《医师法》背景下乡村全科执业助理医师制度困境与消解

赵越，刘兰秋

本文主要观点：

（1）乡村全科执业助理医师资格考试立足农村实际，其设立对于有效缓解农村医疗卫生专业人员短缺的现状具有重要意义；（2）乡村全科执业助理医师资格考试尚未法制化，导致乡村全科执业助理医师在执业过程中面临多重法律风险；（3）应当通过修改相关法律法规，明确乡村全科执业助理医师资格考试的法律地位，并确立“乡聘村用”的聘用制度，维护其执业活动正常、有序地开展，以提升农村地区医疗卫生服务可及性。

2003年制定的《乡村医生从业管理条例》（国务院令第386号，简称《乡医条例》）第12条关于“新进入村医疗卫生机构从业人员应具备执业医师资格或执业助理医师资格”的规定在一定程度上超前于农村实际，致使一些地方的村级医疗卫生队伍面临人员短缺的窘境［1］。2015年，《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》（国办发〔2015〕13号，简称《实施意见》）在现行执业助理医师资格考试中增设了乡村全科执业助理医师资格考试，以确保农村基层医疗卫生服务的公平性和可及性。但是，《执业医师法》（中华人民共和国主席令第五号）及2021年修订的《医师法》（中华人民共和国主席令第九十四号）均未明确规定乡村全科执业助理医师资格考试的相关事项，导致乡村全科执业助理医师面临着法律地位模糊、执业权利保障缺失、职业认同感较低等现实困境。如何将乡村全科执业助理医师资格考试纳入法制轨道，进而维护这一群体合法权益，是需要认真思考的重要问题。因此，回顾乡村全科执业助理医师资格考试的政策演变，探究乡村全科执业助理医师目前面临的问题，并提出健全乡村全科执业助理医师制度的路径和措施，可以为乡村全科执业助理医师的合法权益提供充分保障，推动我国基层医疗卫生人力资源建设，进而保障农村居民享有公平、可及的医疗卫生服务。

1 乡村全科执业助理医师资格考试的政策演变

为提升村级医疗卫生人员的专业水平，2004年开始施行的《乡医条例》第12条将乡村医生的准入标准提升到执业（助理）医师的高度。但该规定在实践中面临着两方面的困境：一方面，当前乡村医生队伍老龄化问题突出、学历偏低、医学技能不高等基本现实，导致该群体转化为执业（助理）医师的可行性较低；另一方面，乡村医生队伍的“低保障”让有意愿加入村级医疗卫生队伍的人员产生犹豫，在一定程度上阻碍了乡村医生队伍的更替，导致这一群体的“老龄化”问题愈发严重，农村居民的基本医疗卫生服务需求难以得到满足［2］。在此背景下，国家先后开启了乡镇执业助理医师资格考试试点和乡村全科执业助理医师资格考试试点。

1.1 乡村全科执业助理医师资格考试的前身：乡镇执业助理医师资格考试 我国于2010年开展乡镇执业助理医师资格考试试点工作，卫生部、国家中医药管理局先后于2010、2011年发布了《关于开展乡镇执业助理医师资格考试试点工作的通知》（卫医政发〔2010〕33号）和《关于扩大乡镇执业助理医师资格考试试点范围的通知》（卫医政发〔2011〕16号），明确了乡镇执业助理医师资格考试的具体方案。据此，乡镇执业助理医师资格考试是在现行执业助理医师资格考试中增设的，针对乡镇卫生院在岗行医但无执业助理医师资格人员的单独考试，考试设临床和中医（有规定学历）两个类别。乡镇执业助理医师的执业地点限定为该乡镇卫生院，取得资格的人员可以继续参加相应类别的执业助理医师资格考试，不评定职称，参照医士享受待遇，在报名所在乡镇卫生院执业满5年后，可以变更到本县其他乡镇卫生院执业。

