现行医保结算方式下医院财务管理存在的问题及对策

郭彦珍

（山西医科大学第二医院医院管理有限公司，山西 太原 030013）

我国的医保制度最早可追溯至1951年，当时的医保制度主要是随着《中华人民共和国劳动保险条例》而建立起来的，当时的惠及对象主要是用于国营企业和部分集体企业的职工。1988年我国颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，是对医保制度的一项重大改革，此次改革更加细化了“医”“保”“患”三者的责任和关系，随之全国也进行了各种各样的改革。全国推行“新型农村合作医疗”以后，农村地区参保人员逐渐增多，截至2021年末，全国基本医疗保险参保人数13.6亿人，参保率稳定在95%以上。

医保制度是一项造福全民的优秀制度，也是我国“人民至上、生命至上”理念的根本保障。但是快速增长的新型医保结算方式也增加了医院的财务管理难度。在医保结算新形势下，很多医院在财务管理上存在许多的问题，因此有必要进行分析并提出解决对策，以使医院适应医保结算下的财务管理压力，使医院财务管理的发展更加科学有效。

一、现行医保结算方式下医院加强财务管理的重要性

当前，社保局为了规范医保资金的合理使用，制定了一系列制度用于控制医保资金支出，在这种情况下，医院一方面要考虑医保患者的医疗需求，另一方面还要对医保患者的医疗费用进行控制，同时还要考虑由于医保公司拒绝支付医疗费用而给医院造成的损失。这就要求医院要将医保管理纳入医院日常经营管理与财务管理决策当中，参与到医院日常经营决策中。

（一）有利于促进医院增收节支

公立医院的收入主要由两部分构成，一部分是依靠政府的补助，另一部分是医院自身的收入。而医疗成本主要由医务人员薪资及药品、耗材成本等构成。随着新医改政策的落地实施，政府加大了对公立医院的投入力度，医院得到的医保收入越来越多，医院想要获得更多的医保基金，就必须加强与医保管理机构的合作，配合医保管理机构做好医保费用的控制工作。因此医院必须加强财务管理，合理控制医院的医疗成本，充分利用自身资源，减少浪费，才能在医保结算中获取更多的收益。

（二）有利于保护患者自身利益

医院采用医保方式结算最直接的受益者就是患者本人，通过完善医保结算模式，可以直观地展现出病人在就医过程中的各项费用，及时了解哪些费用可以使用医保，哪些费用需要自费，使整个医保结算过程公开、透明，从而切实保护患者的自身利益，减少医疗事故，营造良好的就医环境。

（三）有利于提高医院管理水平

医保制度的改革给医疗机构增加了很多发展机会，满足了参保患者的就医需求以及就医行为，增加了医院病源的稳定性，医疗收入也大幅度提高，这也迫使医院必须不断提高自身的管理水平。在医保结算模式下，随着管理人员及财务人员思想观念的不断转变，医院内部成本得到了控制，医院得到了良性发展，医护人员也获得了极大的激励，更愿意在医院整体建设上花费精力与时间，从而保证了参保患者、医保经办机构与医院三者之间的利益平衡。

二、现行医保结算方式下医院财务管理存在的问题

（一）医保支付时间过长导致医院应收医疗款增多

首先，当前因为医保业务的结算形式与考核方式不同，加之医保收益确认难、医保资金延迟回款、医保考核扣款等现象导致财务记账困难，实际到账减少，促使医疗机构应收医疗款持续增多。病患在定点医疗机构就医后，根据参保人所在地与定点医疗机构所在地方原则，对支出的基本医疗费用使用不同的结算手段，例如需要个人医疗账户或现金支付的费用，由定点医院与参保人直接结清；医疗保险统筹支付的费用则由定点医院记账，且在下月指定日期前向医疗保险机构申报结算上月费用。在经过二级医疗保险经办机构初审完成后，市级医疗保险经办机构根据相关协议出具准予支付、暂缓支付或者不予支付的审核决定。在此制度下，医保最早可在30日内拿到回款，而对于有争议的支付款项甚至需要在60天后才能最终确认是否支付，由于医院与医保机构之间应结算的应收医保款金额较大，造成医院垫付的资金较多，如果医保部门不能及时结算，势必对医院的现金流带来较大的影响，给医院财务管理带来较大挑战。

