国内外经典慢性病管理模式对我国农村地区慢性病管理的启示

李进，张海燕，杨佳*

随着城镇化建设速度加快、生活方式变化及全球人口老龄化，慢性病带来的危害日益严重。WHO最新资料显示，慢性病每年大约造成4 100万人死亡，占全球总死亡人数的71%［1］。我国居民因慢性病死亡人数占总死亡人数的比例高达86.6%，造成的疾病负担占疾病总负担的70%以上［2］。可见慢性病已成为影响国民经济和社会发展的重大公共卫生问题。鉴于慢性病的严峻现状，各个国家和地区都在不断探索慢性病管理的有效模式。本文通过文献研究，梳理了国内外较为经典的慢性病管理模式，并从特点、服务提供方、优缺点等方面对各管理模式进行比较，在此基础上提出对我国农村地区开展慢性病管理的启示。

1 国外经典慢性病管理模式

国外3种经典慢性病管理模式具有不同的特点，适用于不同环境，3种模式之间的情况比较见表1。

表1 国外3种经典慢性病管理模式比较Figure 1 Comparison of three foreign typical chronic disease management models

1.1 慢性病照护模式（chronic care model，CCM）CCM是一种基于证据系统的综合慢性病管理模式，通过对各种慢性病相关证据进行综合，最终形成改善健康和管理疾病的指南［3］。该模式由WAGNER等［3］于1998年提出，并且在罗伯特伍德约翰逊基金会的支持下在美国推广。CCM能够帮助卫生服务提供者为慢性病患者提供更好的护理服务，CCM主要由6个模块构成：卫生保健机构、社区资源、自我管理、服务提供系统、决策支持和临床信息系统。其工作模式为：在社区中建立一个积极、全面的医疗护理专家团队，利用社区资源，由专科医生、护士、全科医生等协调配合，共享患者信息，积极与患者沟通交流，使患者能够更好地对慢性病进行管理。

通过对接受CCM服务的患者进行半结构化访谈发现，CCM能够很好地为患者提供服务，当患者遇到健康问题时，不需要去诊所或者医院，只需要给自己的医疗团队发邮件或者打电话，然后相关卫生人员就会耐心解答、处理患者的问题，根据患者的身体状况及时提供专业指导和护理服务，并每月对患者进行电话随访［4］。因为为患者提供医疗服务和健康咨询的医生都是固定的，因此医生很清楚自己所管理的患者的疾病状况和用药信息，患者也容易对自己的医生满意。费用方面，患者可通过补充保险或医疗救助金支付全部CCM费用。将接受CCM管理的糖尿病患者与未接受者进行对比发现，CCM能够降低糖尿病患者的心血管疾病发生风险［5］。研究发现，对慢性病患者实施CCM可以提高其疾病治疗的依从性，改变其不良健康行为，提高其对临床护理的满意度，减少其医疗负担［6-9］。一项针对CCM在初级卫生保健中应用效果的研究发现，与未实施CCM的对照组相比，实施CCM的干预组患者糖化血红蛋白（HbA1c）、血压和血脂的测量率平均改善15%，健康行为（如BMI测量率、吸烟状况评估、足部检查、视力检查）改善5.6%～85%，平均改善30%［10］。STOCK等［11］的研究表明，德国在2003—2007年实施的CCM为每个参保患者节省了446.75美元的医疗费用，缩短了1.44 d的住院时间。西班牙2008年的一项研究发现，在向贫困居民提供初级卫生保健时实施CCM，53%的患者血压得到了控制，患有高血压且正在服用降压药的患者收缩压明显改善［12］。总之，CCM整合了多学科的知识和方法，能够为全科医生提供更多的诊断和治疗途径，可有效改善患者的健康结局，改变患者的不良健康行为。

CCM同时也存在一定的局限性：CCM共由6个模块构成，但很少有学者能同时对CCM的6个模块进行研究，因此很难明确这6个模块对于慢性病管理相对贡献的大小。换句话说，CCM所有模块是否都有必要存在？是否可以增加或减少某些模块来提高慢性病管理的效益？因此，未来需要进一步研究CCM各模块所发挥的作用［13］。

