基于EndNote在线糖尿病足研究的文献计量分析

王建红 谢雪梅 李艳清 陶友伦

(1宁波大学医学院附属医院手足外科，浙江 宁波 315020；2衡阳师范学院图书馆；3湖南省衡东县疾病预防控制中心应急办；4江苏省徐州市中心医院足踝外科)

自2005年的“世界糖尿病日”被确定为“糖尿病足保健日”以来。“微血管并发症与足部保健”一直是各国《糖尿病医学诊疗标准》中的重要内容之一〔1〕。糖尿病足(DF)发生率高达25%〔2〕，以中老年人为首，其发病机制仍不甚明了〔3〕。全世界每年因DF而被截肢的患者上百万，平均每30 s便有一位糖尿病患者失去下肢〔4〕。1934年,国外就有了关于“糖尿病足坏疽截肢的效果及其处理原则”的专题报道〔5〕，而在我国，针对国人DF相关病例的第1篇学术报道见于1979年〔6〕。1980年首次在《国外医学(内科学分册)》上刊出“糖尿病足病的治疗和预防”的摘要〔7〕，针对国人糖尿病肢端坏疽病例的第1篇学术报道见于1984年〔8〕。尽管我国在这方面起步晚，但进入21世纪后，尤其自2010年始，我国各类期刊上正式发表与DF相关的论文数量超过1 000篇/年。本文应用EndNote，以PubMed、中国知网等大型文献数据库为检索平台，将国内、外与DF相关的文献进行统计学分析，以探讨其研究热点与难点。

1 资料与方法

1.1检索平台 惠普图形工作站(Zbook17G4，Win10x64，USA)，应用EndNote for Windows(EndNoteX8.2,Thomson ResearchSoft,USA)，以美国PubMed、中国知网等大型文献数据库的资料为统计源，将国内、外与DF相关文献的基本信息及部分重要的全文分别导入本地盘的中、英文EndNote数据库：Diabetic foot.Data和糖尿病足.Data。检索词条：Diabetes，Diabetic Charcot Foot，Diabetic Neuropathy Foot，Diabetic foot；糖尿病，2型糖尿病，糖尿病足。检索日期：2018年11月28日。

1.2筛选、验证及归类 首先进行EndNote网络检索的可靠性验证，以“Diabetes”为检索词，直接经PubMed检索到文献量为647 855篇。然后启用EndNote的“Online search”，选定其中的PubMed(NLM)，同样以“Diabetes”检索,得到的文献量与直接经PubMed检索到的完全一致。验证无误后，①以“Diabetic Charcot Foot”，“Diabetic Neuropathy Foot”，“Diabetic Foot”为检索词,得到的文献均自动导入外语论文库“Diabetic Foot.Data”。②经中国知网以“糖尿病足”检索,得到的文献需人工导入中文论文库“糖尿病足.Data”。③应用EndNote的自动识别功能，去除原始搜索文献中的相同文章，最后得到与DF相关的外语论文(英语为主)13 854篇，中文论文14 561篇。在此基础上进行文献计量学分析：按文献年份、期刊、关键词(研究内容与热点)、国别、语种、文献分类等相关词进行自动归类及人工验证。

2 结 果

2.1发文概况 通过中国知网检索到“糖尿病足”的期刊论文14 561篇(自1979年至2018年11月28日)，按年度发文量统计可见，2000年以前都在200篇以下，进入21世纪后发文量激增，2010年以后的年度发文量稳定在1 000篇/年以上。通过美国PubMed数据库共收集到“Diabetic foot”的期刊文献13 854篇(自1934年至2018年11月28日)，从上世纪90年代开始发文量激增，每5年的发文量远高于以前每10年的发文量，但却没有超过1 000篇/年。最多发文量为2016年，817篇。

按主要期刊发文量统计结果显示，中、外文发文量最多的期刊为：通过中国知网检索到的“糖尿病足”相关的主要中文期刊发文量为《糖尿病新世界》407篇，《实用糖尿病杂志》245篇；《中国医药指南》238篇，《中国实用医药》209篇，《中国社区医师(医学专业)》203篇，等；通过美国PubMed数据库检索到“Diabetic foot”的期刊发文量为《Diabetes Care》539篇，《Diabet Med》421篇，《J Foot Ankle Surg》242篇，《J Wound Care》232篇，等。

2.2关键词词频 中国知网在线统计显示，中文关键词出现频率达1 000次以上的仅有6项：“糖尿病足”“糖尿病”“代谢病”“糖尿病患者”“对照组”及“糖尿病足溃疡”等。而通过EndNote归类统计，外文期刊关键词出现频率达1 000次以上的有25项，面广而细分，主要有：糖尿病足，人群分布(性别、年龄段)，病因及流行病学，研究方向、方法等。

2.3流行病学相关指标与词频 虽然PubMed没有提供在线归类统计资料，但却可以一次性地将检索的一万多篇文献下载到Endnote。然后按流行病学调查的需要，可非常方便地将相关指标进行归类。通过Endnote归类统计，与“Diabetic foot”流行病学相关的超过4 000次以上的词频，包括男性、年龄、女性、方法、并发症及病因等。

3 讨 论

糖尿病患病率逐年提升，各国均采取了积极的预防与诊治措施。尤其是美国糖尿病协会(ADA)自2002年起，每年对预防与诊治标准进行更新。而且自2018年将打破“每年一更新”的模式，只要有最新证据或法规变化将会随时对“糖尿病医学诊疗标准”进行更新〔9〕。我国对糖尿病的预防与诊治水平正逐年提高，尤其是对DF的外科干预正日益受到重视。这不仅仅是反映在科研论文数量的大幅增加，而且科技期刊的刊文质量与评估措施亦大幅提升。

