中医医案临床证据应用与疗效评价体系探索

施逸凡，范志朔，陈腾飞，闫雨蒙，赵国桢，李博，刘清泉

1.首都医科大学附属北京中医医院，北京市中医药研究所，北京中医药循证医学中心，北京 100010；2.北京中医药大学，北京 100029

在中医学源远流长的发展史中，典籍卷帙浩繁，历代医家均非常重视医案的整理和积累，古今医案专著数目众多，更有阅读前人医案并加以述评者[1]。由于中西医学学术体系与发展历程不同，以中医医案为代表的经验传承类文献具有现代研究证据不可替代的重要性。中医医案作为中医著作的重要组成部分，是历代医家临床经验的总结及其理论实践结合的思考，医案类文献资料对于后世学习辨证选方用药等经验、提高临床实践技能具有重要意义。

丰富的古代医案文献资料的价值不应仅局限于某些治疗经验“点”的启发，更应在现有循证医学体系下转化为临床证据，以直接指导临床与科研。但以个体为主要研究对象的中医医案，不完全适用于在群体层面进行疗效评价的循证医学体系[2]；同时，以个人经验理论为主要内容的中医医案，由于缺乏系统规范的临床研究支持，也难以作为GRADE系统中的高质量证据[3]。目前，基于循证理念归纳整理中医医案类临床证据并进行基于医案的疗效评价仍缺少成型的路径方法。笔者在分析中医医案的内容及应用的基础上，探讨与中医医案相类似的个案研究在循证医学体系中的应用，分析中医医案在循证体系下进行证据应用与疗效评价的难点，并提出中医医案研究的新路径——中医医案临床证据应用与疗效评价的数据三级分析体系，以期推动中医医案完成从文献到证据再到临床实践的转化，使之成为中医医师临床决策的重要参考证据。

1 中医医案的主要内容与研究方式

中医医案是反映医家临床治疗经验和学术思想的记录方式，其价值体现在丰富临床医生的诊疗经验、提供中医病历疗效判断的临床证据等方面[4]。

1.1 主要内容及特点

中医医案是中医医家经验传承的重要方式，记载了大量诊疗活动，是中医学发展、传承的重要档案资料。在历史发展过程中，为使医案更加规范，医家采取了众多方法，如明代韩懋的望、闻、问、切、论、治“六法兼施”，吴坤《脉语》阐述的“七书一引”，清代喻昌制定“先议病，后用药”的议病格式等[5]。

中医医案可从多方面进行分类。因时代不同可分为古代医案和近现代医案。古代医案基本以中医理论分析与临床诊治为主，体例大多相似，行文欠规范。随着西医学的传入，近现代医案的书写基本采用西医病案体例，加入了中医辨证论治与用药内容，医案更加规范、细致。中医医案也可根据数量差别，分为个案与类案：中医个案记载医案数目少，个性化强，反映医家独特的临床诊疗经验与学术理论；中医类案多按同一医家或同一病症将一系列医案归为一类[6]。也可通过临床疗效将其分为验案与误案：验案指治疗效果显效、有效或痊愈的医案；误案指由于判断失误，导致治疗无效，甚至使病情进一步恶化的医案[7]。目前中医医案的书写基本采用了西医病案模式，涵盖患者主诉、就诊时间、症状体征、中西诊断、治法方药等诊疗信息，具有丰富的临床价值[8]。

1.2 整理应用方式

中医医案汇集整理的传统方法包括类案整理、专著整理、合编类编、校注评辑等[6]。医家在撰写医案时，常通过分类整理以方便后人阅读。如许叔微的医案专著《伤寒九十论》按经方汤证分类；江瓘及江应宿父子按病证分类整理明代以前医案；合刊类医案《三家医案合刻》按医家分类[5]。原本杂乱无章的医案，经过汇集整理，变得更加条理、有序。

除传统的医案整理方式外，目前医案研究主要分为个案研究与类案研究。个案研究方法主要是领悟式分析方法。类案研究是现代医案研究的主要方式，数据挖掘是类案研究中较高级、复杂的研究方法[9]。目前用于归纳总结医案内容的主要数据挖掘方法有频数分析方法和无监督学习方法[10]。如部爱贤等[11]对肺癌医案文献进行频数分析，总结肺癌的疾病证候和典型症状。无监督学习方法一般用于分析数据间的关联和聚类情况，主要有关联规则、聚类分析、因子分析、主成分分析等。如吴嘉瑞等[12]采用关联规则方法，分析国医大师颜正华病案中含有陈皮的处方用药规律；陈琴等[13]运用聚类分析方法，对治疗干燥综合征常用药物进行分类；王阶等[14]运用因子分析法对冠心病心绞痛医案进行分类研究，总结该病主要病机；李毅等[15]运用主成分分析对溃疡性结肠炎各证候群的症状进行综合分析，获得其常见证候的主要症状指标。上述数据挖掘方式是通过多种分析方法对医案中疾病的诊疗规律、辨证分型、证候规律等进行归纳总结，可通过定量分析得出定性结论，理论上更加客观且更具说服力。

