腹腔镜胰十二指肠切除术后保留经皮肝穿刺胆道引流管的疗效评估

曾 霞，吴昊钧，梁梦萍，张艾林，陈利平

(1.四川大学华西医院上锦分院超声科，四川 成都，610041；2.四川大学华西医院胆道外科)

腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)首次报道于1994年[1]，被认为是最具挑战性的手术之一，随着手术技术及术后护理技术的进步，全世界掌握LPD的肝胆胰外科医生迅速增加，经验丰富的中心可将并发症发生率、术后死亡率控制在可接受的水平[2]。越来越多的临床研究证实了LPD的安全性、可行性及与开腹胰十二指肠切除术相似的预后，其适应证也不断扩大[3-6]。对于术前合并梗阻性黄疸的患者，虽然我国及欧美国家指南均不建议常规进行术前减黄，但国内外不少学者仍认为重度黄疸患者术前减黄有益，并倾向于选择经皮肝穿刺胆道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)[7]。而术后PTCD引流管是否保留鲜有文献报道。本文回顾性观察我中心16例LPD术后保留PTCD管患者的临床资料，初步总结其安全性与有效性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性收集2019年6月至2022年2月我中心术前PTCD减黄行单纯LPD患者的临床资料，纳入标准：(1)术前行PTCD胆道引流；(2)胆总管下段占位、胰腺占位及壶腹部占位拟行LPD。排除标准：(1)术中改变手术方式，改行姑息性胃肠吻合、胆肠吻合等；(2)中转开腹；(3)合并门静脉切除重建；(4)临床资料不完整。患者均了解手术过程、风险及LPD的优势、中转开腹的可能性。患者均书面知情同意，经四川大学华西医院伦理委员会同意。

1.2 PTCD操作方法

1.2.1 仪器设备 使用彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.5～5.0 MHz，穿刺针使用17G同轴穿刺针，8.5F引流管(巴德猪尾巴引流套管，前端卷曲，有侧孔)、超滑导丝(直径0.035 in，前端柔软呈J形)、尖刀片(11号刀片)。

1.2.2 穿刺靶胆管的选择 (1)扫查应容易显示靶胆管，距皮肤较近，进针路径短；(2)管径相对较粗，迂曲较少，且方向利于将引流管送入胆总管内；(3)导管不易扭曲，容易固定，便于术后患者活动；(4)避开大血管、肿瘤、膈肌及周围脏器。

1.2.3 Seldinger技术PTCD操作步骤 均选择左支作为穿刺胆管，患者取仰卧位，超声确定进针途径后常规碘伏消毒皮肤，铺无菌洞巾，2%利多卡因注射液局部麻醉达肝包膜，用尖刀于皮肤定位处做约2 mm切口，超声引导下采用徒手穿刺法将17 G同轴穿刺针迅速刺入预先选好的靶胆管，拔出针芯，用注射器回抽见胆汁流出后将导丝引入胆管内，适当调整导丝走向，置于胆总管内，确认导丝到位后用平头金属针鞘沿导丝置入引流管，使用支撑管支撑导管后沿导丝置入引流管(硬质头端的扩张管沿导丝逐级扩张针道后置入引流管)，胆汁引流通畅后拉动引流管滑线，使引流管末端卷曲呈“猪尾巴”状，接引流袋，固定引流管于皮肤，无菌纱布覆盖固定。

1.3 手术方法 我中心施行的LPD学习借鉴彭兵等[8-9]流程化、模块化的手术流程，见图1。术中离断胆管时注意保护PTCD管，若引流管断端可见，直视下剪断引流管滑线。手术结束后明确PTCD穿刺管在位，根据情况使用可吸收线将PTCD管固定于肝被膜。见图2。

图1 LPD手术流程(A：下降结肠肝曲；B：kocker操作；C：离断远端胃；D：离断胰腺；E：骨骼化肝十二指肠韧带、离断胆管；F：离断空肠；G：离断胰腺钩突；H：胰肠吻合；I：胆肠吻合；J：胃肠吻合)