尽管上述文件将乡镇执业助理医师的执业地点设定为乡镇卫生院，但2014年制定的《村卫生室管理办法（试行）》（国卫基层发〔2014〕33号）则将其扩张解释为“乡镇卫生院及以下级别的医疗卫生机构”。该管理办法第3条规定：“本办法所指村卫生室人员，包括在村卫生室执业的执业医师、执业助理医师（含乡镇执业助理医师）、乡村医生和护士等人员。”值得注意的是，虽然该资格考试具有较为全面、完善的试点方案，但仅于2011—2014年开展，此后并未继续推行。

1.2 “为乡村医生量身定做的国家级考试制度”：乡村全科执业助理医师资格考试 在乡镇执业助理医师资格考试之后，国家开始试点乡村全科执业助理医师资格考试。卫生部《关于印发2013年全国卫生工作会议文件的通知》首次使用了“乡村全科执业助理医师资格考试”的概念，并称其为“为乡村医生量身定做的国家级考试制度”［3］。该考试根据2015年国务院办公厅《实施意见》正式设立，是在现行执业助理医师资格考试中增设的项目，通过该考试的乡村全科执业助理医师的执业地点限定为村卫生室或乡镇卫生院，取得该资格的人员可以按规定参加医师资格考试。此外，国家医学考试网（即国家医学考试中心官网http://www.nmec.org.cn/）的“医考百问”系统显示，乡村全科执业助理医师执业类别注册为“临床和中医”，执业范围注册为“全科医学专业”，可按规定参与职称评聘。取得该资格的人员，在学历和专业符合国家医师资格考试报名资格相关规定的条件下，可以报考临床或中医类别执业医师［4］。

根据乡村全科执业助理医师《医师资格考试大纲》，该考试分为综合笔试和实践技能考核两部分。综合笔试考核内容包含医学人文、公共卫生、全科医疗3个部分。医学人文部分包括医学心理、医学伦理、卫生法律法规等内容；公共卫生部分包括居民健康管理、健康教育、卫生统计学和流行病学等内容；全科医疗部分则包括全科医学基本知识、常见症状、常见病与多发病、合理用药、急诊与急救、基本技能，以及中医辨证论治和适宜技术应用。实践技能考核内容则包括病史采集、体格检查、临床基本操作、公共卫生基本操作、中医基本操作。

相较于传统4个类别的执业助理医师资格考试，乡村全科执业助理医师资格考试更能契合农村的实际需求：该考试包含临床、中医、公共卫生等知识，强调乡村常见病与多发病诊治、慢性病管理、健康教育等方面的内容，适应国家对村卫生室的职能定位和农村基层医疗服务需求；通过该考试的人员执业范围注册为“全科医学专业”，执业地点限定为乡镇卫生院或村卫生室，对于有效缓解农村医疗卫生专业人员短缺的现状具有重要意义。

2 乡村全科执业助理医师面临的现实困境

乡村全科执业助理医师资格考试将为农村地区输送“全科全能”的高水平卫生人才，有利于推进村级医疗卫生队伍向执业助理医师转化，以保障我国农村地区基本医疗卫生服务的公平与可及。但目前该资格考试仅散见于规范性文件中，《执业医师法》及配套法规中并未予以规定，2021年通过的《医师法》中也未涉及，即便是《村卫生室管理办法（试行）》等相关规范性文件中也未有任何规定。立法的缺失导致乡村全科执业助理医师在资格准入和执业中面临着诸多困境。

2.1 乡村全科执业助理医师资格考试面临的法律风险 执业资格准入制度是国家针对某些关系到国家、社会和公众利益的重要岗位实行的一项管理制度［5］。医学科学的实践性较强、知识体系较复杂，且与公民的生命权和健康权直接相关，故国家为控制危险在法律中设置行政许可，对其采取事前的监督与管理［6］。《医师法》第8条第1款规定：“国家实行医师资格考试制度。”《乡医条例》也将取得执业（助理）医师资格明确设定为新进入村卫生室的人员合法执业的必要前提。但实践中全面推行的乡村全科执业助理医师资格考试却是仅存在于规范性文件中的一项国家级考试，面临着合法性风险。