需要注意的是，在初级卫生保健中实施CCM仍然面临着巨大挑战：（1）CCM需要有多学科的团队支持，需要经验丰富的临床医生提供临床决策支持，但基层医务人员专业单一、数量不足、技术水平不高，在基层中可能无法大规模开展CCM；（2）为了达到CCM的预期效果，初级卫生保健机构需要拥有强大的临床信息系统、政策环境的支持及专业知识扎实的医务人员，因此对于初级卫生保健仍不健全的国家来说难以实施［10］；（3）慢性病需要进行长期的预防和控制，实施CCM必定需要长期投入大量的卫生资源，但目前的卫生资源更多的是用于危急重症的治疗，将大量的卫生资源用于慢性病防治与医院的收入模式有冲突［13］。

1.2 创新型慢性病照护框架（innovative care for chronic conditions framework，ICCC） ICCC 是在 CCM的基础上形成的，考虑经济欠发达国家和地区的卫生资源有限，WHO在2002年提出了ICCC。ICCC主要从宏观、中观、微观3个层面为患者提供全方位的服务，宏观层面是政策环境、资金支持、法律保障、资源整合等，中观层面是医疗卫生服务机构和社区，微观层面是慢性病患者及其家属，3个层面之间相互衔接，构成一个完整的慢性病服务模式［14］。该模式包括8项基本要素：转变支持模式、管理政治环境、建设综合卫生保健、“以健康为中心”制定部门政策、有效配置卫生保健人员、注重以患者和家庭为中心、给予患者支持、强调预防［15］。ICCC综合考虑了中低收入国家和地区的卫生资源和人群健康水平，因此在多个国家和地区（如澳大利亚、南非、摩洛哥、卢旺达、俄罗斯和西班牙等）得到了广泛应用。该框架能够纳入卫生政策的观点，同时还强调了在特定人群和特定环境中优化卫生资源的使用。ICCC在宏观上强调政治环境的支持，在这种环境下能够让社区和医疗机构找准自己的定位，更好地预防、治疗和管理慢性病；中观上强调社区在慢性病管理中的重要作用，社区和医疗机构一样，对慢性病管理具有相同的责任，社区需要有效整合资源以用于慢性病管理；微观上强调患者及家属要积极主动与医务人员互动，对自身的健康负责，配合社区工作者和医务人员的工作。

从ICCC的结构和要素来看，ICCC具有以下优点：（1）慢性病相关的政策、制度和计划方案都必须基于证据，从而使慢性病达到最优防治效果，若现有证据不足，则相关团队需要加强收集和分析慢性病有关信息的能力；（2）ICCC注重质量，在慢性病管理过程中进行质量控制，以确保医疗卫生资源得到有效利用，从而提供高效率、高效益的慢性病卫生保健服务；（3）ICCC实现了慢性病卫生保健服务一体化，使得慢性病相关的保健服务、政策、方案和人员在宏观、中观、微观3个层面有效衔接，共同朝着一致的目标努力；（4）ICCC核心要素是患者、家庭、社区和卫生保健工作组，只有这四者协调配合，才能达到良好的健康结果。