除上述数据挖掘方法外，还可通过对中医医案的分析建立模型，并将其进一步应用于人工智能、疾病诊疗等领域。研究方法主要包括有监督学习方法和其他学习方法。有监督学习方法是通过建立模型实现对未知数据的分类，主要包括Logistic回归分析、贝叶斯网络、判别分析、人工神经网络等[10]。如朱蕾蕾等[16]运用Logistic回归分析的方法，总结蒋健教授治疗胃痛病案中症-证-药的关联；陈曦等[17]运用贝叶斯网络技术，设计中医辅助诊疗系统的流程思路；张颖等[18]运用贝叶斯判别分析方法，建立慢性再生障碍性贫血的辨证分型判别方程；辛基梁[19]通过人工神经网络分类算法进行训练建模。其他学习方法同样通过建立模型解决了当实际样本较少时文本分类及回归问题，包括深度学习、迁移学习等方法。如刘梦等[20]通过深度学习技术与迁移学习技术构建舌象识别模型。随着越来越多模型的应用，医案研究的结论更加客观、科学，极大拓展了医案研究的应用范畴和医案传承发展的思路。在研究过程中，可将中医群案研究近似于西医查阅病历资料的回顾性研究[21]，既可通过对回顾性个案数据进行规整的数据管理，开展适当的数据挖掘与统计分析，还可结合深度学习等技术对其中文语义进行分析，探索其间的恰当规律[22]。

1.3 证据等级体系分级

现代医家还通过对古代医案内容进行整理，根据引用量、他引量、成书年代、出处及版本量等制定了古代文献的证据评价分级方法[23]，多角度构建了古代医案类文献的证据评价和推荐体系，可用于中医循证指南的证据推荐和建议形成，相关评价分级体系示例见表1。

表1 中医医案证据评价分级体系示例

2 中医医案与病例报告的关联性

2.1 中医医案与病例报告的共性

中医医案具有文学性、实用性、重视个案的特点[7]，在报告形式上，中医医案类似于现代医学中的病例报告（case report）或病例系列（case series）[8]。在循证医学体系中，病例报告、病例系列研究均属于较低的证据等级[26]，但中医学以辨证论治为特点的个体化诊疗内涵、中医专家独特的诊疗经验与个人学术思想、患者诊疗“随证治之”的详细经过，恰恰得以在个案中得到更加准确透明的反映[8]。虽然中医医案普遍存在诊疗资料主观化表述、报告内容规范性欠缺等问题，但其相应提示了国际个案研究报告规范中同样要求的患者信息、临床表现、就医经历、诊断评估、治疗手段、随访与结局、对于医案的回顾与讨论等共性内容[27]，极具临床参考价值。有学者认为，个案总结是各种总结方法的基础，是最能体现中医学术特点的总结方法[28]。

据统计显示，个案研究类文献在总体医案中约占75%，但使用数据分析对个案进行研究仅占现代医案研究的0.2%[7]，表明对于医案类文献的分析方法方面仍存在较大空白。因此，可通过分析病例报告在循证医学体系中的应用与价值，类比和探究中医医案在循证体系下的临床证据应用与疗效评价。

2.2 病例报告在循证医学体系中的应用与价值

病例报告和病例系列研究虽然在证据体结构中处于较低位置[29]，但其在循证医学体系中仍然发挥着非常重要的作用。病例报告具有多方面的临床价值，如描述新发病或罕见病的临床表现、诊断和治疗及典型病例的罕见表现[30]、介绍新的治疗手段或已有疗法的新应用[8]、提示干预措施获益和风险[31]等。此外，病例报告的分析和结果还可为建立研究假说提供依据，为高级别研究指明方向[8，32]，为初级医师撰写学术论文并得到学术技能与职业精神的锻炼提供良好的实践机会[30]。所有的医学研究都是以细致的临床观察为原则，病例报告所描述的个性化案例和医生独特经验是对临床不确定性的最佳应对[33]。