2.1.1 《医师法》及配套法规均未对“乡村全科执业助理医师资格考试”进行明确规定 《执业医师法》是全国人大常委会于1998年通过的法律，在维护医师合法权益、规范医师执业行为中起着根本作用。该法末次修订于2009年，而乡村全科执业助理医师资格考试是2016年由国务院办公厅在《实施意见》中设立的，故《执业医师法》中并未涉及该考试。但值得注意的是，2021年8月颁布的《医师法》同样没有该考试的明确规定，正如该法第8条第2款规定“医师资格考试分为执业医师资格考试与执业助理医师资格考试”，法律其余部分更是从未提及乡村全科执业助理医师资格考试的报考、注册、执业规则。

《执业医师法》关于医师资格考试的类别和具体办法的授权立法也未对乡村全科执业助理医师资格考试进行规范。该法第8条第2款规定：“医师资格考试的类别和具体办法，由国务院卫生健康主管部门制定。”该规定将制定医师资格考试类别与具体办法的立法权授予国务院卫生健康主管部门。基于这一立法授权，卫生部于1999年颁布了《医师资格考试暂行办法》（卫生部令第4号，简称《考试办法》）并于2008年进行修订，2017年颁布了《医师执业注册管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第13号，简称《注册办法》），通过上述法规对医师资格考试的考试与注册程序进行了规范。

如前所述，《执业医师法》及其配套文件中并未对该考试有所涉及。《医师法》沿袭了《执业医师法》关于医师资格考试授权立法的规定，在第8条第3款做出了与《执业医师法》第8条第2款完全相同的规定：“医师资格考试的类别和具体办法，由国务院卫生健康主管部门制定。”国务院卫生健康部门作为被授权机关，有义务及时制定、修改或废止相关行政立法，但乡村全科执业助理医师资格考试设立已有5年之久，医师资格考试的配套法规却并未及时予以修订。法律规定不明与行政立法相对滞后造成该资格考试仍未明确纳入执业助理医师资格考试范畴，取得该资格的人员在进入村卫生室执业时存在不符合《乡医条例》中村卫生室人员资格准入规定的可能性，或将构成非法行医。

2.1.2 乡村全科执业助理医师资格考试的执业注册程序与现行法律相悖 《注册办法》第7条规定，医师执业注册的执业类别包括临床、中医（包括中医、民族医和中西医结合）、口腔、公共卫生4类。2001年，卫生部、中医药局发布《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》（卫医发〔2001〕169号），规定了不同类别医师的执业范围，例如临床类别医师的执业范围可注册为内科专业、全科医学专业、预防保健专业等，中医类别医师的执业范围则可注册为中医专业、中西医结合专业等。该通知还提到，医师依法取得两个或两个类别以上医师资格的，一般只能选择一个类别及其中一个相应的专业作为执业范围进行注册，从事执业活动。在县及县级以下医疗机构（主要是乡镇卫生院和社区卫生服务机构）执业的临床医师可申请同一类别至多3个专业作为执业范围进行注册。

如前所述，实践中乡村全科执业助理医师资格考试合格者将发放“执业助理医师资格证书”，执业类别注册为“临床和中医”，执业范围注册为“全科医学专业”。国家中医药管理局《关于修订中医类别医师执业范围的通知》（国中医药发〔2006〕52号）中明确规定：“取得中医类别全科医学专业中、高级技术职务任职资格的，或经省级卫生、中医药行政部门认可的中医类别全科医师岗位培训并考核合格的，或参加省级卫生、中医药行政部门认可的中医类别全科医师规范化培训者，方可申请注册中医类别医师执业范围中的‘全科医学专业’作为执业范围。”因此，对于刚通过乡村全科执业助理医师资格考试即进入村卫生室执业的“新乡医”而言，作为其能进行执业注册范围的“全科医学专业”只能是“临床”类别的“全科医学专业”。虽然《村卫生室管理办法（试行）》第15条规定“村卫生室登记的诊疗科目为预防保健科、全科医疗科和中医科（民族医学科）”，但《医师法》第15条第1款规定“医师经注册后，可以在医疗卫生机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗卫生服务”。该条第2款也规定：“中医、中西医结合医师可以在医疗机构中的中医科、中西医结合科或者其他临床科室按照注册的执业类别、执业范围执业。”这意味着，按照“执业类别”和“执业范围”执业是包括乡村全科执业助理医师在内的所有医师的法定义务，《医师法》第57条还规定了违反该法定义务的法律责任。可见，乡村全科执业助理医师在取得一个医师资格的情况下可以同时注册两个执业类别，但执业范围却仅能注册“临床”类别下的“全科医学专业”。在村卫生室执业的乡村全科执业助理医师如果提供“预防保健”或“中医”服务，将面临超范围行医的风险。

