“全科医学+”紧密型医共体下慢性病管理模式构建研究：基于国际慢性病管理模式和经验

刘杨，王凯，肖革新，肖菊姣，高剑波，林妮，陈东，王慧君，杜庆锋*

目前，慢性病已成为我国社区的常见病、多发病。据统计，慢性病导致的疾病负担占总疾病负担的近70%［1］。《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》显示，我国慢性病患者基数仍在不断扩大，因慢性病死亡的比例也持续增加，2019年我国因慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的88.5%［2］。随着我国人口老龄化和生活方式等因素的转变，我国慢性病患病形势越来越严峻。慢性病防控的“主战场”在基层，而基层医疗又是当前我国医疗系统中较为薄弱的环节。近年来，我国大力推进县域医共体建设，旨在有效统筹县域医疗卫生资源，促进县域一体化的居民全生命周期慢性病管理体系的形成。截至2021年3月底，我国已建成县域医共体4 028个［3］，为基层慢性病防控提供了组织基础。但当前我国的县域医共体建设尚处于起步阶段，仍存在效率不高、效果有待提升等问题。慢性病作为全球性的重大公共卫生问题，发达国家和国际组织对慢性病管理模式的探索起步较早，已形成多种经实践检验颇具成效的、国际社会广泛认可的慢性病管理模式。如何借鉴国际慢性病管理模式的经验，依托医共体重新组织资源，探索出一套科学且有效的基层慢性病管理模式，提高基层慢性病防控和居民健康自主管理能力，是现阶段我国医疗健康和社会领域亟待解决的重大问题。本文系统梳理了我国慢性病管理的演变历程，剖析了国外发达国家在慢性病防控方面的成功经验，总结出慢性病管理可借鉴的要素，同时结合我国当前推进的紧密型县域医共体建设和家庭医生签约服务工作，借助复杂性科学理论和分析方法进行资源整合，进而在佛山市里水地区构建出“全科医学+”紧密型医共体慢性病管理模式。该模式以家庭医生签约团队为慢性病连续服务主体，将二级预防作为全科医生的“主阵地”，旨在做到慢性病的“早筛、早诊、早治”，希望可以为我国各地区开展基层慢性病防控相关研究提供新思路。

1 我国慢性病管理的演变过程及尚存问题

我国慢性病防控研究萌芽于1959年的全国性高血压流行病学调查和营养调查，经历了以专家和大医院为主的无管理机构阶段；然后到慢性病防治被纳入政府工作，组建了全国慢性病管理网络阶段；再到《国家基本公共卫生服务规范》发布，有专项经费支持慢性病管理阶段；最后到《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》的发布，首次以国务院名义发布国家慢性病防治专项规划（表1）［4-7］。可以说，在60多年的慢性病防控实践中，国家和政府越来越重视慢性病管理工作，居民的健康意识和对健康的需求也在逐步增加。目前，从国家经费、人员支持和政府考核来看，慢性病管理工作更多集中在基层社区卫生服务中心和疾病预防与控制机构，以一级预防和三级预防为主，取得了一定的成绩。疾病预防与控制机构注重一级预防，但公共卫生医生更多忙于建档填报和发放宣传资料等，无法解决居民实际的健康问题，居民依从性较差；社区全科医生以慢性病患者的随访管理为主，注重药物干预，非药物干预方法缺乏，且由于错过二级预防的最佳干预期，造成个人、家庭和社会医疗费用的增长和居民健康的损失。二级预防在某些癌症早筛工作中取得了一定的成效，但没有得到广泛推广，慢性病的发病率和控制率仍未得到有效控制［8-10］。

表1 我国慢性病管理的演变过程Table 1 The development of chronic disease management in China

我国各地一直在不断探索各种慢性病管理模式。近年来，通过建设国家级慢性病综合防控示范区，个别地方取得了一定成绩，但可复制的慢性病管理模式尚未形成。《“健康中国2030”规划纲要》要求：到2022年，心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等重大慢性病发病率上升趋势得到遏制；到2030年，因重大慢性病导致的过早死亡率明显降低［11］。这需要国家和政府将政策资源更多地倾向给作为慢性病防控“主战场”的基层［9-10］。《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》中强调慢性病的二级预防，促进慢性病早期发现，并指出要增强科技支撑［7］。因此，基层应借助便携设备、大数据、人工智能等先进技术在有效的组织模式下推进县域医共体慢性病二级预防，做好慢性病的早期筛查，并逐步提高居民自主健康管理能力。