虽然该框架适合中低收入国家，但是在实施过程中也具有一定的局限性：（1）一些国家和地区的人口健康流行病学发生了变化，例如在南非，该框架没有包含多发病的概念，特别是合并传染性疾病和慢性非传染性疾病的多发病；（2）虽然该框架认识到患者、家庭和社区的关键性作用，并强调对慢性病患者的生活方式进行有效管理，以实现行为的改变，但并未研究影响这些生活方式的选择、行为改变和改变能力的因素［16］。坦桑尼亚的一项研究将ICCC运用于该地区的糖尿病卫生保健服务，结果发现糖尿病护理服务主要集中在转诊医疗机构和地区医疗机构当中，卫生保健人员对糖尿病护理工作积极性很高，但是这些医疗机构无法为卫生保健人员提供糖尿病护理所必需的资源（如药品、仪器）；由于缺乏机构和地区层面的指导，参与糖尿病护理的医疗机构内部和机构之间的协同性不足，出现了断层现象，临床信息系统无法提供可靠的糖尿病相关数据；在微观层面上，家属对糖尿病患者的自我管理支持力度不够［17］。袁莎莎等［18］发现，ICCC中观层面各个要素的功能发挥得较好，宏观和微观层面的要素功能较弱。在宏观层面，缺乏卫生系统与其他系统的联合协同作用，慢性病管理的资金投入主要是国家基本公共卫生服务经费，其他途径的资金来源较少，慢性病管理相关的立法缺失，并且相关立法工作不受重视；在微观层面，部分患者由于年龄大、理解能力差、行动不方便等原因，自我管理能力弱，其家属也不重视患者的病情，没有起到有效的监督作用。

1.3 慢性病自我管理计划模式（chronic disease selfmanagement program，CDSMP） CDSMP 是一项基于社区的自我管理教育计划，旨在帮助患者获得信心（自我效能）和技能，以帮助患者更好地管理慢性病［19］。CDSMP被认为是最受欢迎的自我管理计划之一，该模式对管理糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等常见慢性病有很好的效果，在很多国家得到了广泛应用。英国基于CDSMP改编了专家患者计划，卫生部门已经为该计划投入了1 800万英镑，并为10万患者提供了该计划的服务内容［20］。在澳大利亚农村地区，CDSMP和其他患者计划整合形成了“共享医疗保健计划”，“共享医疗保健计划”可帮助慢性病患者进行有效的自我管理［21］。美国已在大型医疗保健系统中实施CDSMP，并每年向几千人提供该服务［22］。加拿大多数省和地区为实施CDSMP的社区提供资金［23］。

一项针对CDSMP的Meta分析结果显示，CDSMP可中等程度地改善慢性病患者的自我效能、心理健康和某些健康行为（如体育锻炼、健康饮食、药物依从性等），而且改善的效果至少维持1年；CDSMP对于慢性病患者的自我管理及慢性病的一级预防和三级预防有着重要意义和作用［24］。另一项研究结果显示，参与CDSMP的患者与未参与的对照组患者相比，社会角色活动受限低、抑郁症患病率低、与医生沟通更顺畅、压力症状减轻、体育锻炼和药物依从性有所改善［25］。2001年的一项研究结果显示，采用CDSMP管理慢性病患者能够改善患者的健康状况，减少医疗资源的利用，节约医疗费用，每位CDSMP参与者两年可节省390～520美元的医疗费用支出［26］。

CDSMP固然是一种很好的慢性病管理模式，但是由于CDSMP的资金筹措不足，使得CDSMP很难有效开展；工作人员的薪资待遇水平低，导致人才易流失；没有专业性强的多学科专家团队进行慢性病预防控制工作［27］。该模式主要针对的是健康状况较差、年龄较大、需要关心和支持的脆弱人群，慢性病症状较轻或者无疾病人群对CDSMP所开展项目的配合度和依从性不高，因此效果不是很明显［28］。一项邀请了43例患者参与的CDSMP研究发现，仅28例（65.12%）患者完成了该项目，15例（34.88%）患者中途退出该项目。患者退出该项目的原因是：不喜欢别人在会议上谈论自己的疾病，不想听到别人抱怨；因为身体状况太差而不能参加会议；由于时间冲突而不能参加会议；认为自己的情况没有其他患者严重，没有必要继续参加该项目；一些年轻患者不愿意与老龄患者一起参加会议……总体来看，因为患者之间的异质性较大，将不同年龄、病情、认知、需求的患者放在一起，无法引起患者间的共鸣［29］。