2.2 乡村全科执业助理医师执业面临的困境 《基本医疗卫生与健康促进法》（中华人民共和国主席令第三十八号）第55条规定：“国家建立健全符合医疗卫生行业特点的人事、薪酬、奖励制度，体现医疗卫生人员职业特点和技术劳动价值。”第56条规定：“对在基层和艰苦边远地区工作的医疗卫生人员，在薪酬津贴、职称评定、职业发展、教育培训和表彰奖励等方面实行优惠待遇。”但由于目前我国尚未建立健全乡村全科执业助理医师的执业权利保障及执业风险分担的法律制度，该群体在村卫生室执业过程中可能无法获得应有的保障，致使医学生参加乡村全科执业助理医师资格考试的意愿较低，而且乡村全科执业助理医师在农村长期提供服务的意愿也相对较低，人才“招不来、留不住”。

2.2.1 执业权利缺乏保障 由于村卫生室医疗条件相对落后等多重情况，乡村全科执业助理医师在村卫生室开展医疗活动所应当享有的进行一般医学处置的权利、参加业务培训的权利、获得报酬的权利等《医师法》明确规定的执业权利常难以落实与保障。例如：乡村全科执业助理医师《医师资格考试大纲》中要求其掌握心律失常的心电图特点，但村卫生室在大多数情况下都无法配备心电图仪等必需的医疗设备或设备已经老化，无法供其开展基本的查体与诊断活动；此外，由于村卫生室大多为单人执业的状态，乡村全科执业助理医师常难以有时间和精力参加业务培训与继续教育；作为执业地点的村卫生室产权所属多样，缺乏合理的聘用机制与薪资福利保障机制，获得报酬的权利难获保障。这些困境致使部分乡村全科执业助理医师难以充分发挥其专业能力为农村居民提供基本医疗卫生服务，甚至为寻求更高的薪资待遇或职业发展而选择离开农村［7］。

2.2.2 执业风险分担机制缺失 不确定性、高风险性是医疗行为的重要特征，尽管村落中居民的熟悉和村卫生室初级卫生保健的功能定位降低了村卫生室执业发生医疗纠纷和医疗损害的风险，但由于村卫生室所服务的群体多为患多种慢性病、基础性疾病的老年人，因此并不能忽视医疗风险防范机制的构建。但目前并未有明确、统一的关于乡村全科执业助理医师执业风险分担机制的制度设计，实践中村卫生室的产权归属和法人代表也呈现多元化，容易导致乡村全科执业助理医师在执业中“瞻前顾后”“力求自保”等现象发生，影响农村基层医疗卫生服务质量［8］。

2.2.3 职业认同感较低 长期以来，我国村级医疗卫生服务由“半农半医”的“赤脚医生”和“乡村医生”为主体提供。乡村全科执业助理医师作为经过医学专业培训且通过医师资格考试的专业人员，具有相对较高的专业水平，整体而言高于非专职且专业性相对不高的“赤脚医生”“乡村医生”。但如前所述，这一群体仅是在政策上规定属于执业助理医师，《医师法》及配套法规并未明确予以规定，且执业地点固定为乡镇卫生院或村卫生室，在村卫生室执业的乡村全科执业助理医师在执业过程中也需要遵守《村卫生室管理办法（试行）》等，呈现与乡村医生群体适用相同的执业规则、享有同等的薪酬待遇等局面，从而导致该群体倾向于不把自己的身份定义为“医生”，导致自身职业认同感和归属感相对较低，或将在一定程度上降低乡村全科执业助理医师资格考试的吸引力［9］。