2 国外慢性病管理模式和管理经验分析

2.1 国外主要慢性病管理模式剖析 国际上慢性病管理模式主要有慢性病照护模型（chronic care model，CCM）［12］、 慢 性 病 创 新 照 护 框 架（innovative care for chronic conditions framework，ICCC）［13］、慢性病自我管理计划模型（chronic disease self-management program，CDSMP）［14］、同 伴 支 持 管 理 模 式（peer support programs manage chronic disease）、专业人员指导的团体交流管理模式（professional-led group visits）、同伴辅导等，其中前3种应用较为广泛，其他模式多为配合使用［15-16］。对前3种模式的剖析见表2。

表2 国外3种主要慢性病管理模式剖析Table 2 Analysis of three major chronic disease management models in foreign countries

为了更好地探索适合我国县域的慢性病管理模式，本研究从管理学视角，以“管理模式（management system，MS）=管理理念〔f（i）〕+系统结构〔f（o）〕+操作方法〔f（s）〕”为框架［17］，系统梳理国外经典慢性病管理模式及发达国家慢性病管理经验。通过分析发现：CCM是医疗保险推动的患者与医护团队的“2人转”，以药物干预为主，旨在预防慢性病的并发症；CDSMP作为主动健康模式的“1人转”，患者在专业人员指导下实现自主健康管理，对患者个人的素质要求高，该模式在澳大利亚推广较好，得到了国家政策和财政资金的支持，并设立了健康自主管理门诊；ICCC是构建一套慢性病照护的卫生健康保障系统，保证患者和家属、社区同伴、医护团队的“3人转”协同合作。

在我国政府大力推进紧密型县域医共体建设和家庭医生签约服务的现实背景下，结合对上述慢性病管理模式的剖析，认为ICCC模式比较适合目前我国县域医共体系统。依托县域医共体开展ICCC模式，可以保持慢性病管理服务的连续性，但要在ICCC模式基础上更加注重二级预防，CCM和CDSMP可以作为辅助模式。

2.2 发达国家慢性病管理经验分析 国际上，慢性病防控取得较好成效的国家有芬兰［18-19］、美国［10］、澳大利亚［20］、日本［21］等。芬兰通过制订国家政策营造良好政策环境，采取改变食品种植结构和方式、改善食品加工方式、使用营养标签优化超市食品摆放、加强营养宣传等措施，经过20多年，极大降低了冠心病的危险因素风险和死亡率［18-19］。美国通过开展一级预防，提倡早期发现并完善相应技术，采取包括改变饮食习惯、控烟、预防病毒感染、控制肥胖、限制酒精摄入、开展癌症早期筛查等措施，实现了1998年美国癌症死亡率的首次下降，2002—2004年大部分癌症死亡率呈下降趋势，结直肠癌降幅最大，肺癌开始下降。在心血管健康管理方面，美国强调非药物干预，对体质指数、体力活动、健康饮食和吸烟等行为和总胆固醇、血压、血糖等指标进行管理［10］。日本通过营养立法等，对40～70岁人群进行特定体检，对存在健康问题者进行干预，如辞退超重＞6个月且减重仍不见效的员工，否则企业会被处以罚款，由此带动居民养成良好生活方式，进而降低慢性病发病率［21］。从发达国家近年来的慢性病防控指南特点和演进来看，慢性病管理逐步从人群干预向个体化、精细化干预方向发展（表3）［22］。

表3 部分发达国家慢性病管理经验剖析Table 3 Comparison of successful experiences in chronic disease management in some developed countries

美国、芬兰、日本的慢性病管理工作推进到了一级预防，但一级预防的实施难度较高。当前，我国专科医生的主要职能定位在三级预防，公共卫生医生的职能定位在一级预防，二级预防存在明显缺位。县域范围内的慢性病防控应该以全科医生为服务主体，实施二级预防，做好与一级预防和三级预防的协同发展。

