口腔外科住院医师培训与教学探析——上海九院住院医师规范化培训模式及其优化

詹天乐，叶 蕾，王保利，郑凌艳

（1.上海交通大学医学院附属第九人民医院 口腔外科，上海 200011；2.上海交通大学 口腔医学院，上海 200011；3.国家口腔医学中心，上海 200011；4.国家口腔疾病临床医学研究中心，上海 200011；5.上海市口腔医学重点实验室，上海 200011）

随着我国社会经济的不断发展，人们对于医疗卫生的需求不断提高。而医学生的教育质量则直接影响着医学卫生事业的发展水平。改革开放以来，我国医学教育确立了院校医学教育、住院医师培养和继续医学教育三阶段连续统一的现代医学教育理念［1］。住院医师培训制度是关乎医学生教育质量的一项基本制度，是医学生本科教育完成后、独立进行医技操作前的承接性环节。同时住院医师培训制度也是适应医疗人才晚熟规律，适应当下医学教育改革、医疗制度改革的关键一环。

在我国医学教育体系中，本科阶段主要是医学通识教育，而研究生阶段主要是培养科研能力［2］。自1991年国务院批准设立专业学位，我国医学研究生培养模式开始形成学术型和专业型双元模式［3］。学术型医学研究生的培养过程中“重科研、轻临床”，毕业后往往临床业务技能需要进一步培训，无法直接进入临床一线。而早期的专业型医学研究生在培养过程中，部分院校“以工代培”，没有标准化的临床业务技能培训模式，甚至部分院校采取的培养模式和学术型医学研究生趋同，学生毕业后大多数也无法直接进入临床一线。因此住院医师规范化培训（以下简称住培）制度应运而生。

口腔外科学是一门强调及重视临床实践和操作的医学学科，住院医师规范化培训是基本理论教育和临床实践之间的桥梁。上海交通大学医学院附属第九人民医院（以下简称九院）口腔外科作为国家临床重点专科、上海市首批口腔医师住培的试点单位和试点科室，同时也是我国华东地区规模最大的口腔外科住培基地、华东地区乃至全国最大的口腔外科住院医师培育基地，住培教学工作虽然不断取得进展，但是住培模式仍然存在不完善之处，现行模式中出现的问题仍然有待分析和解决。

本研究向在2018年6月至2021年12月参与九院口腔外科住培轮转的住院医师生发放关于住培口外轮转的满意度调查问卷，了解口腔外科住培生对薪资待遇及教学工作的满意度情况，以期在了解现状的基础上，为住培质量提升和模式优化提供参考依据和解决方案。

一、研究对象与方法

（一）调查对象与内容

随机选取2018年6月至2021年12月参与上海九院口腔外科住培轮转的住培生150 名，并发放问卷进行调查。参考相关文献，编制相关问卷，具体内容包括住培生的基本信息，对上海住培模式、住培条件和待遇、住培科室、带教老师教学水平等方面的满意度评价及对自我能力的提高评估。有信息缺失的问卷视作无效问卷剔除［4-8］。

（二）研究方法

对收集到的问卷信息进行统计，分析满意度状况。对存在负面评价的选项进一步分析。同时运用比较法，通过查阅文献及国内外住院医师培养模式和培养过程中的优势环节与条件，与九院口腔外科住培基地的情况进行比较。

（三）统计学分析

采用SPSS 11.0软件包对数据进行统计学分析，数据均为计数资料，并用百分率（%）表示。

二、结果

（一）问卷回收情况

共随机抽取150人发放问卷，回收有效问卷144份，应答率为96%。所有问卷均无缺失值，应答问卷均为有效问卷。

（二）调查对象基本情况

被调查的住培生平均年龄为27.15±2.37岁，其中男18人，占比37.5%；女30人，占比62.5%，最高学历分布在本科（占比27.08%）、硕士（占比37.5%）及博士（占比35.42%）。被调查的144名住培生生源为九院口腔颌面外科、口腔正畸、口腔修复、口腔综合、牙周、牙体牙髓六大住培基地，其中82.5%的住培生已于住培前或住培期间取得口腔执业医师资格证。

（三）住培生对九院口腔外科住培满意度

被调查的住培生中对现阶段施行的住培模式满意或很满意的比例仅占85.41%，对医院提供的薪资待遇及住房补贴的满意度均低于50%。而被调查的144名住培生对九院口腔外科的住培计划的科目设置、计划执行、学习氛围满意度均较高（见表1），对带教老师的满意度也较高（见表2）。被调查的住培生在口腔外科轮转期间获得了临床操作技能、临床思维与专业知识技能、医患沟通能力、职业素养和医德医风、临床科研能力等方面不同程度的提升（见表3）。同时被调查的住培生认为口腔外科基地在临床操作技能强化、增加门诊排班及业绩提成、加强临床科研训练等方面仍需要进一步改进。

