经脐缘两孔法腹腔镜阑尾切除术的临床疗效

祁海燕，刘晓光

(淮北市妇幼保健院外科，安徽 淮北，235000)

阑尾切除是阑尾炎的首选治疗方法，腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)在治愈疾病的同时，还具有微创与美容的效果，在临床上逐步推广应用[1-2]。LA目前最常用的为三孔法与单孔法。三孔法操作简单、可靠，但穿刺孔数量较多。单孔法需要特殊器材，手术成本增加，且操作时“筷子效应”使操作的便利性下降。为平衡两种方法的优缺点，两孔法在临床上受到关注[3]。本文回顾分析我们为166例患者采用经脐缘两孔法行LA的临床资料，现将经验与体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2017年7月至2020年6月收治166例阑尾炎患者，均拟行两孔法LA，其中男80例，女86例；2～74岁，平均(25.26±16.21)岁；急性阑尾炎127例(包括慢性阑尾炎急性发作23例)，慢性阑尾炎16例，阑尾脓肿23例。

1.2 手术方法 麻醉前排空尿液，患者取仰卧位。分别于脐上、下缘做1 cm、0.5 cm切口(图1)，常规气腹针穿刺成功后建立气腹，穿刺10 mm、5 mm普通Trocar(图2)，患者改为头低足高位，左侧倾斜15～20°。经5 mm Trocar置入腹腔镜，10 mm Trocar置入操作钳，于右下腹游离、寻找阑尾。9号注射器针头内芯穿入7号丝线，针尖处丝线对折(图3)，针头经腹壁穿刺带对折的丝线入腹腔，抓钳牵拉扩大对折的丝线成线圈，将阑尾头端套入线圈，悬吊于腹壁(图4)。双极电凝分段电凝阑尾系膜并离断。经腹壁9号注射器针头穿刺带入7号丝线，线尾留在体外，腹腔镜下单器械操作钳打结结扎阑尾根部(图5)，结扎线上方约0.5 cm切断阑尾。阑尾经10 mm Trocar取出。

图1 脐上下缘切口 图2 Trocar穿刺后外观

图3 9号注射器针头穿7号丝线 图4 阑尾悬吊

图5 单器械打结

2 结 果

164例患者通过两孔法顺利完成手术，手术成功率98.80%。2例因回盲部粘连重，无法游离暴露阑尾根部，其中1例增加一枚Trocar完成手术，另1例中转开腹。本组手术时间22～95 min，平均(51.02±12.74)min，术后无手术相关并发症发生，患者均治愈出院，住院3～8 d，平均(6.34±1.03)d。术后病理示急性单纯性阑尾炎58例，化脓性阑尾炎61例(其中1例为增加一枚Trocar完成手术的病例)，坏疽穿孔性阑尾炎8例(其中1例为中转开腹病例)，慢性阑尾炎16例，阑尾脓肿23例。术后切口外观见图6。随访至今，均无阑尾残株炎、粘连性肠梗阻等远期并发症发生。

图6 术毕外观

3 讨 论

LA具有微创优势，临床上常用方法包括三孔法、两孔法、单孔法，甚至经自然腔道阑尾切除[4-8]，因上述方法各具优缺点，在临床上尚未达成共识，其核心问题是如何平衡手术创伤与安全。三孔法符合手术器械三角排列的特点，操作方便，相对容易掌握，因此临床应用最广，缺点是腹壁穿刺孔数量稍多，创伤及手术成本相应增加。单孔法克服了三孔法穿刺孔稍多的缺点，但因腹腔镜下操作的“筷子”效应，较难掌握，而且，单孔法需要专用Port，价格昂贵，手术成本进一步加大。两孔法折中了上述两种方法的优缺点，在临床应用中受到关注。

