胆压力为2～7 mmHg，最大横截面直径为30.76～33.34 cm。结果显示，开关角度在20°以下时，压力可维持在8～14 mmHg，最大横截面直径稳定。当吸引器开关角度逐渐增大时，压力逐渐降低，最大横截面直径逐渐减少；当开关角度为45°时，压力较40°时有所升高，最大横截面直径较40°时有所增加。见表1。

表1 吸引器不同开关角度对压力及最大横截面直径的影响

吸引器开关角度在10°、20°、30°、40°时，球胆压力变化差异均有统计学意义(图3)；当吸引器开关角度在20°、30°时，最大横截面直径变化差异有统计学意义，见图4。

图3 吸引器不同开关角度与压力 图4 吸引器不同开关角度与最大横截面直径

3 讨 论

随着医学的不断进步，现代腹腔镜手术精准度不断增加，手术时间也在不断缩短。从第一台腹腔镜手术到现在，每一位外科医生都深刻体会到良好的手术条件在缩短手术时间、减少出血量、肿瘤根治方面的重要性。腹腔镜手术中，气腹压力与麻醉肌松决定了术野空间，在维持合适肌松的情况下，低气腹压力会使腹壁塌陷，导致镜下视野缩小、操作空间受限、组织渗血增加，但会减少机体氧化应激损伤的发生[2]。高气腹压力会带来良好的手术视野，也会减少组织渗血，但会影响对止血效果的判断，增加术后出血的发生率，还会扩大肿瘤细胞播散[3]。在重大疑难手术中，手术时间会延长，意味着气腹状态的时间增加，患者受气腹的影响也就越大。长时间的CO2气腹压力会导致皮下气肿，影响膈肌舒张、肺通气功能；CO2气体入血概率增加，会导致栓塞与酸中毒[4]。

腹腔镜手术操作依赖于术野的清晰暴露，术野的清晰暴露依赖于助手及时吸除术野的出血与气雾，吸除的同时也会吸走大量的气腹气体，导致腹腔压力不稳定、操作空间塌陷。为维持手术空间的暴露，往往会提高CO2流量，可能造成高碳酸血症的发生，同时增加围术期并发症[5-6]。术中气腹压力的骤然下降会导致手术操作空间受限，限制术野暴露，增加手术难度，延长手术时间，增加相关手术并发症的风险[7]。老年患者中，气腹带来的影响尤其显著，标准气腹压力虽然较低气腹压力对患者的影响大，但有时低气腹压力不利于手术操作，反而会增加出血及误操作的风险[8]。因此控制气腹压力的稳定、保证有效的手术操作空间是确保围术期患者安全的重要措施之一。 腹腔镜手术中气腹压力常维持在12～15 mmHg。研究表明，气腹压力高于12 mmHg是术后颈肩疼痛发生的主要原因之一，并会增加对呼吸、循环的不良影响[9-11]。患者术中处于深度肌松时，气腹压力维持在8 mmHg即能满足手术操作空间的需求[12]，同时低气腹压力可减少对机体的刺激，有效预防血液高凝状态及肝功能损伤，改善血流动力学，加快患者麻醉苏醒[13-15]。在维持合适肌松的情况下，气腹压力受进气量与出气量的影响，进气量由气腹机维持稳定，出气量在无漏气、相同吸引强度的情况下，由吸引器的开关角度决定吸引器内腔大小，从而影响出气量。因此，寻找吸引器合适的开关角度对维持合理的气腹压力、维持有效的操作空间、预防围术期并发症的发生具有重要意义。

本研究结果显示，吸引器开关角度为10°时，12次(80%)压力控制在11～13 mmHg，表明术中使用10°开关角度，气腹压力基本可控制在12 mmHg，减少了提高气腹流量的频次，降低了高碳酸血症的发生率。吸引器开关角度控制在20°时，14次(93.3%)压力控制在10～12 mmHg，表明术中如果使用该吸引角度，气腹压力基本可控制在10～12 mmHg，可降低高气腹压力造成的术后并发症。吸引器开关角度控制在30°时，2次(13.3%)压力控制在8～12 mmHg，表明手术中若使用该吸引角度时，需提高气腹压力才能维持操作空间的暴露，可能延长手术进程，增加手术相关并发症的发生。吸引器开关角度控制在40°及以上时，压力均在7 mmHg以下，因此术中吸引器开关角度不建议到达40°及以上。可能由于吸引器开关角度控制在45°时更适于术者操作习惯，导致单位时间内45°脉冲式吸引次数的增加，有效吸引时间的缩短，因此气腹压力较40°时有所回升。

腹腔镜手术中因助手随意设置吸引器角度导致的腹腔压力不稳定情况屡有发生。本实验通过球胆模拟人体腹腔进行吸引器角度与腹腔压力平衡的测试实验，结果显示在吸引器开关角度≤20°时，能很好地维持球胆内压力及空间。因此在临床操作中，使用该型号或类似的腔镜吸引器时，建议手术助手控制吸引器角度在20°及以内，同时该角度范围也足够吸除血液及气雾。本研究的不足是采用球胆模拟人体腹腔，与正常人体腹腔存在一定差异，后续会进一步在人体验证本研究结果。