国医大师周仲瑛辨治乳腺癌临证医案症-机-药规律探析

董莹莹，朱垚，李柳，陆明，吴勉华

1.南京中医药大学，江苏 南京 210023；2.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029

周仲瑛教授是首届国医大师、全国名老中医，从医逾七十载，学验俱丰。本研究收集整理周仲瑛教授20余年门诊乳腺癌医案资料，运用数据挖掘中的集内关联规则分析方法，研究周仲瑛教授辨治乳腺癌的证候、病机及用药之间的规律，并探讨其学术思想及诊疗规律，以飨同道。

1 资料与方法

1.1 数据来源

本研究全部医案均由周仲瑛教授亲诊并口述，学生及随诊人员记录存档。采用MedcaseV5.2诊籍中医师工作室-名老中医经验传承辅助平台对周仲瑛教授诊疗医案进行数据记录。选择医案数据采集时点为平台系统时间1991年1月-2015年1月全部目标医案，按照数据筛选标准进行筛选，形成医案基础数据库。

1.2 数据筛选标准

纳入标准：①医案中疾病诊断明确为“乳腺癌”；②资料完整，包含临床表现、诊断、病机和或治法、处方用药等内容。排除标准：①医案诊次重复；②医案舌脉、病机、处方药物等关键信息不完整。

1.3 数据库构建

在医案基础数据库上，采用MedcaseV5.2诊籍中医师工作室-名老中医经验传承辅助平台，进行临床医案数据文本提取，形成“周仲瑛教授诊治乳腺癌医案信息数据库”并进行解构分析。该库文本总计约20.6万字。数据录入完成后，由两人进行二次数据校验审核；不同研究者进行录入及审核，控制相异率＜3%。

1.4 数据预处理及规范

医案数据库按照研究分析类型的不同进行数据规范。数据预处理及规范化操作参考《中医临床医案数据挖掘研究数据规范化标准》（QB/GL MCT102-2019）操作执行。数据规范时借鉴文献[1]并结合周仲瑛教授描述医案常用中医语言，进行溯源性预处理，去除明显错别字、医案信息中错记、漏记、误记等非研究型数据噪点，尽量保留原文信息，起到优化、纯化数据目的。不同研究人员对溯源数据值与修正数据值进行实时双备份标记。

规范化中医药术语分项集包括：①症状项集名称规范参考《中医诊断学》[2]、《中医症状鉴别诊断学》[3]，如汗出多、阵汗出、食后汗出、虚汗统一规范为自汗。②病机项集名称规范参考《中医内科学》[4]、《中医病机辨证学》[5]，如阴伤气耗、气阴亏耗、气阴两虚、气阴交亏、气阴亏虚统一规范为气阴两伤。③药物项集参照《中华人民共和国药典》[6]、《中华本草》[7]及《中药学》[8]进行规范，如炒白术、麸炒白术、白术（炒）统一规范为麸炒白术。

1.5 数据分析

采用地区通用数据处理平台MedcaseV5.2数据记录挖掘系统进行数据分析处理。根据医案文本特征，参考《中医临床医案数据挖掘研究数据分析操作标准》（QB/GL MCT 202-2019）进行数据降维、极值处理、标值调参，运用强化FP Growth算法构建加强关联规则数据挖掘模型，使用Xminer Operation Tool运算工具对研究数据进行挖掘处理和逻辑分析，对计量性趋势数据运用Medcase Chart进行解构分析与图形表达。其中，关联规则的强度主要依据支持度和置信度进行判断。支持度指X和Y中所含的项在事务集中同时出现的概率；置信度指包含X的事务集中同时也包含Y的概率，反映X出现的条件下Y也出现的可能性。

2 结果

2.1 研究基线

纳入医案319则，涉及患者319例，共1 664诊次。其中女性316例，共计1 658次（99.64%）；男性3例，共计6次（0.36%），女性患者例数和诊次远高于男性。50～59岁年龄段频次最高，其次为60～69岁、40～49岁年龄段，分别为459诊次（27.58%）、418诊次（25.12%）、374诊次（22.48%）；60岁之前随年龄增长发病率增高；60岁后随年龄段增长呈递减趋势。根据患者主要治疗方法及刘保延教授提出的真实世界的中医临床研究范式[9]，将医案划分为2类，其中手术、放疗或化疗为主要治疗方案的医案共313则1 626诊次（98%），纯中药治疗为主的医案共6则38诊次（2%）。

2.2 临床症状集内关联

全部医案数据涉及乳腺癌临床症状429条，总频次8 056次，临床症状集内高关联规则30条（见表1）。其中疲劳与乏力是乳腺癌最常见的症状，亦有烘热、出汗、口干、咳嗽、有痰、寐差等。进一步分析可见，手术、放化疗医案产生规则最多的关联症状为疲劳和乏力，见表2；纯中药治疗医案产生规则最多的关联症状为乳肿、乳痛、乳房溃破、乳硬等乳房局部症状，亦与口干、便干有关联，见表3。