图2 A、B：为手术开始时PTCD管的情况；C：术中断胆管可见PTCD管；D：手术结束时PTCD管的情况

1.4 观察指标 患者一般资料、手术时间、术后住院时间、并发症发生率、再手术发生率及死亡率。并发症包括术后腹腔出血、胆漏、胰瘘、胃瘫、肝功能不全等。术后出血定义为：引流管可见血性液或便血所致的术后输血或二次手术；胆漏定义为：术后5 d以上引流管内仍有胆汁样液体，且其中胆红素浓度为血清胆红素指标3倍以上[10]；胰瘘定义参考国际胰瘘研究组发布的2016版定义及分级标准[11]。统计PTCD术前引流时间、术后带管时间、术中情况及相关并发症情况等。

1.5 统计学处理 应用SPSS 20.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数M(P25，P75)表示，采用Mann-WhitneyU检验。计数资料的组间比较采用Fisher精确检验。

2 结 果

2.1 术前情况 共16例单纯LPD患者术前行PTCD，其中男6例，女10例，平均(52.4±6.1)岁。13例(81.3%)患者为ASAⅡ级，余者为ASA Ⅲ级。1例(6.3%)术前PTCD引流时间大于1个月，11例(68.8%)为2周内。患者PTCD均为单侧引流，其中引流左肝管14例(87.5%)。PTCD穿刺前最高中位总胆红素为296.1(259.4，377.6)μmol/L，LPD术前中位总胆红素为179.8(165.7，185.6)μmol/L。减黄期间未发生Clavien-Dindo Ⅱ级[12]以上PTCD相关并发症。

2.2 术中情况 术中观察PTCD穿刺处有组织粘连6例(37.5%)，其中形成完整窦道2例(12.5%)。打开胆总管后9例(56.3%)可见穿刺管；2例(12.5%)可见胆管内陈旧性血凝块。1例(6.3%)行术中加固穿刺管，无术中PTCD管滑脱。

2.3 术后情况 术后住院期间患者PTCD管均引流通畅，1例(6.3%)患者术后住院期间PTCD滑脱，治疗过程中未出现堵塞、出血、胆管炎等穿刺管相关并发症。5例(31.3%)于术后1个月内拔除穿刺管，余者术后带管时间均超过1个月。术后发生并发症5例(31.3%)，其中消化道出血4例(25%)；胰瘘3例(18.8%，2例为消化道出血患者)，均为A级胰漏，无>Clavien-Dindo Ⅱ级并发症发生。术后中位住院时间10(8，10.8)d，无30 d内死亡病例及再入院病例，术后90 d内死亡1例(6.3%)，为74岁女性，病理诊断胰腺癌，术中无特殊，术后并发消化道出血，内科治疗好转，于术后第12天出院；术后41 d因便血急诊再次入院，入院后出现呼吸心跳骤停，复苏失败死亡。术后病理结果胰腺导管腺癌7例，胆管癌6例，十二指肠乳头腺癌3例。

3 讨 论

黄疸患者行根治性胰十二指肠切除术前常规减黄仍存有争议。截至目前，我国及欧美国家指南均不建议行常规术前减黄。2010年van der Gaag等[13]提出，总胆红素在40～250μmol/L的胰头癌患者不应常规术前减黄，此后关于合并梗阻性黄疸的壶腹周围肿瘤患者术前减黄的指征与目标一直处于争议状态。部分学者认为术前减黄不降低死亡率及并发症发生率，反而延长住院时间，甚至可能提高术后感染的风险[14-15]。但另一部分学者认为，对于部分术前胆红素较高的患者，术前减黄是具有临床意义的。部分研究显示，术前血清胆红素水平较高可能是术后并发症的独立预测因素，肯定了术前减黄的意义[16-17]。因此临床上部分医师仍倾向于对黄疸较重的患者行术前减黄。我们发现LPD术后保留PTCD管的中重度黄疸患者住院期间恢复顺利，并发症发生率、术后住院时间并未显著高于目前相关研究报道[9]。

