A型主动脉夹层术后并发急性肠系膜上动脉缺血患者的护理

余云，王哲芸，王岩，陈媛媛

急性肠系膜上动脉缺血是指由于肠系膜上动脉血流减少或中断，导致供血肠道局部缺血、细胞损伤[1]，严重可致肠坏死，导致腹腔感染、多脏器功能障碍，最终危及患者生命。文献报道，该病发展迅速，发病6 h内治疗的病死率<10%，6～12 h病死率增至50%～60%，24 h以上病死率高达80%～100%[2]。快速诊断和尽早干预对于降低病死率至关重要[3]。急性A型主动脉夹层因其极高的病死率，一经发现应尽早手术在国内外已达成共识[4]。急性A型主动脉夹层常常累及分支动脉，导致重要脏器组织缺血和功能损害[5]。Takagi等[6]研究显示，急性A型主动脉夹层合并急性肠系膜上动脉缺血发生率为1%～13%，院内病死率为33%～100%。急性A型主动脉夹层合并急性肠系膜上动脉缺血早期临床表现隐匿[7]，易延误治疗，预后差。急性肠系膜上动脉缺血增加了3～4倍急性A型主动脉夹层的病死率[8]，即使肠道血运重建以后，缺血再灌注损伤也是造成术后高病死率的原因。2020年4月我院成功救治1例急性A型主动脉夹层术后合并急性肠系膜上动脉缺血患者，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 男，53岁，于2020年4月26日因突发胸背部疼痛7 h余收治入院，外院CTA示：Stanford A型主动脉夹层，肠系膜上动脉开口处狭窄，远端显影正常。入院时神志清楚，心率102次/min，呼吸25次/min，血氧饱和度0.99，血压156/62 mmHg(左上肢)、162/77 mmHg(右上肢)、206/67 mmHg(左下肢)、80/54 mmHg(右下肢)，四肢动脉搏动可触及，肌力评级5级，腹软，肠鸣音2次/min，腹围82 cm，无压痛反跳痛，胸背部疼痛，数字疼痛评分4分。既往有高血压病史，血压最高180/120 mmHg，未规律服降压药，未规律监测血压，血压控制不佳。

1.2治疗及转归 入院后予控制心率血压、镇痛镇静处理，完善相关各项检查，经与家属及患者沟通，考虑CTA提示肠系膜上动脉远端显影正常，未出现肠道缺血表现，予先行主动脉夹层手术，避免手术延迟导致主动脉夹层破裂的严重后果。4月27日在全麻体外循环下行“Bentall+主动脉弓置换(岛状吻合)+降主动脉支架植入术”，术中体外循环转流180 min，升主动脉阻断134 min，深低温停循环27 min，手术时长5 h 15 min，术中出血1 200 mL，输血1 550 mL，术后安返监护室。术后10 h拔除气管插管，序贯高流量氧疗。术后17 h，患者解血便约200 mL，诉腹胀，予急行胸腹CTA检查示肠系膜上动脉闭塞。立即联系血管外科行肠系膜上动脉造影及支架植入术，术中见主动脉夹层累及肠系膜上动脉，肠系膜上动脉起始段重度狭窄，支架植入后再次造影示肠系膜上动脉通畅，术后安返监护室。术后患者再次解血便2次，总量约200 mL，请普外科会诊，建议剖腹探查，立即送患者至手术室，在全麻下行剖腹探查，术中见部分小肠坏死，遂行“部分小肠切除术+小肠造瘘术+腹腔冲洗引流术”，术后安返监护室。患者小肠切除术后当天尿少，尿素19.6 mmol/L，肌酐224 μmol/L，考虑急性肾损伤，予行连续性肾脏替代治疗。经监护室治疗7 d转普通病房继续治疗，间断行肾脏替代治疗，于入院后25 d病情平稳出院，随访6个月，恢复良好。2020年11月19日于我院普外科行造口回纳术，术后7 d出院。

