“衰其大半而止”探析

宫乐玲 吴涢婷 陈锦红

1.福建中医药大学，福建 福州 350108；2.北京中医药大学附属厦门医院，福建 厦门 361000

“衰其大半而止”，语出《素问·六元正纪大论》[1]，其阐述妇人气血聚于胎元而内有积聚邪实之证的情况下，“大积大聚”损其胎气，但积聚不除难以安胎；运用剽悍滑利之品起而犯之，恐其损其母体及胎元。“安胎”与“消积”产生矛盾，药之何如？当辨缓急轻重，积聚存内，犯其胎元，故其急可攻之，有是证对是药，可达“有故无殒”，不伤母体及胎元。但猛药峻攻之下，邪实“溃不成军”，需应斟酌情况，不忘妇人重身，使药适至其所，不进服药，勿伤其本，即“衰其大半而止”之意也。后世及历代医家对“衰其大半而止”各有理解及发展，本文探析其深意，做以下整理。

1 浅译“衰其大半而止”

妇人妊娠而有大积大聚等邪实之证，实邪阻碍妊娠，此时应先攻伐实邪，袪邪为主，当邪气已去大半，应停止袪邪，防止攻邪太过正气受损。王冰[1]对其注曰：衰其大半不足伤害生命机能，因而衰大半则止药。若过者则无病可攻，毒气内余，毒之正气，故而曰“过者死”。

《景岳全书·积聚》中,张介宾据此阐发：“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之。凡积聚未久而元气未损者，治不宜缓。”[2]故治积先知攻补之宜，而后辨其轻重缓急。积聚未损及胎气，但缓之其可成“燎原之势”，故可急攻积聚；若积聚日久，元气愈虚，此时起而攻伐，难及积气，反损其正气。

“衰其大半而止”之意，乃辨病势攻补之缓急，知正气之盈亏，不可贸然猛攻或进补。急者攻犯，但“大半”之度，虑其正气之变化，不可过于执着“攻伐”二字。“止”有法度，法辨阴阳虚实。

2 “衰其大半而止”与“扶正”“祛邪”

“扶正”与“祛邪”是一对相互联系又可互相转换的对立关系。一般情况下，“祛邪”和“扶正”是相互冲突的，不能同时进行。但在特殊的情况下，“扶正”有助于邪气祛除，“祛邪”有助于保护正气。

《医宗必读·积聚》对治积提出分初、中、末期，根据邪正双方的变化，提出三种不同的治疗原则[3]。即初期，正气强而邪未深犯，可攻之；中期，病之渐深，邪正相争不下，宜攻补兼施；末期，邪犯日久，踞于体内，正气虚损，虚不受攻，需扶正。疾病是动态的发展，正气与邪气的情况也在不停地改变。治积三期的攻补原则更加揭示治病辨证过程中，务必注重疾病的发展变化，以及用药治进退的治疗思想，辨变活通的思维。

这与“衰其大半而止”所要延伸的涵义不谋而合，“衰其大半而止”中的“止”，提示停止攻邪的法度。当病势已去大半，此时机体无法承受攻邪之力，虽为大积大聚等邪实之证，过度攻邪将会进一步损伤人体正气，不可再攻，否则去生更远。止之法度，简言之“适度攻邪”。然“大半”之度，需虑何时攻邪，何时扶正，扶正祛邪之要义何在。

治疗推动着疾病往不同的方向发展，墨守一方一则，往往过于专注病邪，而忽视整体的改变。所以，是“攻”，是“补”，抑或“攻补兼施”，何时转变，何时停止，需抓住当前主要矛盾，辨证施治。

3 “衰其大半而止”与“养正除积”

后世根据《素问》指出的“衰其大半而止”的理论，发展出“养正积自消”的治疗原则。何谓“养正积自消”？养正积自除，是停止攻邪之后，邪气已成一盘散沙。此时对于机体而言，在疾病过程中不断损耗的正气，更需在喘息之余迅速集结力量，从而使积聚不攻自破。

当攻积大半之时，《医宗必读·积聚》认为可予以“甘温助脾”[3]，可使残余的积聚不攻自消，若攻尽无遗，“其不遗人夭映者鲜”[3]，清代沈金鳌在《杂病源流犀烛》对言之亦然，其曰“俾脾土健运，积聚自消”[4]。《折肱漫录》则提到若攻尽实邪，正邪两败俱伤，此时正气虚损，机体羸弱，正气再难进补[5]。故攻伐病深之邪，只需攻治大半，不必尽攻，余邪可通过扶固脾胃元气，实荣卫，则余邪自消[6]。

4 “衰其大半而止”与“久服偏胜”