3 健全乡村全科执业助理医师制度的路径和措施

3.1 将乡村全科执业助理医师资格考试纳入《医师法》调整范畴 公民健康权的保障离不开公平、可及的医疗卫生服务。如前所述，由于历史原因，我国通过设立乡村医生这一执业资质，允许未经系统化医学专业教育的人员从事医疗卫生服务以保障农村地区医疗卫生服务的可及性。但随着可及性问题的初步解决，公平性问题愈发突出，实现“人人享有基本卫生服务”应当在资源合理配置的基础上保证卫生人力资源的专业性。这一方面要求对卫生人力资源短缺的地区进行政策倾斜，以推动医疗卫生人员在该地区执业；另一方面则要求招募的人员具有一定的专业水平，并对其进行规范管理。相较于《执业医师法》而言，《医师法》增加了许多加强农村地区医疗卫生人力资源建设的条款，如第46条第3款规定：“国家采取措施，鼓励取得执业医师资格或者执业助理医师资格的人员依法开办村医疗卫生机构，或者在村医疗卫生机构提供医疗卫生服务。”乡村全科执业助理医师资格考试的设立，为农村地区医疗卫生人员准入规范化管理提供了“缓冲带”，在设置适当的考试科目与执业规则以保证适应农村地区医疗卫生服务需求的同时，将其纳入《医师法》的调整范畴，使其可以在医师资格管理设立的框架下享受医师权利、遵守医师义务，进而将农村医疗卫生人力资源建设纳入规范化轨道，提升医疗卫生服务质量。为此，在未来修订法律时，应当将该资格考试在《医师法》中明确规定。具体而言，可将《医师法》第8条第2款做如下修改：医师资格考试分为执业医师资格考试和执业助理医师资格考试（含乡村全科执业助理医师资格考试）。将乡村全科执业助理医师纳入《医师法》的调整范畴延续了《实施意见》中“在执业助理医师资格考试中增设”的定位，同时也符合《乡医条例》对于人员准入的规定，避免其面临非法行医的法律风险。通过该法将乡村全科执业助理医师纳入“医师”队伍也将提升其职业认同感与幸福感，防止基层卫生人才流失，对于巩固农村基层医疗卫生服务“网底”、保障农村居民健康权益有着重大意义。

3.2 修改《医师法》的配套法规及相关规范性文件（1）修改《考试办法》关于医师资格考试类别的规定。由于乡村全科执业助理医师资格考试所要求掌握的知识体系同时涉及临床、中医、公共卫生3个类别，虽然目前暂以“临床和中医”为类别进行注册，但实际难以将其归入现行4类执业类别之中。故应当及时修改配套法规，修改《考试办法》对于医师资格考试类别的规定，在现有的执业医师与执业助理医师资格考试两个级别，临床、中医（包括中医、民族医和中西医结合）、口腔、公共卫生4个类别的医师资格考试中增加乡村全科执业助理医师资格考试。（2）修订《注册办法》。在《注册办法》中明确乡村全科执业助理医师的执业地点注册为乡镇卫生院或村卫生室，并在其注册范围中增加“中医专业”或“中西医结合专业”。（3）修订《村卫生室管理办法（试行）》。删除第3条中关于“乡镇执业助理医师”的内容并明确规定：本办法所指村卫生室人员，包括在村卫生室执业的执业医师、执业助理医师（含乡村全科执业助理医师）、乡村医生和护士等人员。