表1 住培生对口腔外科住培的整体满意度人 （百分比）/n（%）

表2 住培生对口腔外科带教老师的满意度 人（百分比）/n（%）

表3 住培生在口腔外科的学习收获人 人（百分比）/n（%）

三、讨论

我国最早开始实施住院医师规范化培训制度的医院是北京协和医院，北京协和医院20世纪20年代建院之初即参照美国约翰·霍普金斯模式严格开展该项制度［9］。而我国各省市也于20世纪80年代起以“单位人”模式陆续开始广泛试点该项制度，而“行业社会人”、基层医院医生、私营诊所医生则得不到参加住培的机会，这直接加剧了大医院和小医院临床一线医生诊疗水平之间的巨大悬殊，间接加剧了一些社会矛盾［10］。而为了解决以上问题，推动高质量、规范化、同质化的住培制度是解决上述问题的重要抓手。只有通过高质量、规范化、同质化的住培，才能解决临床一线医生诊疗水平悬殊的问题，进而促进合格的医疗人才下沉到基层，推进分级诊疗制度切实有效实施，进而解决城乡之间、不同地区之间医疗水平不平衡问题。

随着2009年国家新医改的启动，上海住培制度也随之开始进一步深化改革和推进落实。自2010年起，上海“行业内社会人”住培模式开始全面实施，即所有本科及以上学历医学毕业生进入上海公立医疗卫生机构工作前，必须取得受卫生行政部门认可的住培基地颁发的住培合格证。从人事制度上来讲，住培生由上海市卫生人才交流服务中心管理，与住培医院签订劳动合同。从专业上来上讲，住培医师在出站前必须掌握本专业二级学科常见病、多发病的相关基本理论和操作技能，并能够为患者提供相应的诊疗服务［6，10］。住培年限一般是三年，已获得硕士、博士研究生学历的住培生可依据住培基地自行组织的考核情况，酌情将住培年限缩短至一年或两年，住培待遇参照正职医生。在住培结束后，出站住培生再次择业、分流到各大医院［11］。

上海九院口腔外科作为国家临床重点专科、上海市首批口腔医师住培试点科室，同时也是我国华东地区规模最大的口腔外科住培基地，为全国各级医院的口腔颌面外科源源不断地输送着医疗卫生人才。上海九院口腔外科始终坚持把人才培养质量放在第一位，师资力量雄厚、教学资源先进、培训方式与国际接轨、住培教学安排及考核严格按章程进行，因此整体培训效果良好，住培生学有所获，对住培实课内容及带教老师整体满意度较高。被调查的144名住培生对九院口腔外科住培计划中的科目设置、计划执行、学习氛围满意度均较高，对带教老师的满意度也较高。被调查的住培生在口腔外科轮转期间获得了临床操作技能、临床思维与专业知识技能等方面不同程度的提升。

口腔外科是一门注重临床技能及操作的科室，九院口腔外科住培基地的带教老师均为3年以上主治医师、副主任医师或主任医师，所有带教老师均定期参与各级师资培训，带证上岗。住院医师轮转期间师资配比为1∶1～1∶2，带教老师日常有大量的门诊、急诊工作，疾病种类及数量均可满足住培要求，住院医师在轮转期间临床操作技能、医患沟通及职业素养等方面均可得到大量的锻炼和提高。同时定期设置疑难病例讨论、小讲课，帮助住院医师形成临床思维及对三级学科相关基本理论有更好的认识。然而也有部分住院医师对带教老师带教水平、职业素养、带教方法等不满意，这也提示基地应加强评教评学工作，落实住培带教工作的绩效考核工作。制定教学激励管理办法，以充分调动住培指导医师的教学积极性，认真做好带教工作。

调查发现，住培生对于现行住培模式及薪资水平不满意的比例偏高，这引起了我们的思考。首先就现行住培模式而言，目前，全国住培模式并不统一，上海实行“行业社会人”模式，住培出站后需要再次择业和分流。而浙江、江苏等地仍是“单位人”模式与“行业社会人”模式并存，公立医疗卫生机构聘用时，是否取得住培证并非必须条件。此外，2019年起，上海住培年限开始“一刀切”，住培年限统一延长至三年，对于学习年限本就较长的医学生而言，学习年限进一步延长。由于全国各地住培模式的不统一、住培年限的延长，上海地区的住培医生难免心态失衡。其次，针对住房补贴情况，近73%的住培医生为硕士和博士研究生毕业，学员本身对福利待遇水平期望较高，加之上海物价水平、住房成本、家庭压力等负担，尽管学员的福利待遇在逐年提高，但与学员的期望值仍有一定的差距。医院、工会及科室等可开展一些调研工作，对确实负担较重的学员尽可能提供一些生活上的便利，如提供宿舍、协助申请人才公寓等，多予以人文关怀，提高住院医师的归属感。

综上，在今后的住院医师规范化培训工作中我们要加强住培工作临床带教的评教评学活动，建立完善的教学绩效考核机制，提高学员的待遇及归属感，以进一步提升住院医师规范化的教育教学质量和学员满意度（见表4）。

表4 住培生对口腔外科住培计划及待遇的意见和建议 人（百分比）/n（%）