其次，当前医保机构对定点医院考核主要是通过随机抽查、年度综合考核等方法进行，如果当年考核不通过，则会导致扣除应付医院医保资金，扣除方式有暂时性和确定性的。暂时性的扣除会在年度考核通过后返还，在不合理医疗、收治的情况下发生的确定性的扣除是不予返还的。这就引起医院应收医疗款的不确定性，对定点医院财务工作的及时性、准确性带来巨大影响。

最后，由于应收款不能及时到账，也就无法给出准确的收支线，导致医院成本数据不准确；在某些患者治疗费用中超出按人头付费约定金额时，造成的高成本给医院带来亏损。最后在总额预算制中，容易出现总额超标的情况，进而导致医院现金流无法正常运转。

（二）医院财务人员不熟悉医保相关政策

医疗制度改革后，医院的大部分收入是通过医保中心结算得来的，医保中心为了保持医保资金使用的合理有效，特制定了一系列医保政策，但目前大多数定点医院的财务人员对这一系列政策并不熟悉，只是采用以前学到的财务知识来处理相关医保资金结算业务。由于医院对医保政策的宣传不及时、对医保制度贯彻落实不到位，导致部分患者的医疗费用不能收回，从而造成医保费用变成坏账，严重影响了医院的资金收回和流转。这就要求医院财务人员要及时了解相关政策，明确医保相关规定，尽可能地减少损失。

（三）缺乏与医保部门的沟通

财务部门与医保部门是两个独立的部门，在他们各自的领域独立从事相关业务活动。医保部门每月负责向上级医疗保险机构申请当月的医保资金，财务部门负责将每月批复下来的医保基金与财务挂账的医保统筹金进行审核，如果两个部门之间缺乏沟通，财务部门账面登记的医保统筹金就有可能与医保部门的记录不一致，进而影响到医保财务工作的准确性和及时性。如果与医保相关的政策下达到医保部门后，没有及时传达到财务部门，也可能会导致财务部门做出不正确的会计核算及处理。因此，两个部门之间保持良好的沟通，对医院医保财务管理的及时性，准确性、有效性都会造成很大的影响。

三、现行医保结算方式下医院加强财务管理的对策

按照我国医保结算方式改革基本原则的要求，医保结算改革既要做到不能增加医保患者自付费用的增加，又要保障医院的医药收入，还要达到提高医疗服务水平的目的，对医疗费用进行合理控制，并最终达到保障医、保、患三方的合理利益。因此医院必须规范医疗诊疗行为，合理控制医院医疗成本，提高医院财务人员的专业素质，合理设置科室，保证医疗服务质量。具体可采取以下对策：

（一）加强应收医疗款的管理，对成本费用进行管控

参保患者办理出院手续时，医院先垫付应由保险公司报销的医保统筹金，这部分钱看似医院的收入，实际上只是暂时体现在财务报表上的应收账款，如果不能及时收回，将会对医院现金流带来很大影响，甚至最终会形成坏账，造成直接经济损失。因此要加强对这部分资金的管理，防范应收医疗款的风险，减少欠费的发生。

1.实施事前、事中、事后严格把关，使欠账率降到最低。病人住院时，医院应当根据病人的病情及其医保性质，跟病人解释清楚原因，为了保证治疗过程顺畅，在病人住院治疗前需要提前缴纳一部分住院费用，以便病人安心住院治疗，同时预防欠费的发生；病人住院治疗期间，分管护士应随时掌握病人治疗情况及预付款使用情况，及时发放每日清单，让患者时刻了解自己住院期间押金使用情况及治疗项目收费情况，对余额不足的病人应及时告知，进行催收，以免延误治疗。但要注意沟通方式，避免医患矛盾产生；应收医疗款一旦发生欠费，要认真分析原因，做出相应处理。如果是因为工作人员疏忽造成的，应按照医院相关制度作出处理；如果是个人过失造成医保机构拒绝支付的损失，落实责任到个人并加强医保政策的学习；如果发生医疗纠纷导致的欠费，要按照责任大小分别进行处罚；如果是由于突发事件造成的欠费，则应说明情况，由专人进行催收。

2.加强与政府部门之间的沟通，争取在政策上和经济上得到政府部门的帮助和支持。医院从事的是公益性质的工作，承担着公共卫生及突发事件的医疗处置重任，需要消耗大量的人力、物力、财力，政府会在一些政策及经济上有相应的倾向及补偿，通过与政府部门的沟通衔接，积极争取财政补助的力度，保证医院在新医保结算方式下所造成的损失得以补偿，保证医院财务的正常运行。