3.3 确立“乡聘村用”的乡村全科执业助理医师聘用制度 聘用制度是保障乡村全科执业助理医师执业权利的重要制度建设。“乡聘村用”的概念在《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔2018〕3号）中首次提出，是指经助理全科医生培训合格到村卫生室工作的助理全科医生，可实行“乡管村用”，即乡镇卫生院聘用管理、村卫生室使用。《医师法》第46条第1款规定：“国家采取措施，统筹城乡资源，加强基层医疗卫生队伍和服务能力建设，对乡村医疗卫生人员建立县乡村上下贯通的职业发展机制，通过“县管乡用、乡聘村用”等方式，将乡村医疗卫生人员纳入县域医疗卫生人员管理。”

实践中，由于农村实行“基层群众自治”，村民委员会（简称村委会）作为属地管理者，是与包括乡村全科执业助理医师等村卫生室人员签订协议的主体。但村委会作为基层自治组织，其能否作为《劳动合同法》所称的“用人单位”与乡村全科执业助理医师签订劳动合同仍待商榷。若村委会无权与他人订立劳动合同，则其与乡村全科执业助理医师签订的“协议书”也无法受《劳动合同法》的有效保障。即便村委会可以成为签订劳动合同的适格主体，囿于资金不足等因素，村委会也难以保障乡村全科执业助理医师等村卫生室从业人员执业权利的实现。与村委会相比，乡镇卫生院的法律地位明确，资源相对充足，医学专业水平较强，有能力为乡村全科执业助理医师的执业权利提供充分保障，应当成为与其签订劳动合同的主体［10］。

为保障乡村全科执业助理医师的执业权利，应当对其实行“乡聘村用”制度，明确规定由乡镇卫生院与乡村全科执业助理医师签订劳动合同，使其实际成为乡镇卫生院的人员，而执业地点在村卫生室［11］。同时，在劳动合同中明确由乡镇卫生院承担为乡村全科执业助理医师提供“五险一金”保障与其他执业权利保障的义务，维护其执业活动正常、有序地开展，提升其职业幸福感与认同感并增加其职业黏性，保障农村基本医疗卫生服务的可及性［12］。

3.4 结合乡村实际完善乡村全科执业助理医师执业规则 乡村全科执业助理医师是政策所规定的“执业助理医师”范畴，且《乡医条例》第2条明确规定：“村医疗卫生机构中的执业医师或者执业助理医师，依照执业医师法的规定管理，不适用本条例。”因此，在村医疗卫生机构中执业的乡村全科执业助理医师应当遵从《医师法》的执业规则而不适用《乡医条例》。但是，由于《乡医条例》中规定的有些职责并不应当仅限于乡村医生，而应是村卫生室从业人员普适性的义务。如第25条规定：“乡村医生应当协助有关部门做好初级卫生保健服务工作，按照规定及时报告传染病疫情和中毒事件，如实填写并上报有关卫生统计报表，妥善保管有关资料。”因此，《乡医条例》实际上也是乡村全科执业助理医师在村卫生室执业时不能忽视，甚至是应予遵守的执业规则。这在一定程度上会导致乡村全科执业助理医师在应该遵守何种执业规则方面产生疑问。

为此，在未来修订法律时，建议在《医师法》中针对乡村全科执业助理医师制定与农村状况相适应的执业规范，并通过授权立法的形式作细化规定。一方面，应当综合考虑农村居民的医疗卫生服务需求，结合《乡医条例》《医师资格考试大纲》等内容，对乡村全科执业助理医师的健康管理、公共卫生、转诊等法定职责进行明确，使其执业活动有法可依；另一方面，由于乡村全科执业助理医师资格考试所考察的知识范围相对更为广泛、基础，因此获得该资格的人员的专业能力适应农村需求的同时，却不一定符合在其他地区及医疗机构执业所应当具备的专业素质。故应当沿袭《实施意见》的规定，将其执业地点限定在乡镇卫生院或村卫生室，保障农村地区基本医疗卫生服务的公平与可及。

作者贡献：赵越、刘兰秋负责论文构思、设计与修订；赵越负责文献/资料收集与整理，并撰写论文，对文章整体负责。

本文无利益冲突。