2 国内慢性病管理模式

国内3种经典的慢性病管理模式之间的比较见表2。

表2 国内3种经典慢性病管理模式比较Figure 2 Comparison of three typical chronic disease management models in China

2.1 慢性病自我管理模式 慢性病自我管理模式是指慢性病患者及高危人群了解自身健康情况后，根据医疗服务提供者的指导，通过学习相关信息、知识和技能，改善自身在生活习惯、服药和行为等方面存在的危险因素，从而控制疾病的进展，达到预防疾病、减少并发症的目的［30］。该模式比较简单，应用起来也比较方便。慢性病需要长期性、持续性的干预治疗，同时还与个人的生活行为方式有关，加之医疗卫生工作者提供医疗服务的时间是有限的，这就需要患者积极参与自身慢性病的管理［31］。自我管理可以提高患者的生活质量，增强自身责任感，改善自身健康，减少就医次数，节约医疗资源等。早在1999年，上海市的部分社区卫生服务中心就开展了高血压和糖尿病自我管理项目，项目开展6个月后，参与者的自我管理行为、自我效能、部分健康状况有所改善，12个月后参与者部分健康状况得以改善［32］。2009年，卫生部选取6个试点地区开展慢性病自我管理项目，6个月后，高血压患者高血压知识知晓情况、健康行为形成和自我效能等方面明显改善［33］。目前，慢性病患者自我管理模式已得到国家卫生行政部门的高度认可，并将其纳入2010年启动的“国家慢性病综合防控示范区”项目考评范围，且给予相当的赋分权重［34］。但是慢性病自我管理模式的效果因人而异，因地而异。患者参与的积极性不高、自我约束能力差、不能做到健康的生活方式、不遵从医嘱等问题是影响慢性病患者自我管理效果的关键因素［35］。慢性病自我管理模式要求患者掌握慢性病预防和治疗的知识和技能。以糖尿病为例，患者需要了解糖尿病的基本病理特征、饮食禁忌，需要会使用糖尿病监测仪器，这就要求患者具备一定的智力和文化水平，对于智力缺陷、文化程度不高的患者来说，慢性病自我管理模式效果甚微［36］。

2.2 社区全科慢性病健康管理模式 社区全科慢性病健康管理模式是指以社区为单位，以全科医生为核心，社区护士、营养师等人员共同参与，对社区居民健康状况进行全面监测、分析和评估的管理方式［37］。家庭医生签约服务模式就是社区全科慢性病健康管理模式的一种经典模式，该模式是指以全科医生为核心，以家庭医生为主，通过签约的方式和居民之间建立一种长期、稳定的契约关系，为居民提供便捷、安全、有效、连续的基本医疗服务，并且为居民制定专门的疾病预防、治疗、康复计划。该模式立足于社区，以基本公共卫生服务项目为依托，能够及时为患者提供卫生服务，分流大医院的慢性病患者，推进分级诊疗制度建设，合理利用卫生资源，同时还可以有效降低慢性病并发症的发生［38］。

目前我国社区全科慢性病管理模式发展较慢，不能满足居民的健康需求，而且社区的医疗资源匮乏，医务人员的技术水平不足，缺乏全面且科学的医疗服务团队，因此居民对其的信任程度不高，其慢性病的预防和治疗效果不理想［38］。有学者认为，我国以社区为基础的家庭医生团队签约服务总体效果不理想的原因是未建立有效的全科医生团队运行模式［39］。我国目前大多数地区的慢性病管理都是实行以社区或行政村为基本单元的网格化管理，由于团队缺乏和地域限制，尤其在农村地区，居民无法对家庭医生团队进行选择，居民对家庭医生签约服务缺乏了解，只能被动接受家庭医生的服务，这也导致慢性病患者医疗卫生服务获得感较低。杨辉等［40］认为我国全科医疗队伍在人才队伍建设、学术和学科发展、角色功能定位、城乡全科资源配置等方面仍存在诸多不足，培养出一支能胜任初级卫生保健任务的全科医疗团队任重道远。