综上，我国慢性病管理存在“缺钱、少人、模式旧”的问题，与发达国家相比仍存在较大差距。采用管理学框架对国外慢性病管理的可借鉴要素进行综合分析，发现：（1）一种慢性病管理模式的成功落地，需要在一个明确的管理理念（如主动健康和连续健康服务）下构建一套慢性病照护的卫生健康保障系统，通过医疗健康服务，让居民和医生建立起契约联系，同时畅通医患服务渠道，使居民可以在有健康问题时随时找到信任的医生进行咨询，这样可以不断提高居民的健康素养，进而预防或延缓慢性病的发生与发展；（2）在系统结构方面，应以全科医生为主体，提高基层全科医生的数量、质量；（3）在操作方法方面，应以二级预防为“抓手”，聚焦绩效激励制度，如“医保包干”等，激励全科医生主动为居民的全生命周期健康提供服务。这些关键要素的凝练，为紧密型县域医共体下的慢性病管理提供了有益支撑。

3 “全科医学+”紧密型医共体下慢性病管理模式的构建

紧密型医共体建设要在“管健康”和“管费用”双重目标下，倒逼县域医疗系统转变为适应慢性病防治的模式，让医疗体系逐步从“以疾病为中心”转变为“以健康为中心”。想要提高整个区域的居民健康水平，需要推动紧密型医共体这一复杂、开放社会系统构建起分级诊疗制度，形成早期筛查、合理诊治、有序就医的新格局，这些是与ICCC模式一致的。慢性病的形成是危险因素在人的全生命周期逐渐积累且不断作用于机体的过程，“健康—亚健康—疾病”具有一定的自然规律，前期可防、后期可控。慢性病的主要发病原因是不良生活方式，其相当于一种迭代模式或运动模式，随着时间的累积会诱发各种慢性病。而生活方式以复杂的方式嵌入社会环境和自然环境中，如果没有社会环境的改变，居民的生活方式难以发生改变［19］，故需要借助复杂性科学理论和方法构建慢性病管理模式。

本研究团队结合国外慢性病管理模式和慢性病管理经验，基于我国国情，在佛山市里水地区（一个约有60万人口的区域）探索紧密型医共体下慢性病管理模式。该模式以全科医生团队为服务主体，以疾病早筛为“抓手”，以紧密型医共体内全科医生团队的慢性病服务能力、医疗卫生资源配置和使用效率为研究内容［23-24］，运用复杂性科学技术和方法［25］，以医共体内居民健康档案、体检档案、电子病历、医保等信息为数据基础，基于“医学/流行病学和行为/社会科学”的组合理论框架开展研究。在医学/流行病学方面，借助全科医学/流行病学理论体系和复杂性科学技术，解决慢性病在个人、家庭、社区中风险识别与控制问题，做到及早识别慢性病在个人、家庭、社区中的分叉点，从而为慢性病防控提供科学依据；在行为/社会科学方面，借助复杂网络技术研究医共体内医、患间的就医网络性质，分析就医网络行为，由此设计网络节点和边，提升就医网络效能。最终，达到提升慢性病早发现率、延缓并发症发生、控制区域医保经费过快上涨、改变患者自我健康管理意识及行为的目标，实现医共体内居民的全人群、全周期、全方位健康管理（图1）。

图1 佛山市里水地区的“全科医学+”紧密型医共体下慢性病管理模式Figure 1 The general practice plus compact medical consortium-based chronic disease management model used in Lishui Town，Foshan

在模式开展成效方面：（1）团队针对消化道早癌，以全科医生为抓手，构建了基于医共体服务平台的全生命周期健康管理服务模式，使得里水地区的筛查例数和早癌筛查检出率位于全国前列，位于广东省首位；（2）针对胰岛素抵抗相关慢性病，目前已纳入管理约7万人。

4 小结

“全科医学+”紧密型医共体下慢性病管理模式的可借鉴之处，在于其重视全科医生团队，以慢性病二级预防为全科医生的主阵地，并充分发挥紧密型医共体优化配置医疗资源的优势，实现了慢性病管理的“关口前移”，为有效控制慢性病发病率提供了有力支撑。与其他模式相比，该模式在借鉴国外典型慢性病管理模式的基础上，凝练出了关键要素，并将我国大力推进的家庭医生签约服务和紧密型县域医共体建设有机统一起来，可以为其他地区，尤其是已建立紧密型医共体的地区，开展慢性病管理工作提供借鉴。

作者贡献：刘杨、肖革新、杜庆锋负责文章的构思与设计；肖菊姣、陈东进行资料的收集与整理；刘杨、王凯撰写论文；高剑波、林妮、王慧君、杜庆锋进行论文的修订，负责文章的质量控制与审校，对文章进行监督管理。

本文无利益冲突。