两种上颌前方牵引方式治疗青少年骨性Ⅲ类错牙合畸形疗效的Meta分析

王 密 李颖辉 齐 景 赵 虎

骨性Ⅲ类错牙合畸形是临床中常见的错牙合畸形，其发病机制主要是上颌骨发育不足、下颌发育过度和（或）两者的结合[1]。在临床中主要表现为上颌后缩、面中部凹陷、伴或不伴下颌前突，严重者影响患者的口腔功能、面部美观和心理健康[2]。既往研究表明[3]骨性Ⅲ类错牙合畸形中上颌发育不足约占42%～63%。对于以上颌发育不足为主的生长发育期骨性Ⅲ类错牙合畸形，上颌前方牵引是一种有效的矫治方法[4]。传统上颌前方牵引治疗生长发育期骨性Ⅲ类错牙合畸形的口内支抗主要来源于牙齿和腭部，前方牵力通过牙齿及腭部基托传导至上颌骨，其不可避免地会产生上颌磨牙前移从而导致前牙区拥挤及切牙唇倾等不利的牙齿效应[5]。除此之外，传统前方牵引矫治器的口内装置较复杂，患者舒适感差。近年来临床中运用骨性支抗装置联合上颌前方牵引的治疗方法逐渐增多，通过植入颌骨的种植体，可以将牵引力直接传递至上颌骨及周围骨缝，且研究表明相对于传统前方牵引而言，通过骨支抗装置配合牵引所引起的上颌骨前移量明显较对照组多[5～7]。传统前牵引常导致下颌骨的后下旋转，这既可能是颏部的反作用力所致，也可能与上颌磨牙伸长和支抗丧失有关[8]。关于骨支抗配合牵引是否可以导致下颌骨的后下旋转，文献报道尚存争议，研究发现骨支抗配合Ⅲ类颌间牵引对下颌骨的垂直向控制相对较好[9]。一些学者观察到骨支抗组和传统支抗组下颌骨均发生了后下旋转，但是骨支抗组中下颌骨后下旋转的量较小[10]。本文旨在针对骨支抗联合上颌前方牵引方式和传统支抗联合上颌前方牵引治疗青少年骨性Ⅲ类错牙合畸形患者的临床疗效进行Meta分析，为临床提供理论依据。

材料和方法

1.临床资料

（1）纳入标准：纳入文献中明确提出试验者符合骨性安氏Ⅲ类错牙合畸形诊断标准；正畸治疗中需要利用骨支抗或者传统的上颌前方牵引装置进行上颌前方牵引；无正畸治疗史、牙周病、系统性疾病及不良习惯史；无唇（腭）裂；相关测量分析数据齐全。

（2）研究类型：关于骨支抗与传统支抗配合上颌前方牵引的随机对照试验及病例对照试验（前瞻性或回顾性研究）。

（3）干预措施：骨支抗组（BA组）采用种植支抗或钛板联合上颌前方牵引治疗，传统方法组（对照组）采用上颌前方牵引（含或不含扩弓）治疗，口内为粘接式矫治器。

（4）结局指标为骨支抗联合上颌前方牵引与传统支抗联合上颌前方牵引治疗前后的以下指标变量：①SNA：由鼻根点到上齿槽座点连线与前颅底平面所成的后下角；②SNB：由鼻根点到下齿槽座点连线与前颅底平面所成的后下角；③ANB：由鼻根点到上齿槽座点连线与鼻根点到下齿槽座点连线所成角度；④Co-A：髁顶点到上齿槽座点距离；⑤U1-SN：上中切牙长轴与前颅底平面的后下角；⑥PP-FH：腭平面与眶耳平面所形成下前角；⑦MP-FH：下颌平面与眶耳平面所形成的下前角；⑧U6-PP：上颌第一磨牙近中颊尖到上颌骨腭平面的垂直距离，统计指标为MD及其95%可信区间。

（5）排除标准：①非中文或英文文献；②病例报告、系统评价及动物实验的文献；③数据不全的研究；④传统固定矫治干预试验结果的治疗研究；⑤重复报告的文献。

2.文献检索和筛选要求

英文文献由两位研究人员独立在Cochrane、Embase、Web of Science、Pubmed数据库中检索，检索日期为最早可查日期至2022年04月。并结合手工检索、文献追溯等方法，使用英文关键词包括Extraoral Traction Appliances、Orthodontic Anchorage Procedures、Skeletal ClassⅢ及相关所有自由词。中文文献检索范围包括中文生物医学文献检索数据库、中国知网、维普和万方数据库，并手工检索相关文献，中文关键词：骨支抗、种植体支抗、上颌前方牵引、上颌面具前牵引、口外牵引。