2.3 厦门“三师共管”慢性病管理模式 “三师共管”模式是分级诊疗制度改革探索的产物，为我国其他省市开展慢性病管理提供了很好的借鉴。“三师共管”慢性病管理模式是由三级医院专科医生、基层医疗卫生机构全科医生和健康管理师组成团队，针对高血压和糖尿病患者提供全周期、连续性的诊疗和行为干预。专科医生负责患者病情诊断，制定个性化治疗方案，并指导基层全科医生工作；基层全科医生负责执行专科医生的治疗方案，监测患者病情，做好患者随访；健康管理师负责协助专科医生和全科医生的工作，组织患者开展健康教育，对患者生活行为方式进行干预［41］。这种慢性病管理模式打通了不同层级医疗机构之间合作沟通的通道，以促进患者健康为目的，引导优质医疗资源的下沉，可使慢性病患者获得连续性医疗服务，实现慢性病干预的“关口前移”［42］。唐国宝等［41］深入研究了“三师共管”慢性病管理模式的实施效果，研究结果表明该模式提高了患者满意度，有效降低了患者的医药费用，患者在基层医疗卫生机构诊疗的人次明显增加。杨叔禹等［43］认为厦门“三师共管”慢性病管理模式取得成功的重要原因是创新体制机制和出台相关配套措施，比如建立基层考核激励机制、改革医保结算方式、调整医疗服务价格等。

“三师共管”慢性病管理模式需要利用互联网和信息化平台，建立各级医疗机构沟通协作的信息化管理系统，达到医疗信息的互联互通、资源共享［44］。但是结合实际情况来看，这不仅需要大量资金的投入，还需要拥有一大批相关专业的技术人才支持，一些经济落后的小城市和农村地区难以实现这一目标。健康管理师承担着慢性病患者的行为干预工作，但是根据目前状况来看，由于健康管理相关专业和课程体系设置不全、缺乏专业的师资队伍等原因，导致健康管理师人才缺口较大［45］。因此该模式因团队人员缺乏的问题无法大范围推广，但若是把健康管理师换成其他人员，可能会使慢性病管理的效果“打折扣”。

3 对我国农村地区慢性病管理工作的启示

3.1 加强农村地区卫生相关人才队伍建设，全面推广家庭医生签约服务模式 国内外经典的慢性病管理模型都有一个共同的特点——多学科医疗团队。多学科医疗专家团队以全科医生为核心，以社区为单位，以其他多种医疗健康管理人员为成员，包括护士、营养师、卫生保健员、药剂师、社区志愿者等。在我国，家庭医生团队就是一种多学科医疗团队。一些关于家庭医生签约服务效果的研究发现，签约地区居民的基层就诊行为和依从性有所改变［46-48］，不同人群的健康结果得到很大程度改善［49-51］，签约家庭医生服务可节约医疗费用［52-54］、提高患者满意度［55］。尽管家庭医生签约服务能够带来很多益处，但是各种因素的限制导致了家庭医生签约率不高。一项研究表明，我国家庭医生签约率为46.2%，农村地区为35.7%［56］。若要全面推广家庭医生签约服务，则需要补充大量的卫生相关人才队伍。首先是全科医生，家庭医生团队的主体是全科医生，全科医生的质量和数量很大程度决定着家庭医生服务的质量和效果。但目前我国全科人才队伍严重短缺，尤其是农村地区，尽管部分地区开展了基层医生转岗培训、定向招生培养全科医生等措施来弥补缺口，但根据现有的培养规模和速度，远远跟不上居民对家庭医生签约服务的需求。其次是其他卫生技术人员，作为一个医疗团队，不仅需要全科医生，其他卫生技术人员也不可或缺，未来可通过加强与医学院校合作，定向培养所需卫生技术人员，制定激励措施吸引卫生技术人员到基层就业，创造良好的工作环境，提升卫生技术人员职业吸引力。