2 护理

2.1肠道缺血坏死的监测 因患者术前CTA提示肠系膜上动脉开口狭窄，有肠道缺血风险，给予患者预见性护理，监测腹部肌张力、腹围、膀胱压、肠鸣音的变化，有无腹痛、腹胀、血便等表现，以尽早识别肠道缺血坏死[9]。患者术后回室时腹软，测量腹围83 cm、膀胱压12 cmH2O、肠鸣音未闻及，予每1小时听诊肠鸣音、每班测量腹围及膀胱压，关注腹部体征，患者无腹痛、腹胀。术后15 h患者诉腹胀，肠鸣音未闻及，予床旁腹部超声后予开塞露2支纳肛后排血便约200 mL，腹胀未缓解。护士严密观察并记录病情，及时汇报医生，并采取以下护理措施。①禁食、胃肠减压。②每小时抽动脉血行血气分析，监测乳酸变化，乳酸升高提示肠道存在重度缺血和不可逆损伤。患者乳酸从腹胀前1.1 mmol/L逐渐上升到2.1 mmol/L。③急查血常规、凝血四项:关注白细胞有无升高，若升高提示有感染发生；关注D-二聚体变化，D-二聚体的异常变化是肠道缺血的独立危险因素[10]。④抗凝:在确认患者无引流多等出血风险下，遵医嘱予低分子肝素抗凝。该患者术后15 h引流260 mL，出血风险小，在腹胀怀疑肠系膜缺血后立刻遵医嘱予低分子肝素0.4 mL皮下注射。⑤启动危重患者转运模式，联系放射科行急诊胸腹部CTA检查。患者胸腹部CTA提示肠系膜上动脉开口重度狭窄，护士积极做好介入术术前准备。

2.2转运护理 患者术后怀疑肠系膜缺血后，为明确诊断及治疗，先至放射科行胸腹部CTA检查，再转至血管介入科行支架植入术，最后送至手术室行剖腹探查术。转运前全面、快速评估转运风险，保障患者安全[11]。由于患者夹层术后氧合差，转运途中有氧合下降风险，同时肠道缺血加重休克风险，需预先做好防护措施。患者夹层术后为高流量氧疗，高流量氧疗因无法连接便携式氧气瓶，无法实现转运，需改为无创通气，转运前10 min使用转运呼吸机实施无创通气，评估患者耐受情况，该患者无创通气时心率、脉氧饱和度未发生明显改变。行有创血压监测，备盐酸肾上腺素、盐酸多巴胺、利多卡因注射液、乳酸林格氏液等抢救药物，备气管插管全套设备，因CTA时间较长，还需另备一瓶便携式氧气瓶。由1名N2护士、1名ICU医生、1名外科医生、1名护工共同转运。转运前提前联系电梯及目标科室，确保转运路线畅通。转运途中密切监测患者生命体征，关注患者主诉。本例患者安全转运至目标科室，并顺利接受手术。

2.3营养支持 急性肠系膜上动脉缺血患者肠道以缺血为主要表现，肠道屏障功能受损，需要积极营养支持方能恢复[12]。该患者入院时营养状态良好，经历两次外科手术及介入治疗后，患者营养风险筛查2002评分6分，存在严重营养风险，需制订个体化营养治疗方案。患者体质量65 kg，根据Harris-Bendict公式计算每日需要目标能量1 451 kcal(1 kcal=4.18 kJ)。术后早期因肠道供血不良，责任护士遵医嘱行肠外营养：总能量约1 350 kcal，热氮比101.8∶1，肠外营养液中不加胰岛素，使用过程中监测患者血糖变化，通过静脉单独泵入胰岛素控制血糖水平在8～10 mmol/L。术后第3天开始为促进肠黏膜恢复，在肠外营养同时联合使用滋养型肠内营养方案[13]：术后第3天予5%葡萄糖溶液100 mL以20 mL/h通过营养泵经鼻肠管匀速持续输注；术后第4天予肠内营养混悬液(百普力)500 mL以30 mL/h同法输注，患者无腹胀、腹泻等不适；术后第5天百普力速度调至50 mL/h，调整肠外营养液能量至约800 kcal；术后第9天，患者洼田饮水试验无呛咳，鼓励其经口进流质饮食。术后第12天患者开始经口进半流饮食，并停止肠外营养输注，合理搭配膳食，以高热量、高蛋白、易消化为原则，鼓励患者逐步增加经口进食量及每日进食次数；术后第16天，患者经口进食所含能量可满足机体需要，停止肠内营养输注。营养支持过程中，责任护士密切监测患者体重指数、血浆清蛋白、总蛋白等指标变化，必要时遵医嘱静脉滴注人血白蛋白。该患者术前体重指数为21.2，血清白蛋白31 g/L；术后第23天体重指数21.7，血清白蛋白43 g/L。

