基于“治未病”的168例肺癌患者预定化疗前症状负担及症状群调查

蔡瑞娟，程倩雯，石潇，黎雪，田佳月，，林洪生

1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学 北京 100029；3.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000

新近数据显示，肺癌仍是中国乃至全世界病死率最高的肿瘤[1-2]。尽管目前诊疗技术有所提升，但肺癌患者的5年生存率仅为22%[3]。由于肺癌早期症状隐匿，61%的患者在确诊时已处于中晚期而失去手术机会，以化疗为主的内科治疗成为其主要治疗方式[4-6]。化疗在杀死肿瘤细胞、缩小病灶，延长肺癌患者生存期的同时也给患者带来沉重的症状负担[4]。在一项调查肿瘤患者症状负担的研究中，90%的肿瘤患者报告了症状负担，其中尤以化疗中的肺癌患者提示症状负担最重[7]。同时研究提示，这些症状负担并非独立存在，而是以集群的形式相互影响。随着“症状群”概念（即2个或以上相互关联且协同发生的症状）的提出[8-9]，其作为症状管理的有效工具，已逐渐成为肿瘤领域的研究热点[10]。

“治未病”是中医特有的诊疗思想，包括未病先防、既病防变、瘥后防复三部分，强调在人体尚未发生疾病或病情轻浅之际，采取各种措施，做好预防工作，防微杜渐，防止疾病的发生、发展及病情好转后的复发。这与现代医学概念中的“预防”相似，随着时代发展，“治未病”思想越发深入人心。既往研究普遍关注肺癌患者在化疗过程中或化疗后的症状负担及症状群[11-15]，从“治未病”角度出发，治疗前的症状负担及症状群应该得到重视。

本研究基于“治未病”思想，对168例肺癌患者预定化疗前的症状负担进行横断面观察并探索、提取症状群，以期提前发现患者症状负担并进行干预，从而防止其进一步发展，提高患者生活质量，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2018-2020年中国中医科学院广安门医院、广州市胸科医院、湖南省肿瘤医院、石河子大学医学院第一附属医院、新疆维吾尔自治区中医院即将接受化疗的肺癌患者168例。本研究经中国中医科学院广安门医院伦理委员会审批（2017-132-KY）。

1.2 纳入标准

①病理诊断明确；②拟进行化疗；③卡氏功能状态（KPS）评分≥60分[16-17]；④患者知情同意。

1.3 排除标准

不能理解问卷内容者。

1.4 研究方法

本研究为横断面研究，在化疗前24 h内向肺癌患者发放问卷，采集其基本信息和症状负担得分。评估工具选择安德森症状量表中医版（MDASI-TCM），该量表经过研究验证，各部分的Cronbach'sα值均大于0.78，信度良好[18-19]。该表包括症状评分和症状干扰评分两部分，0分代表无症状或对生活无干扰，10分代表最严重的症状或对生活完全干扰。症状评分条目由13项原MDASI调查内容和10项临床发生频率较高的中医症状组成。症状干扰条目中包含6项干扰条目，其中一般活动、工作和走路代表生理功能，情绪、与他人的关系、生活乐趣代表心理功能，所有条目代表综合干扰。

1.5 统计学方法

采用SPSS26.0统计软件对数据进行分析。经检验，本研究的数据不符合正态分布，采用M（Q1，Q3）、中位数、频率描述；症状群的研究采用因子分析法降维，用主成分法提取症状群，因子旋转选择最大方差法；每个症状群的得分与症状、症状干扰得分间的相关性采用Spearman相关分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。缺失数据按排除个案处理。

2 结果

2.1 一般资料

本研究纳入患者168例，60岁及以上者113例（67.3%），男性134例（79.8%）。非小细胞肺癌患者138例（82.1%），其中Ⅲ～Ⅳ期者134例（79.8%）。拟定化疗方案中含铂类者155例（92.3%），有合并症者92例（54.8%）。见表1。