两孔法分为：(1)脐部、右下腹穿刺孔法[9-11]，脐部穿刺孔置入腹腔镜，经右下腹穿刺孔提出阑尾，于腹腔外处理阑尾系膜并切除阑尾。该法容易导致穿刺孔感染，对于肥胖患儿操作更困难，容易导致阑尾残株炎；也不适于穿孔、坏疽性阑尾炎病例。(2)脐两缘穿刺法，即经脐单部位法[12]，文献报道该法需另加特制的穿刺针以辅助提阑尾，Hem-o-lok或圈套器结扎阑尾系膜、阑尾根部，手术成本偏高。我们采用的经脐缘两孔法，是经脐上、下缘建立穿刺孔，属经脐单部位法。我们进行了改良：(1)两枚Trocar之间的距离为1.5～2.5 cm，采用较一次性塑料Trocar细的普通金属Trocar，减少了“筷子效应”。 (2)用9号针头穿丝线入腹腔以悬吊阑尾，无需提拉阑尾的特制穿刺针。(3)利用穿刺入腹的丝线行单器械打结，无需Hem-o-lok或圈套器完成阑尾结扎。因此我们采用的两孔法手术成本低，两个穿刺孔紧贴脐缘，能很好地隐蔽切口，美容效果较好。我们的经验是：(1)使用5 mm腹腔镜，方便在5 mm、10 mm Trocar内切换，10 mm Trocar方便取出阑尾。(2)如果阑尾头端不易暴露，可于阑尾近端系膜戳孔，穿刺入腹的第一根丝线通过系膜孔，再穿刺第二根丝线带出第一根丝线，完成阑尾悬吊。(3)双极电凝离断阑尾系膜安全，容易操作[13-15]。电凝处理系膜尽量靠近阑尾，终末系膜血管易止血，且能使阑尾“裸化”，便于后续的阑尾取出。对于阑尾系膜肥厚者，需多次阶梯式电凝。如阑尾太粗无法经10 mm Trocar取出，可将阑尾放入无菌手套制作的简易取物袋内取出。(4)对于盲肠后位阑尾、盲肠粘连固定、不易游离或阑尾近根部坏疽等，不宜强行此术式，可改行三孔法，甚至中转开腹。(5)阑尾脓肿的治疗体会：腹腔镜阑尾脓肿手术的难点是阑尾根部的结扎。目前对阑尾根部的处理主要有金属夹(钛夹)、塑料夹(Hem-o-lok)、可吸收生物夹等夹闭及圈套器套扎、丝线打结等方法。金属材料存留体内不能被吸收，可能影响术后的磁共振检查，对患者心理也有一定影响；可吸收夹价格昂贵，且偏小，不适于阑尾根部较粗的患者；圈套器套扎阑尾根部不易掌握力度，阑尾炎症较重时，用力过大可能割断阑尾，导致残端处理困难。笔者采用的是腹腔镜下腹腔内单器械打结法结扎阑尾根部，操作简单，尤其适于根部较粗的阑尾脓肿。

本术式亦存在一定的不足：(1)单器械打结有一定难度，需要一定的技术训练。若未掌握这一技术，可采用金属夹(钛夹)、塑料夹(Hem-o-lok)、可吸收生物夹、双手打结等方法处理阑尾根部[16-17]。(2)对于阑尾近根部穿孔的病例，由于阑尾悬吊困难，且只有一把操作钳，操作困难，此时需添加一把Trocar，改为三孔法。对于阑尾脓肿、腹腔粘连重尤其回盲部炎症重、回盲部粘连固定不动、阑尾无法暴露的病例，该术式亦不适用，同样需要改为三孔法操作，甚至中转开腹[18-20]。

笔者体会，采用经脐缘两孔腹腔内单器械打结法行LA，具有手术创伤小、术后康复快、操作相对简单、无需特殊手术器械与耗材、切口隐蔽美观等优点，值得临床推广。对于术中发现阑尾粘连较重、显露困难的患者，应及时改行三孔法甚至中转开腹。