3.加强应收医疗款的核算。医院应加强对应收医疗款的管理，分类进行核算，分别按照欠费的种类、性质的不同设置明细科目，积极与相关部门、单位核对账目，按照科学的方法分析应收款的账龄，加紧催收，避免造成因账目积累过多而清欠困难的局面。

4.加强成本费用的管理。医院应加强内部成本分析与管控，建立完善的医保成本控制制度，加强对各科室成本支出的核算，严格遵循按需采购、货比三家、择优选择的原则，按照药品属性规范管理，储存适量存货并能保证在需要的时候随时提供货源，提高医院库存的流动性，从而保证医院资金的充足和减少存货的保管费用，避免出现不必要的资源浪费。号召临床科室了解相关医保结算规则，并配合他们制定具体诊疗方案，规范诊疗行为，在保证医疗服务质量的前提下，提供更加有效、可靠的治疗方案，同时还可以减少违规扣款和医保拒付的风险。

5.健全医保财务管理制度。建立规范的医保管理制度，严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。做到及时计费，杜绝重复收费或出院一次性汇总计费、累计收费，各种费用记账必须与病历医嘱相一致。制定合理的职责制度，确定各岗位的职责权限，规范好医保结算流程，做到定岗定责、责任到人的制度，由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款要由相关科室责任人负责。建立财务监督制度和相应的风险预警机制，妥善维护财务核算软件，对医院的收支情况进行及时监管，确保医保数据安全完整，提高应对突发事件的能力，提高财务管理水平。健全的管理制度和管理模式可以为财务部门的各项决策提供有力且可行的依据，还能提升工作人员的责任心，有效提升财务管理效果。

（二）加强医保政策的宣传培训

随着新医改政策的不断深入，参保人员逐渐增多，医院应加强对财务人员的培训，组织学习最新医保政策，逐步提高综合业务素质，提升职业道德修养，用新的医保理念换掉旧的思想。同时也要明确规定全院都要重视医保工作，定期开展内部人员培训，解读新政策，分析新问题，制定解决方案，在各科室之间进行充分宣传。同时要充分利用网络信息宣传平台，在公众号或内网上建立医保专栏，及时将医保新政策、新制度发布到平台上，让全院职工明白医保政策不只是医保部门和财务人员要掌握的，更是全体医护人员都要掌握的政策，定期组织医保知识问答或有奖竞赛等集体活动。这样既增强了医护人员的医保观念，又加强了大家的自律性，使参保人员充分享受到良好的医保待遇，患者的满意度大大增加，从而给医院带来良好的社会效益和经济效益，使医保政策得到很好的落实，为医院杜绝和减少医保扣款和罚款。

（三）财务部门和医保部门要加强沟通，相互配合

医院的财务人员要积极与医保结算人员保持良好的沟通，密切配合，及时准确地做好相关经费结算的账务处理，及时核对往来账目，最大限度地缩短统筹金滞后的周期。充分了解医保结算规则，按规则配合临床科室制定诊断方案，避免医保拒付的情况发生。医保政策一旦发生变化，要及时调整结算方案，努力控制医疗成本，合理利用资源，减少损失，保障医保资金的顺利周转，保证医院财务资金充足。

对于机构庞大、主院与分院及主院财务科室及医保科室之间要合理设置，分院可独立设置财务科室，但是不建议在分院设置医保科室，与医保的结算管理应该要主院医保科室独立完成。同时，为了工作的顺利开展，分院财务科下可设置医保岗，负责与主院医保科进行对接。主院与分院之间的库存管理也要独立开展，同时主院医保科室可全面了解全院的医保库存结存量，而统一要求主院财务科室加快资金回笼速度。

四、结束语

综上所述，随着医保制度的不断完善和医疗保障的提高，医保工作变得越来越重要。医保结算作为医院财务管理工作的重要组成部分，就应当与时俱进，充分研究政策，积极响应号召，充分做好沟通与培训工作，及时制定适合于本院的管理办法，规范控制医保成本，加大医保核算软件的信息化程度，推动医保结算方式下医院财务管理工作的有序进行，提高医院的核心竞争力，使医院在医保新政策下不断发展壮大，更好地服务于社会。