药物之“毒”，广义而言是药物整体所能发挥的全部药效，包括毒性和药效的双重含义；狭义而言，指的是药物的毒性。用药治疗疾病不得不考虑药物对人体的作用，有是证对是药，利用药物纠正阴阳失和，补偏救弊。

《素问·至真要大论》曰：“久而增气，物化之常也，气增而久，夭之由也。”[1]所以用药表现药效抑或是毒性，除了与辨证施治的准确有关以外，还与服药长短有关。随着治疗的深入，药效不断增强，乃治疗所需；而日久药气愈增，超其所需，则出现药物毒性。《儒门事亲》中言：“凡药皆有毒也，非止大毒、小毒谓之毒。”[7]不单单是属于大毒和小毒的药才是毒药，甘草、人参等药，在久服或药不对证之下，也可以变成伤人之毒药，谓之“久服偏胜”[7]。故不止峻猛剽悍之品易伤人正气，平淡补益之药亦然。其“胜”乃超出、胜过之意。“久服偏胜”是指久服或多服药物，使药性不断累积，超过治疗所用的剂量，在治疗之余，亦伤其正气，使原本的制约失去平衡。

除此之外，中药讲究性味功效，《素问·阴阳应象大论》中言“味伤形，气伤精”[1]，指的是虽然药物之气、味能调养人的精气、形神，但用得太过，则损耗人的精气、形神。故而引起“久服偏胜”。

再者，从方药施治的角度而言，汤药不可过服。如《伤寒论》中对于桂枝汤的服用方法，其言若一服汗出疾病即愈，不必再服，再服大汗易伤津液，腠理开而邪气复来。再如运用大承气汤“急下存阴”，通因通用、釜底抽薪之时，腑实热结已下，不用再服，以免误伤津液。此三者亦为“久服偏胜”之道，“衰其大半而止”之深意。

在《素问·五常政大论》中对用药治病提出相对应的原则，其认为，凡用药治病，不必净尽无遗，大毒治病去六成，常毒去七成，小毒去八成，无毒之药去九成。余邪通用食膳调养即可，不要误伤正气[1]。故而治病应考虑用药分寸，不论用药有毒与否、峻猛缓和与否，当以“衰其大半而止”为原则，不能过度用药。

5 “衰其大半而止”与“阴平阳秘”

人体自身在正常情况下，维持着阴阳的动态平衡。疾病发生的根本病机是阴阳失衡，从而出现阴阳的偏胜偏衰，故中医讲究治病求本。正如《素问·生气通天论》言：“阴平阳秘，精神乃治。”[1]因此，在治疗疾病的过程中，应追求以阴阳平衡为目的，纠正阴阳失衡，去除体内亢盛的邪气，使阴阳重新达到平衡。当机体的病势已去大半，存留的邪气难以复起，正气在与邪气相争之后，尚未恢复，但体内的状态即将或已达到“阴平阳秘”的状态时，需“衰其大半而止”，通过顾护后天之本，调畅情志，人体自身便可自我调节及适应，余邪自退。

简单来说，“大半”之势是机体内阴阳即将重归平衡的阶段，如同大战敌兵之后，重拾山河，当以轻徭薄赋、休养生息，而非苛捐杂税、大兴国建。故而“衰其大半而止”的理论，更强调谨察病机，求其阴阳平衡，讲究“止法”有据，进退有度。从更高的角度而言，其追求不偏不倚的中庸之道。

6 病案举隅

患者某某，女，36岁，2019年9月1日以“停经53天，间断漏红、腰酸1天”为主诉入院。病史概述：患者平素月经规律，15岁，6-7/27-31天，lmp：2019年6月6日。停经1月余自测尿妊娠试验阳性，停经后无毒物、放射性物质接触史及不良服药史，1天前无明显诱因出现阴道间断流血，色鲜红，量约1/2片护垫，伴腰酸不适，就诊我院门诊，查彩超提示宫内早孕伴囊周积液(积液范围38 mm×23 mm)。辰下症见：少量阴道流血，色红，伴腰酸，无腹痛。查体：神清，生命征平稳，舌稍黯苔薄黄，舌下Ⅰ度迂曲，脉弦滑尺脉弱。妇检：外阴已婚已产式，阴道畅，见少量红色分泌物；宫颈光，口闭，未见明显液体流出；未内诊。诊断：胎动不安(肾虚血热证)。治以补肾固冲安胎，凉血活血，科内经验方苎根合剂加减，具体如下：苎麻根15 g，莲子15 g，白芍15 g，桑寄生30 g，黄芩片10 g，续断10 g，黑豆30 g，阿胶5 g。5剂，水煎内服，早晚各1次。