表1 168例肺癌患者一般资料

2.2 肺癌患者预定化疗前的症状负担

肺癌患者预定化疗前常见的症状是疼痛（90.5%）、咳嗽（76.8%）、疲乏（75.6%）、气短（69.0%）、失眠（66.1%）、口干（65.5%）、咳痰（62.5%），中重度症状（得分≥4分）发生率最高的是失眠（19.0%）、气短（17.3%）、疲乏（16.7%）、咳嗽（14.9%）；症状干扰中最常见的是一般活动（56.0%）和情绪（56.0%），中重度症状干扰（得分≥4分）发生率最高的是一般活动（17.3%）、生活乐趣（16.7%）和情绪（14.3%）。见表2。

表2 168例肺癌患者预定化疗前症状负担

2.3 肺癌患者预定化疗前的症状群

2.3.1 症状群提取

选取发生率≥30%的症状进行症状群的提取，共纳入20个症状，对症状得分进行Bartlett球形度检验，Kaiser-Meyer-Olkin检验统计量（KMO）值为0.774（P＜0.01），表明数据适合进行因子分析。通过主成分和最大方差旋转法对患者症状得分进行探索性因子分析，提取特征值＞1的因子，结合碎石图（见图1），得到3个症状群，根据症状特征分别命名为心理消化症状群（悲伤、烦躁、苦恼、嗜睡、胃口差、恶心、心慌）、病感症状群（口苦、健忘、口干、失眠）和肺癌特异症状群（咳嗽、咳痰）。3个症状群的方差贡献率分别为19.159%、14.481%、11.358%。3个症状群内症状条目的Cronbach'sα值分别为0.860、0.716、0.851，见表3。

图1 肺癌患者预定化疗前症状群分析碎石图

表3 肺癌患者预定化疗前症状群因子分析

2.3.2 各症状群得分与症状、症状干扰得分的相关性

相关性分析结果显示，心理消化症状群得分与症状、症状干扰各功能模块（综合干扰、生理功能、心理功能）得分的相关系数（r）分别是0.782、0.785、0.728、0.787，病感症状群得分与症状得分的r值为0.756，见表4。

表4 肺癌患者各症状群得分与症状得分、症状干扰得分的Spearman相关性分析

3 讨论

症状负担与症状群密切相关，前者包括疾病本身及治疗过程对患者身体和心理造成的影响，后者是相互关联的症状组合。对患者而言，彼此相互影响、相互联系的症状集合产生的影响远大于单个症状[9]。对医疗工作者而言，聚成集合的症状群更便于管理。中医“治未病”更注重在症状尚轻、疾病尚未形成之际积极进行干预，以防病情进一步发展。因此，通过分析肺癌患者化疗前的症状，提取相关症状群，直观地呈现患者症状负担，有助于中医防治的科学评测和管理。

3.1 肺癌患者预定化疗前的症状负担分析

本研究中，虽然患者预定化疗前的症状及症状干扰的严重程度均处于轻度，但普遍存在疼痛、咳嗽、疲乏、气短等多重症状困扰，这些症状与患者的生活质量密切相关。从“治未病”角度而言，症状较轻之际往往是干预的良好时机，此时进行干预不仅能避免患者遭受病痛折磨，更能节约医疗成本，降低治疗难度。在化疗前进行干预可避免患者化疗过程中的症状负担进一步加重，利于化疗顺利进行。严重程度及发生率都相对较高的是失眠、气短、疲乏、咳嗽，症状干扰方面为一般活动、生活乐趣和情绪，提示这些症状及干扰在预定化疗前应得到更多关注，建议在化疗前重视心理疏导及疏肝解郁。