表1 319则周仲瑛辨治乳腺癌医案临床症状集内关联规则（支持度＞0.02、置信度＞0.31）

表2 313则周仲瑛辨治乳腺癌手术、放化疗医案临床症状集内关联规则（支持度＞0.02、置信度＞0.29）

表3 6则周仲瑛辨治乳腺癌纯中药治疗医案临床症状集内关联规则（支持度＞0.17、置信度＞0.33）

2.3 病机集内关联

医案数据涉及乳腺癌病机共181条，病机集内高关联规则30条（见表4），产生规则最多的关联病机为肝肾两虚和气阴两伤。手术、放化疗医案病机集内关联规则见表5，产生规则最多的关联病机为肝肾两虚和气阴两伤。纯中药治疗医案病机集内关联规则见表6，呈现高关联度的3个病机为肝肾阴虚、肝经郁火和痰瘀热毒互结。

表4 319则周仲瑛辨治乳腺癌医案病机集内关联规则（支持度＞0.01、置信度＞0.41）

表5 313则周仲瑛辨治乳腺癌手术、放化疗医案病机集内关联规则（支持度＞0.03、置信度＞0.09）

表6 6则周仲瑛辨治乳腺癌纯中药治疗医案病机集内关联规则（支持度＞0.06、置信度＞0.10）

2.4 药物集内关联

医案涉及药物344种，药物集内高关联规则30条（见表7），产生规则较多的关联药物为太子参和麦冬、天冬和鳖甲等。位置较核心药物为麦冬与鳖甲，与许多药物呈高关联度（见图1）。手术、放化疗医案药物集内关联规则项集产生规则较多的关联药物为麦冬、鳖甲、天冬、僵蚕、泽漆、太子参等（见表8）。纯中药治疗医案药物集内关联规则项集产生规则较多的关联药物为鳖甲、天冬、山慈菇、僵蚕和漏芦（见表9）。

表8 313则周仲瑛辨治乳腺癌手术、放化疗医案药物集内关联规则（支持度＞0.36、置信度＞0.62）

表9 6则周仲瑛辨治乳腺癌纯中药治疗医案药物集内关联规则（支持度＞0.73、置信度＞0.52）

图1 319则周仲瑛辨治乳腺癌药物集内关联规则位点结构（支持度＞0.29，置信度＞0.80）

表7 319则周仲瑛辨治乳腺癌药物集内关联规则（支持度＞0.29、置信度＞0.80）

3 讨论

乳腺癌属本虚标实之证，因虚致实，虚实夹杂。本虚体现在疲劳、乏力、出汗、口干、寐差、纳差等正常生理机能低下状态，标实体现在咳嗽、有痰、烘热、背痛等症状，反映患者体内存在不同程度气滞、血瘀、痰凝、癌毒的病理因素存在。由表2可见，手术、放化疗医案临床症状以气阴两虚等正虚因素为主，亦存在不同程度的痰凝、血瘀、热郁、气滞等邪实病机。手术、放化疗等西医治疗在杀灭癌肿的同时亦损及人体阴阳平衡及脏腑功能，故以气阴两虚为代表的正虚表现为主，而癌毒并未完全清除，故同时兼见邪实表现。由表3可见，纯中药治疗医案患者未经西医手段治疗，体内癌肿尚存，邪气正盛，热毒、火郁、痰聚、气滞、血瘀等邪实因素搏结于乳部，故以乳房局部症状表现为主。

由表4～表6可见，乳腺癌总属本虚标实之证，气阴两伤、肝肾两虚为核心病机，这与传统医家认为肝肾不足、冲任失调导致乳腺癌的观点吻合。肝肾亏虚、冲任失调、气血津液运行不畅则凝聚化毒，日久瘀于乳房则成乳岩。癌毒伤正首先耗损人体元气及阴津，表现出气阴两伤症状，因个体及病变程度差异，导致不同患者表现出邪实证候亦有侧重面及程度不同。手术、放化疗医案中，乳腺癌患者术后机体受到创伤，大量耗伤气血，气随血脱致元气虚损；放化疗加剧气阴两伤证的表现，正如周仲瑛教授所言“放疗伤正，多伤气阴；化疗伤正，多伤气血”[10]。加之癌毒减而未尽，因此仍夹杂痰湿、热毒、气滞、血瘀等实邪癌毒。纯中药治疗医案中，患者因各种原因无法接受手术、放化疗等西医治疗，体内癌毒走注，邪实正虚。肝肾同源，肾阴不足，水不涵木，肝失涵养则肝火上亢，表现出肝肾阴虚、肝经郁火的证候。肝肾失司，冲任失养，气血津液输布失畅，日久郁而酿毒内蕴，故见痰瘀热毒互结证候。因此，肝肾阴虚、肝经郁火和痰瘀热毒互结三大病机互相关联、互为因果。