2019年9月5日阴道出血减少，腰酸缓解，续同前方。2019年9月11日阴道又见流血，护垫及擦纸反复见红色夹褐黑色分泌物，复查彩超提示孕囊周边积液(积液范围45 mm×20 mm),积液较前增多，在原方基础上加丹参(颗粒剂)，先少予5 g分2次冲于原汤药中，患者出血较前无变化，丹参加量至10 g，暗黑色分泌物较前增多，维持丹参10 g用量1周，密切关注患者阴道出血情况，暗黑色分泌物量多1天后逐渐减少至消失，期间无鲜红色分泌物。2019年9月23日阴道出血止3天，复查彩超提示孕囊周边积液(积液范围24 mm×7 mm)，虑其瘀血已去大半，当补肾固冲，安胎为要，故去丹参，以原方补肾凉血安胎。此后出院，门诊随诊，未再出血，出院后1周复查彩超，囊周积液已消。

按语：妊娠之病，当以“治病与安胎并举”，遵《内经》“有故无殒亦无殒”之道。此例中瘀血顽积于胞宫，扰动胎元，是谓“有故”，取丹参活血祛瘀之功，消瘀而止血。从小剂量慢慢化之，渐至常规剂量以观其效。当积血去半，补肾固冲以养正去积。

7 讨论

“衰其大半而止”[1]溯本起源是治疗妇人妊娠“大积大聚”之时，妊娠和攻伐积聚之间虽有矛盾，但积聚停滞进一步损害妊娠，需治病与安胎并举，故“其可犯也”，能“有故无殒”。但当邪气已去大半，切不可一味攻邪，忘乎妊娠之本，应以安胎为要，顾护正气，不必尽攻。简言之，不拘于妊娠，勿忘于妊娠。故临床上多组矛盾同时出现时，应遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，审察缓急，把握攻法使用的时机。在运用“祛邪”与“扶正”时，谨察阴阳之变化，根据邪正阴阳消长变化及趋势，分清主次，做到祛邪不伤正，扶正不留邪，以平为期，“衰其大半而止”，从整体的角度看待疾病，灵活变通，使正气渐复，阴阳调和。

后世所发展的“养正积自除”理论，更加表示了后人对“适度攻邪”的理解，对正气的重视。“大半”的尺度是治疗的转折点，如何掌握转折的时机便变得更加重要。而对于养正积自除的理论，更加针对于邪气已衰，正气将复之势，而对于邪正相持不下之局，是不合适的，此时属于张子和的治积中期[3]，应攻补兼施。

在临证之时，处理扶正与祛邪的关系之时，不易分清扶正与祛邪的时机和力度，常常错失治疗的机会，难以制定准确的治疗方案。故需要认识正邪关系，结合张远哲根据古籍对于正邪的描述，将正邪在患者机体的症状反应，大致分为以下七种：一是正气抗邪，正邪相争，机体反应剧烈；二是正气衰弱，无力与邪气相争，机体应答不明显；三是邪气无法引起机体反应，正气极弱；四是邪气极盛，正气猝不及防，以致卒病；五是邪气微弱，机体反应不明显；六是正邪相合，未见明显症状，难以辨识邪气性质；七是和为正气，不和则为邪气[1,8]。基于对正邪关系的理解，人之正气是抵御外邪的根本，无论邪气强弱与否，正气是机体保护的屏障，充盛的正气可复起祛邪、鼓邪外出；无论疾病如何，应时刻兼顾正气，分清治病之攻与守。

久服汤药、过度攻伐，不仅蓄积药毒，损伤正气，还将疾病与机体视为“死水”。过度治疗，更将疾病与机体分别论处，治病而不治人。临证多变，寻阴阳变化之所在，不拘于一方，“大半而止”，不执于一理，不限于一法。其“止”一字更提醒后人，严谨辨识，随证治之。

“衰其大半而止”虽原是针对“大积大聚”之证，但在临床的发展中，不断用于各类疾病，作为治疗思想贯穿始终。其亦引发人类对疾病的认识，当病邪无法尽除，病势已去大半，人体重新达到一个平衡，这个平衡不一定是机体完全健康时的平衡，而是与疾病抗衡的过程中自身形成的新平衡，人与疾病和谐共处，形成“人-疾病”的整体观。这跟近年来临床疗效评价的理念从以“疾病为核心”，最大限度的杀伤肿瘤的治疗模式正向以“患者为核心”，谋求最好生活质量的人性化治疗模式转变，突出“以人为本，带瘤生存”的观念不谋而合[9]。

张介宾提出了治病之道，运针行药施治于内，神应于中。治病当详辨病机，谨察阴阳，不断临证总结。治病之道在乎“神之使”，此乃后人不断前进的方向。