3.文献筛选和资料的提取

由2位研究者独立根据纳入和排除标准通过阅读题目和摘要，独立筛选出可能符合要求的文献，然后阅读全文决定是否纳入，提取资料并交叉核对，对有分歧是否纳入的文献则交由第3位研究者裁定是否纳入。资料提取的内容包括作者、年限、样本量、研究类型及相关的结局指标等。

4.纳入研究的方法学质量评价

采用Cochrane协作网系统评价手册5.1.0推荐的质量评价方法对随机对照试验（randomized controlled trail，RCT）进行质量评价[11]。应用非随机干预研究评价工具（risk of bias in non-randomized studies-of interventions，Robins-Ⅰ）对非随机对照试验（non-randomized controlled trail，NRCT）进行质量评价[12]。偏倚风险评估为高风险的研究被排除在外。

5.统计学分析

采用Review Manager 5.3软件进行Meta分析。连续变量资料采用均数差（mean difference，MD）及其95%可信区间（confidence intervals，CI）表示。采用I2检验判断异质性的大小。若研究结果间P＞0.1且I2＜50%时，表明不存在明显统计学异质性，使用固定效应模型进行Meta分析；反之采用随机效应模型。通过剔除每项研究后观察剩余研究的效应合并量进行敏感性分析。对有潜在性的发表偏倚采用漏斗图表示。

结 果

1.文献筛选相关流程及纳入文献的质量评价

初筛文献后获得503篇相关文献，逐层筛选后共纳入11篇文献[5，6，10，13～20]，共442例研究对象，其中骨支抗组208例，传统组234例。文献筛选流程图，见图1，纳入文献的基本特征见表1，其中4篇为随机对照试验[5，13，17，19]，使用Cochrane风险评估随机对照试验工具，均为中低风险偏倚，见图2；其余7篇为非随机对照试验[6，10，14～16，18，20]，使用Cochrane风险评估非随机对照试验（Robins-Ⅰ）工具评估偏移风险，其中5篇研究为低偏移风险[10，14～16，20]，2篇为中等偏移风险[6，18]，见表2。

表1 纳入研究的基本特征

表2 使用Robins-Ⅰ工具评估纳入研究的偏移风险

图1 文献筛选流程图

图2 使用Cochrane风险评估纳入研究各风险偏倚所占比例

2.Meta分析结果

（1）有11项研究[5，6，10，13～20]报道了SNA的变化情况。其中（P＝0.85，I2＝0%）提示各项研究无明显异质性，使用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，骨支抗组SNA变化值较传统组增加0.82°（MD＝0.82，95%CI＝0.56～1.09，P＜0.05）图3。

图3 2组治疗前后SNA变化值比较的Meta分析

（2）有11项研究[5，6，10，13～20]报道了SNB的变化情况。其中（P＝0.08，I2＝40%）提示各项研究存在异质性，使用随机效应模型进行Meta分析，无论是否剔除异质性来源Lee2012[14]，骨支抗组SNB变化值与传统组均无明显差异（未剔除时，MD＝0.19，95%CI＝-0.09～0.47，P＝0.19，I2＝40%；剔除后MD＝0.06，95%CI＝-0.16～0.27，P＝0.61，I2＝0%)图4。

图4 2组治疗前后SNB变化值比较的Meta分析

（3）有11项研究[5，6，10，13～20]报道了ANB的变化情况。其中（P＝0.53，I2＝0%）提示各项研究无明显异质性，使用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，骨支抗组ANB变化值较传统组增加0.62°（MD＝0.62，95%CI＝0.32～0.91，P＜0.05）图5。

图5 2组治疗前后ANB变化值比较的Meta分析

（4）有7项研究[5，6，10，13～15，20]报道了Co-A的变化情况。其中（P＝0.21，I2＝28%）提示各项研究无明显异质性，使用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，骨支抗组Co-A变化值较传统组增加1.13 mm（MD＝1.13，95%CI＝0.66～1.61，P＜0.05）图6。

图6 2组治疗前后Co-A变化值比较的Meta分析

（5）有5项研究[6，10，14，15，20]报道了PP-FH的变化情况。其中（P＝0.24，I2＝27%）提示各项研究无明显异质性，采用固定效应模型进行Meta分析，骨支抗组PP-FH变化值与传统组相比小0.46°（MD＝-0.46，95%CI＝-0.89～-0.03，P＜0.05）图7。

图7 2组治疗前后PP-FH变化值比较的Meta分析

（6）有7项研究[5，6，13，15～17，19]报道了U1-SN的变化情况。其中（P＜0.1，I2＝79%）提示各项研究存在异质性，采用随机效应模型进行Meta分析，通过逐篇剔除相关文献进行敏感性分析，显示剔除对原结果并无明显影响，因此可以认为原分析结果稳定，骨支抗组U1-SN变化值较传统组减小3.25°（MD＝-3.25，95%CI＝-5.34～-1.17，P＜0.05）图8。