我中心对于拟行LPD的患者，如果总胆红素在200 μmol/L以上均行减黄，本研究中最高中位胆红素为296.1(259.4，377.6)μmol/L，术前中位总胆红素为179.8(165.7，185.6)μmol/L。减黄时间以2周内最多(11例，68.8%)。减黄终点一般为胆红素降至200 μmol/L以下，也会结合患者引流胆汁性状、胆红素下降速率、一般情况改善情况等综合评估。

由于存在多种术前胆道引流方式，针对不同方式的研究也普遍存在。近期研究表明，对于LPD或胰十二指肠切除术患者，更多学者认为PTCD的安全性、有效性优于经内镜逆行性胰胆管造影术[18-19]。我中心还认为，经内镜逆行性胰胆管造影术放置鼻胆管或临时支架管，会明显加重肝十二指肠韧带区域的炎性水肿，影响手术操作。因此本研究中患者采用PTCD术前减黄。超声可评估扩张肝内胆管管径及穿刺路径肿瘤、大血管情况，动态全程观察穿刺过程，精准进入胆管腔内，操作简便、安全，因而超声引导下PTCD现已广泛应用于临床。低位梗阻引起胆道梗阻时，左右支胆管均可作为靶胆管。左支胆管因无肋骨遮挡，远离胸腔，离体表较近，更利于操作，常选择左支胆管作为目标穿刺点。本研究中PTCD经左胆管穿刺也明显多于右侧。

LPD不同于开腹手术，术中不牵拉胸廓、不翻动肝脏，手术操作几乎不会造成PTCD管移位、脱落。术中需要注意的是，PTCD管末端可能位于胆管横断面附近，术中先离断胆管前壁探查，注意保护。如胆管断端可见PTCD引流管，应剪断PTCD管滑线，避免胆肠吻合时误缝，影响术后PTCD管的拔除。既往文献报道，PTCD相关并发症发生率为3%～30%[20]，引流管堵塞(7.6%)、脱位(5.7%)、胆管炎(3.7%)是最常见的相关并发症[21]。本研究中PTCD管均在位，其中1例术中再次加固。窦道形成2例，均是减黄时间较长的病例。术后PTCD脱出1例(6.3%)，引流由胆汁变为腹水，不伴腹腔出血及胆漏。文献报道，PTCD术后胆道出血发生率为4.6%[22]。本研究中消化道出血发生率为25%，表现为黑便、血色素下降，住院期间未发生Clavien-Dindo Ⅱ级以上并发症，其中1例出院后消化道出血复发，未及时就诊，术后第41天急诊就诊，抢救无效死亡。消化道出血无一例行术后胃镜检查，因此无法确定出血原因。笔者认为，PTCD开展较早、操作量较大的中心，PTCD引流管并发症发生率可能更低，术后保留引流管是安全的。

本研究中术后总并发症发生率为31.3%，其中胰瘘发生率为18.8%，均为A级；无胆漏、胃瘫发生。这与某些对PTCD持积极态度的研究结果相似，如El Nakeeb等[23]认为，术前引流可显著减少术后胰瘘、胆漏等并发症的发生。早期Sewnath等[24]报道，在开放手术中，术前减黄对机体的积极作用可能被其消极作用所掩盖，微创的手术方式及不断改进优化的PTCD穿刺材料、技术，可能大幅降低PTCD的消极作用，使术后保留PTCD管的积极作用更加突显。本研究中术后中位住院时间为10(8，10.8)d，与近期其他LPD研究报道相近[25-26]。出院时均拔除腹腔引流管，13例(81.3%)仅保留PTCD管，术后1个月内拔除PTCD管5例，余者拔PTCD管时间超过1个月，随访无明确PTCD相关并发症如胆汁性腹膜炎、胆道内出血、腹腔内出血、感染等发生。

综上，为拟行标准化、流程化LPD的中重度黄疸患者施行PTCD术前减黄，并于术后保留PTCD管，是安全、有效的。可能降低术后并发症发生率，不会显著增加术后住院时间。本研究纳入病例相对较少，并非是高质量的前瞻性随机对照试验，为明确术后保留PTCD管受益情况，仍需后续研究证实。