由药物集内关联规则可知，周仲瑛教授治疗乳腺癌核心药物为麦冬和鳖甲，并由此形成包括南沙参、北沙参、天冬、太子参等益气养阴药物组和僵蚕、山慈菇、漏芦等化痰散结药物组，体现了常用于治疗乳腺癌的益气养阴法、祛痰散结法。同时手术、放化疗医案与纯中药医案在药物使用上存在区别。

手术、放化疗医案药物使用频次由高到低前10位依次为麦冬、鳖甲、僵蚕、鸡血藤、太子参、泽漆、肿节风、天冬、仙鹤草、山慈菇，多重用太子参、鳖甲、麦冬、天冬等益气养阴类药物，该结果与手术、放化疗医案临床表现、病机所示疲劳、乏力、口干、大便干结等气阴两伤证候，同时夹杂热毒痰瘀互结的结果相吻合。周仲瑛教授认为“放疗伤阴、化疗伤气”[10]，手术、放化疗后多数患者以正气虚弱为主要特征，尤其是气虚和阴虚，因此，治疗多选择性质凉润、益气养阴药物为主，如太子参、鳖甲、麦冬、天冬等；同时癌毒仍存，辅以化痰散结、清热解毒，如僵蚕、泽漆、肿节风、山慈菇等，体现了正虚为主时扶正为主兼以祛邪的治疗思路。

纯中药医案药物使用频次由高到低前10位依次为山慈菇、天冬、漏芦、僵蚕、鳖甲、天南星、玄参、穿山甲、猫爪草、天花粉，多重用山慈菇、漏芦、僵蚕、天南星、穿山甲、猫爪草等祛痰散结、清热解毒药物，该结果与纯中药治疗医案临床表现、病机所表现出乳房局部红肿热痛等邪实较重的结果相吻合。周仲瑛教授认为，此类患者癌毒壅结乳房，痰瘀热毒、肝经郁火、癌毒走注等邪实证候明显，治疗时应以抗癌祛邪为主导，提出“祛邪即是扶正”“邪不祛，正必伤”[11]。因此选用具有化痰散结、清热解毒功效的药物为主，如山慈菇、僵蚕和漏芦等；同时邪盛伤正，正败毒猖，若不扶正会加剧癌毒进一步侵犯机体，故辅以益气养阴、补益肝肾等药物，体现了邪实为甚时全力祛邪、祛邪不忘扶正的治疗思路。

由此可见，扶正、祛邪作为基本治则，既对立消长，又互根互用。周仲瑛教授治疗乳腺癌时，二者贯穿始终，互相兼顾。临证因时、因地、因人制宜，及时根据病证的变化转归，正邪变化消长调整扶正、祛邪的主次，以达到最佳疗效。

4 小结

近年来，研究者们通过对名家临床的病症、病机、药对等进行数据挖掘[12-15]，利用现代科技手段客观总结归纳名老中医学术经验，为中医药理论传承、临床运用和创新提供了重要依据[16]。本研究运用集内关联的方法研究数据项集内频繁项的关联性，通过集内关联解析国医大师周仲瑛诊疗乳腺癌医案数据，深入挖掘其中临床症状、病机、药物等不同项集内部潜在的关联规律，分析出乳腺癌患者高关联临床症状为疲劳与乏力，高关联病机为肝肾两虚和气阴两虚，高关联药物为麦冬与鳖甲等益气养阴、祛痰散结类药物。周仲瑛教授认为，乳腺癌病性总属本虚标实、虚实夹杂，治疗时审证求机是辨证论治的根本核心，只有在审证中抓住病机关键环节，才能真正掌握辨证的实质和灵魂。医者知常达变，既要掌握病症的基本规律，又要根据患者体质、病机、病程变化等特点制定个体化、差异化的治疗方案，运用辨证论治“圆机活法”，体现个体化治疗的特色与优势，值得后学深入研究。

本研究为单一来源数据库的医案数据解构，能够有效降低数据库噪点，算法精简，原始数据提取效率较高，易与多源数据信息对比，确保后续多源数据库类医案挖掘研究价值最大化[14]。但单源数据库类研究总体文献样本量有限，集内关联研究数据结果多为实际辨证中的高关联、高频率经验，显示出的关联规则相对集中，可解释临床意义范围存在局限性。且因时间和能力所限，本研究未对患者进行详细TNM分期，未能进行更深入的大样本医案分层研究以探讨不同乳腺癌患者TNM分期、病理分型、治疗手段在辨证分型、遣方用药方面的差异性与关联性，同时未能评估患者远期疗效及临床疗效，难以充分呈现周仲瑛教授治疗乳腺癌学术思想全貌。今后将考虑在医案类研究中采用单源数据库与多源数据库平行采集、交叉校验的复合型数据挖掘方法，优化算法，使医案数据信息采集、分析工作更简便快捷，结论更全面可信。