图8 2组治疗前后U1-SN变化值比较的Meta分析

（7）有5项研究[6，14，15，18，20]报道了MP-FH的变化情况。其中（P＝0.29，I2＝20%）提示各项研究无明显异质性，使用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，骨支抗组MP-FH变化值较传统组小1.25°（MD＝-1.25，95%CI＝-1.64～-0.86，P＜0.05）图9。

图9 2组治疗前后MP-FH变化值比较的Meta分析

（8）有6项研究[5，6，10，13，16，17]报道了U6-PP的变化情况。其中（P＝0.48，I2＝0%）提示各项研究无明显异质性，使用固定效应模型进行Meta分析，结果显示骨支抗组U6-PP变化值与传统组相比小0.64 mm（MD＝-0.64，95%CI＝-0.96～-0.31，P＜0.05）图10。

图10 2组治疗前后U6-PP变化值比较的Meta分析

3.发表偏倚

通过对结局指标SNA、SNB及ANB绘制漏斗图考察本次研究是否存在发表偏移，漏斗图基本对称，提示无发表偏倚。以SNA为例，其漏斗图见图11。

图11 2组治疗前后SNA变化值的漏斗图

讨 论

传统的上颌前方牵引通过合适的橡皮筋连接口内牵引钩和口外前方牵引装置，口内支抗主要来源于牙齿和硬腭，间接的将矫形力传至上颌骨及周围骨缝[21]。传统的上颌前方牵引虽然可以促进上颌骨的前移，但仍存在不足之处：上颌支抗牙容易发生近中移动，造成前牙区拥挤的加重，进而引起上前牙唇倾。同时由于矫形力作用于牙冠易导致上颌磨牙伸长[22]，而上颌磨牙的伸长又可导致下颌平面发生顺时针的旋转，进而引起颏部向后下方旋转，造成患者下面高增加以及开牙合风险，不利于高角患者面型的改善。本研究Meta分析结果提示，骨支抗组A点的前移量增加1.13 mm，SNA、ANB、Co-A变化值大，U1-SN的角度较传统组减小3.25°，而SNB变化值无统计学意义。提示骨支抗联合上颌前方牵引产生的矫形力可最大化传导至骨缝，并且由于其对牙齿并无直接力作用，在增加颌骨生长的同时，可减小牙齿唇颊向倾斜等不良效应[23]。

Kaya[24]等研究表明通过微钛板配合前方牵引治疗生长发育骨性Ⅲ类错牙合畸形患者，在上颌骨显著前移的同时，可出现轻微的逆时针旋转。本研究在对垂直向的评估方面发现，骨支抗组治疗后PP-FH变化值与传统组相比减小0.46°，提示与传统组相比，骨支抗组上颌骨发生逆时针旋转的程度较轻，这与上述研究一致，而且本研究中发现两组中SNB均有所减小，MP-FH增加，提示在上颌骨前移的过程中，下颌骨出现了顺时针旋转。但是与传统支抗组相比，骨支抗组U6-PP的距离减小，MP-FH变化值减小，提示骨支抗组上颌骨虽然发生了逆时针旋转，但是因U6-PP增加较少，从而引起MP-FH变化值减小，对于下面高的维持优于传统组，这与Tripathi T和Nienkemper M等 研究结果基本一致[25，26]。

上颌前方牵引的目的在于刺激上颌骨的生长发育，从而达到矫治上下颌骨关系不调的目的。随着种植体支抗的出现，将种植体或者钛板植入颌骨内进行前方牵引已成为一种更加可行的方法。王洁丽[27]、罗晨[28]等也将种植体支抗应用于临床中，均取得较好的效果。根据植入位置的可行性，可将种植支抗植入上颌切牙至第二磨牙颊侧牙根之间以及颧牙槽嵴等处。此时，由于前牵作用力位点的改变，前牵力方向也需进行相应改变[28，29]。瞿杨[30]及王洁丽[27]等利用三维有限元对上颌骨不同牵引位点及不同牵引方向进行模拟分析发现，颧颞缝、颧颌缝、颧额缝、蝶颌缝、鼻颌缝处所受应力随着牵引位点及牵引方向的变化而变化，但并无规律可循，即使确定前牵位点及方向，仅改变前牵力值，各骨缝处所受力值也并不随第一主力值成比例变化，提示临床治疗中切不可墨守成规，应根据前牵位点的选择，灵活调整前牵的方向和力值，以达到减小上颌骨旋转的目的。

综上所述，与传统支抗联合上颌前方牵引治疗青少年骨性Ⅲ类错牙合畸形相比，骨支抗联合上颌前方牵引在增加上颌骨前移量的同时可减小下颌骨的顺时针旋转。但本研究存在不足之处，骨支抗组和传统组治疗青少年骨性Ⅲ类错牙合畸形的疗效仍需要长期的随访进行验证，需要更多大样本、高质量的随机对照研究。