3.2 建立慢性病管理多部门协同合作机制，出台相关配套政策 慢性病管理工作单纯依靠某一部门或者机构是不可能完成的，慢性病的防治工作涉及卫生人才、食品、环境治理、精神卫生和烟草等问题，所涉及的部门较多。构建横向和纵向部门和机构之间协同合作框架，需要遵循职责清晰、利益平衡、上下联动、信息共享的原则，形成慢性病防控制度支撑体系。例如医保部门需要改变基层慢性病报销结算方式，以引导患者基层就诊，减少患者自费比例；财政部门需要增加用于慢性病管理的资金投入，用于购买相关医疗器械和物资；民政部门需要引导社会团体和慈善机构参与慢性病管理工作，做好“因病致贫”的困难家庭的帮扶救助；文化体育部门要按照规划建立健康步道、健身广场、运动康复场所、老年人活动中心，做好体医融合工作，助力慢性病的预防和控制……有效的合作模式离不开激励和监督问责机制，激励机制能够有效提高各部门参与的积极性，监督问责机制可以保证布置给各部门的工作任务得到落实。张艳春等［57］认为多部门的合作需要不同利益相关部门充分参与，并利用健康影响评价和健康视角项目等治理工具，形成有效监督和制约部门行动的机制。

3.3 加强政府责任意识，推进公共卫生委员会建设从宏观层面，各级政府要加强慢性病防控意识，将慢性病管理指标纳入区（县）、乡镇政府及村委会的考核中，加强各级政府对慢性病管理的重视。各级政府应成立慢性病防治领导小组，由分管卫生的行政部门负责人担任小组组长，形成定期会议制度，明确在慢性病管理中的职责分工。因为镇/乡、村两级的医疗卫生机构由卫生部门垂直管理，乡镇政府虽有属地管理职责，但是受卫生体制垂直管理的影响，乡镇政府对乡村两级医疗卫生机构的属地管理职能并未有效实现。政府参与能够充分履行属地管理职能，弥合卫生体制和行政体制之间的裂痕，使得各级政府和村委会发挥组织协调的优势，卫生机构发挥医疗专业优势，两者相互配合，提升慢性病管理效果。村委会是基层群众自治组织，我国宪法规定村民委员会可根据需要设立公共卫生委员会。北京市在2018年成立了村（居）委会公共卫生委员会，负责慢性病在内的公共卫生工作。在新型冠状肺炎病毒疫情防控期间，村（居）委会联合公共卫生委员会成立了疫情防控工作小组，承担了大量的疫情防控任务，包括：入户排查外来人口、村/路口人员车辆出入管控、定期重点场所消毒、防控知识宣传等。可见公共卫生委员会在公共卫生方面的工作潜力巨大，可将新型冠状病毒肺炎疫情防控期间基层防控工作的经验和方法运用到慢性病管理工作当中。

3.4 增强慢性病患者自我管理意识 每个居民都是自身健康的第一责任人，居民只有树立正确的健康观念，养成良好的生活习惯，才能真正实现慢性病的预防和控制。有研究表明，健康素养影响患者慢性病管理的结局，健康素养高的人拥有更好的健康状况，而健康素养低的人，疾病的自我管理能力差，常常需要依赖医务人员，很少主动采取措施来控制自身疾病的发展［58］。因此，要想提高慢性病患者疾病自我管理水平，首先要加强健康教育，制定合理的健康教育计划，充分利用村里的宣传栏、广播、宣传手册等手段传播健康知识，研究影响患者自我管理水平/效率的因素，有针对性地采取措施。农村地区居民文化程度相对较低，对于文字内容的健康教育材料理解能力较差，应该结合农村地区的特点充分利用同伴教育来达到传授慢性病管理知识和技能的目的，患者之间相互交流经验，病情控制良好的患者还可起到示范作用，增强患者自我管理的意识。

作者贡献：杨佳负责文章的构思与设计、论文的修订、文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理；李进负责文章的构思与设计、结果的分析与解释、论文撰写与修订；张海燕负责文献/资料收集与整理。

本文无利益冲突。