2.4谵妄护理 由于主动脉夹层发病机制的特殊性及手术的复杂性，谵妄是其术后主要并发症之一，发生率达31.1%[14]。该患者夹层术后第2天晚间胡言乱语、自行拔除桡动脉置管，有攻击倾向，遵医嘱予约束带及乒乓球手套保护性约束，检查各个管道的固定情况，并予右美托咪定起始剂量40 μg/h进行镇静治疗。镇静约束过程中，使用RASS评分[15]监测镇静水平，保证约束松紧适宜，定时翻身。由于右美托咪定有减慢心率及低血压不良反应，严密观察心率、血压变化，患者使用右美托咪定3 h后血压最低至89/55 mmHg，予降低剂量，患者血压逐渐回升至正常水平。术后第3天6:00停右美托咪定，患者神志转清，能配合治疗，对夜间谵妄行为没有记忆。白天协助患者下床坐床边轮椅上活动，并安排家属进监护室陪伴30 min，安抚鼓励患者。与医生沟通，将患者转至较安静监护室房间，早晨、中午、晚间主动告知患者时间，夜间调低各种报警音量及灯光强度。患者未再发生谵妄，顺利转出监护室。

2.5造口渗漏的护理 患者造口术后，给予常规造口护理。造口术后5 d，造口袋中肠液较多，并自造口袋下方渗漏，导致造口周围皮肤发红，每天更换造口袋3～4次。在造口早期肠道水肿，选择一件式造口袋；发生渗漏后及时将一件式造口袋更换为两件式造口袋。更换造口袋时清洁造口周围皮肤，将造口护肤粉均匀撒在发红皮肤上，保留2～3 min，拭去多余造口护肤粉，于造口周围喷一圈伤口保护膜，再围绕造口根部涂抹一圈防漏膏，最后粘上两件式造口袋。经过上述处理，患者造口袋更换频率降低为2 d更换1次，造口周围皮炎症状减轻，未再发生渗漏。

2.6心理支持及出院指导 患者术后因肠道造口，排便结构及方式发生改变，表现非常焦虑，担心出院后被人嘲笑，有较强病耻感。同时对出院后造口自我管理能力缺乏信心。倾听患者诉说，给予专业的开导与安慰，告知患者只要维护得当，完全不影响日常活动。出院前3 d进行预出院训练，让患者自己护理造口，护理人员在旁协助，直至患者完全独立造口护理。对患者的每次进步给予充分肯定，增强患者信心。另一方面，患者这次主动脉夹层发病与其长期血压控制不佳有关，告知术后血压控制对预防疾病复发依旧很重要。指导患者每天定时测血压，不要随便更改降压药物剂量，需在专业人员指导下调整。

3 小结

肠系膜上动脉缺血是A型主动脉夹层术后灾难性并发症之一，病情发展迅速，但早期症状存在隐匿性，部分患者在确诊肠系膜缺血时已发生肠坏死。因此，若能早期识别诊断，尽早干预至关重要。归纳护理重点为：①早期快速识别肠道缺血坏死征象、快速安全转运为治疗争取时间；②因术后早期肠道供血不佳，暂缓肠内营养，制订营养支持方案为全肠外营养过渡到肠外与肠内营养结合，最后序贯过渡到全肠内营养，减轻肠道负担同时保证有效的营养支持；③积极有效处理谵妄、造口渗漏等并发症，减轻患者不适与痛苦；④给予心理支持，协助患者做好出院准备并重视随访，保证患者身心的全面康复。经过25 d精心护理，患者顺利出院。