3.2 肺癌患者预定化疗前的症状群分析

心理消化症状群主要由心理情志和消化相关症状组成，包括悲伤、烦躁、苦恼、嗜睡、胃口差、恶心、心慌。既往有研究在肺癌患者化疗前提取到心理症状群和胃肠道症状群[20-22]，其组成与本研究结果相似。中医学认为，该症状群的出现与患者肝失疏泄、横逆犯胃、胃失和降相关。患者在化疗前情绪不畅，七情内伤，导致肝失疏泄，木克脾土，胃失和降。本研究中92%的患者预定化疗方案为含铂方案，有研究指出，胃肠道症状是铂类化疗过程中的主要不良反应[23]。患者在化疗前即出现这些症状，从“治未病”角度治疗应以疏肝和胃为主。药物治疗可用旋覆代赭汤、橘皮竹茹汤、香砂六君子汤等和胃剂合柴胡疏肝散、越鞠丸等理气剂加减[24-25]。非药物疗法中，艾灸、穴位埋线、针灸可改善患者恶心、呕吐症状[26-28]。

病感症状群由病感症状组成，包括口苦、健忘、口干、失眠。既往研究在含铂化疗过程中提取到了该类症状群，并将其命名为病感症状群，研究者认为这与铂类引起频繁呕吐，导致水电解质紊乱相关[11-12]。本研究在化疗前提取到该症状群，中医学认为，与肺积日久、邪毒耗伤人体气血有关，正如《重订通俗伤寒论》有“《经》曰，邪之所凑，其气必虚者，盖谓邪凑气分则伤气，邪凑血分则伤血”，气血两虚，脏腑经络、形体官窍皆失于濡养，机能失调，故见口干、口苦、健忘、失眠等症。《恶性肿瘤中医诊疗指南》指出，气血两虚是化疗期间的主要中医证型之一[24]。患者在化疗前出现该证型，从“治未病”角度治疗应以益气养血为主。有研究表明，通过补益气血法防治化疗不良反应，效果显著[29]。药物治疗可选用当归补血汤、八珍汤、十全大补汤、人参养荣汤等补益气血剂加减[24]。

肺癌特异症状群与肺癌本身相关，包括咳嗽、咳痰2个症状。既往研究在化疗前后都曾提取到肺癌特异性症状群（咳嗽、咳痰、气短），并认为这与肿瘤侵犯肺组织相关[13-14，20]。而本研究提取到的症状群中只包括咳嗽、咳痰，症状群构成的差异与研究的时期、维度及研究本身相关[30]。中医学认为，肺积日久，或因正气虚弱，外感六淫，或因脏腑功能失调，导致肺失宣降，肺气上逆，而见咳嗽、咳痰等症状。患者在化疗前出现该症状群，从“治未病”角度应辨证论治，有外邪者宣肺祛邪，正气虚弱者补益肺肾；咳嗽、咳痰症状可酌情配合浙贝母、桔梗、紫菀、款冬花、桑白皮等止咳化痰药[31-32]。

相关性分析结果显示，随着心理消化症状群内症状严重程度的加重，患者症状得分及症状干扰各模块（综合干扰、生理功能、心理功能）得分均会加重，相关程度为中等，其中与心理功能相关性更强。而病感症状群只与症状得分有中等程度正相关性，与其他干扰无明显相关性。肺癌特异症状群内症状虽然为多数患者常见症状，但与症状得分和症状干扰得分皆无明显相关性。说明化疗前患者的症状负担主要与肝胃不和相关，且与肝气郁滞关系更为密切，而病感症状群虽然影响了症状得分，但是对患者的生活干扰影响不大，提示化疗前应重视疏肝和胃。

4 结语

本研究基于中医“治未病”，初步研究了肺癌患者化疗前的症状负担及症状群分布，发现其在化疗前便承受多重症状负担，这些症状聚集为3个症状群。此外，该阶段症状负担相对较轻，与“治未病”的出发点一致，更注重在疾病尚未形成或程度较轻之际积极进行干预，结合本研究结果，肺癌患者化疗前中医治疗应以疏肝和胃、益气养血、止咳化痰为主，其中疏肝和胃尤为重要。此外，目前肺癌症状群的研究不够成熟，今后需对患者治疗情况进一步细化分层，进行多中心、大样本的纵向研究，以更全面地了解肺癌症状群演变过程，为建立更加科学、符合中医特色的疗效评估方法奠定基础。