3.1中外刊文数量分析 中国大陆自1979年至2018年11月28日，发表与DF相关的论文数量比全球其他语种的论文总量还多1 874篇。另外，以“Diabetes”为检索词，直接经PubMed检索到文献总量为647 855篇；以“糖尿病”为检索词，经中国知网检索到期刊文献总量为374 154 篇，中国大陆的论文数量超过全球其他语种的论文总量的50%。

3.2中文期刊刊文质量分析 论文引用次数可反应出该论文在相关研究领域的作用和地位，是一个重要量化指标，也是评价某位专家的学术功底的重要指标。中国知网推出的“二级引证文献”量化指标则可更进一步反映其研究工作的继续与发展及其影响力。据查证，我国在糖尿病领域的研究性论文被引用达800次以上的有两篇论文，第一作者分别为祝方等〔10〕，李延兵等〔11〕，论文被引次数分别为882，845。李延兵总发文量达138篇，其中二次引证文献量最高达3 510篇。

3.3DF的流行病学特征与研究方向 据关键词词频统计资料可初步推测出：①人群分布：以中老年男性为首，多为2型糖尿病病人；②DF截肢的主因为溃疡、感染甚至坏疽等并发症；③护理、健康教育比内、外科治疗更重要；④对流行病学、病因学研究的关注度大于病理、病生方面的研究，对神经病理学研究的关注度大于血管病理学的研究；⑤国外开展手术治疗远远早于国内，外科系列期刊共发文2 893篇，反观国内，外科系列期刊的总发文量仅595篇。

3.3.1DF溃疡筛查诊断与分级评估工具 近年来强调在“慢病管理模式”下提高糖尿病的群体诊疗水平，促进人群健康。医务人员对于糖尿病高危足的尽早识别，及时处理，可以有效避免或延迟DF的发生，降低致残率和致死率〔1,12〕。目前国内主要应用Gavin危险因素加权评分及DF筛查诊断箱，以便及时识别出糖尿病高危足病人并分级处理〔13〕。然而，不论是糖尿病还是DF溃疡的分级评估系统或常用的筛查工具都源于西方，而东方人，尤其是华人的体型，体质，生活习性及生活环境与西方人有别。因此，目前的当务之急是研究开发适合国人的DF溃疡筛查诊断与分级评估工具。

3.3.2DF溃疡外科干预的研究进展 关于DF的手术治疗，国外报道比国内早而广。根据Wagner分级标准，2级DF是外科处理的最佳适应证〔14〕。外科干预手段主要有脓肿切开引流、清除坏死组织，封闭负压引流、动脉旁路移植术、经皮腔内血管成形术(动脉球囊扩张术、支架植入术)、横向骨搬移技术及植皮与皮瓣移植术等等。本文简要介绍目前应用较成功显微外科治疗诊治方法，即经皮腔内血管成形术与横向骨搬移技术。

经皮腔内血管成形术(PTA)属血管介入治疗，主要包括球囊血管成形术血管内支架植入术，即经皮重建血供〔15,16〕。尤其在动脉球囊扩张后远端组织供血可迅速恢复，促进溃疡愈合，扩张后再次发生狭窄的过程较长，以利重新建立肢体侧支循环，加之球囊扩张可重复操作，因此介入治疗具有广泛的应用前景〔17〕。骨搬移微循环重建技术是基于“张力—应力”法则演进出来的，其原理主要为：机体组织在缓慢而持续的牵伸作用下，由于其自身组织的生理适应能力而激发细胞的增殖和生物合成功能，从而使受到牵张的骨骼及其附着的筋膜、肌肉、神经和血管同步生长〔18〕。丁小方等〔19〕，王斌等〔20〕用胫骨横向骨搬移改良搬运截骨法治疗Wagner3～4级DF溃疡取得良好效果。该技术主要是针对DF发病原因，即微循环障碍和神经功能障碍进行治疗，可明显促进微循环的再生，改善周围神经功能，控制局部感染、促进溃疡愈合并降低复发可能性，为DF治疗带来了新的希望。国内多地已熟练运用此技术，它在治疗DF方面已经显示出了巨大的潜力〔21,22〕。

DF的外科干预是一项复杂工程，应采取综合治疗策略。不少学者也推荐多种方法综合运用，如动脉旁路移植联合胫骨横向骨搬移〔20〕，介入治疗后再行骨搬移亦不失为一种良好的选择〔21〕及封闭负压引流技术联合皮瓣移植或应用活性因子等〔23～25〕。 DF的治疗是医学界难题之一，进入21世纪以来，DF已成为国内、外糖尿病领域的研究热点。由于血供障碍导致局部溃疡与感染是截肢的重要因素，因此如何改善和重建DF的微循环体系，有效地为远端局部组织输送血液及其所需要的营养物质是保肢成功的关键。所以DF溃疡和坏疽患者的足部血管特征、血管新生及生理学评估，包括脚趾压力和皮肤灌注压力相关的血流动力学及改善微循环的研究等需要进一步加强〔24,26〕。最新发展的基因组编辑技术(CRISPR)亦可考虑用于DF的整形修复〔27〕。这些方面的基础研究应充分注意华人的自身特点，定期检查和评估，识别DF的危险因素，是防治DF的关键要素〔28〕。然而，沿用西方的糖尿病分级与诊疗标准不利于制定满足华人个体化需求的糖尿病综合管理目标和方案。因此，从预防为主，早诊早治，专业化、规范化的个体化治疗原则出发，应尽早推出《华人糖尿病医学诊疗标准》及“华人糖尿病(足)筛查工具”。