循证医学实践要求将个体临床专业知识与来自系统研究的最佳外部临床证据紧密结合，以得出针对个体患者的最优医疗决策[31]。在这种背景下，循证个案研究应运而生，其通过检索、整合和评价现有临床证据，进行循证决策并用于临床的病例报告，其产生和发展为病例报告在循证体系中的应用提供了新路径[34]。此外，还可通过对病例报告或病例系列研究进行系统综述，以进一步明确疾病的相关临床证据[35]。

3 中医医案在循证体系下进行证据应用与疗效评价的难点

系统评价或Meta分析是循证医学提倡的最佳证据之一，但古代医案记载中的临床个案随辨证论治灵活多变，语言表述主观性强。强调临床研究的“同质性”的系统评价难以对古代医案进行分析，循证体系下的现有证据应用方法难以顾及古代医案辨证论治、复杂干预的核心特点。中医医案在循证体系下进行证据应用与疗效评价的难点主要体现在以下3个方面。

3.1 诊疗信息表述的主观性与多样性

循证医学要求临床研究的PICOS表述具体、准确，而古代医案对于临床信息的表述存在主观与多样的特点，古今语言表述和习惯存在一定程度的差异。从P（patients）的角度而言，因时、地、人、病因、病势、病性、病位的不同，不同医家辨证思路和临床经验的差异，古代医家对症状与体征的采集存在一定程度的主观性[28]，对病情描述存在模糊、歧义或过于简单的情况，对证候和疾病的判断标准也难以统一，一病多名或一名数病的现象较多[6]。从I（inventions）的角度而言，历代医家因其个人学术传承及临床辨证思路的差异，对中药药性、药效及方证对应关系的认识不同，在遣药组方上存在较大差异，并对这种干预差异的原因分析较少；此外，医案对具体用药的药材品类品质、用药剂量、煎煮服药方法等也欠缺具体表述[36]。从O（outcomes）的角度而言，古代医家对疗效评价缺乏客观、统一的评价标准。有些评价如“患者诸症皆愈”等太过笼统；如“脉静身凉”等对特定疾病、状态的预后表述欠缺共识和标准，难以用于循证评价；如“只举一案”“凡此皆愈”等又难以确定其代表个案疗效还是广泛的群体疗效[37]。多样化与主观化的表述不仅给病案对比分析造成困难，也导致文献质量与方法学可靠性、临床可适用性上的差异[25]，导致难以按照循证方法评价中医医案的异质性、发表偏倚、报告偏倚、选择偏倚等问题。

3.2 数据规范性处理存在问题

为解决中医医案表述的主观性与多样性对循证体系下的医案类文献的识别、筛选、评价的干扰，需要对医案数据进行规范性处理，但仍有一些问题亟待解决。首先是中医术语的规范化、医案整理的规范化等尚未形成统一标准[38]，以“脓毒症”为例，若想在古代文献中检索提示脓毒症治疗的有关记载，就必须对“脓毒症”进行古代病名表述或症状表述的规范化处理，但如何规范化，则需严谨客观的流程路径[39]；其次是规范性处理的局限，在规范性数据处理的同时，不可避免地会产生教条僵化的负面影响，用一种标准进行统计分析难免会丧失一些医案中的精华内容，这种处理是否违背了个案和辨证论治的精神，需要研究者进一步深入思考[37]；此外，在具体实施过程中，应注重研究人员的中医医理、文理水平，研究人员对医案的解读水平直接影响所提取医案数据的质量和数据可利用度的高低[37]。

3.3 电子数据库缺乏与利用形式单一

目前，国内外尚未建成覆盖古今各个时期的，大型、开放的中医医案专门数据库，导致医案计算机检索难以全面，医案查询仍然主要依赖书籍形式的文献，计算机及网络技术未发挥应有作用；可利用的数据库资源有限，部分查阅需要权限，检索主要限于一般内容的查询[6]。此外，医案的利用形式较单一，医案的开发方式较单调[38]。由于上述客观条件的限制，古代医案类文献研究大多是对小范围的医案进行简单统计和数据挖掘，而对疾病发展规律的研究相对薄弱，对症状、体征、治法、预后等相关信息的文献研究不够细致，有可能遗漏大量临床有价值的疾病特征或临床经验。从原始医案中发掘出的新成果较少，从发掘到临床的转化严重不足[37]。

4 中医医案临床证据应用与疗效评价的数据三级分析体系探索（以脓毒症为例）

为更加客观、充分地发掘中医个案的临床价值，我们在现有研究的基础上，提出中医医案临床证据应用与疗效评价的数据三级分析体系（见图1），该体系强调疾病在中医医案检索和分类中的重要作用。

图1 中医医案临床证据应用与疗效评价的数据三级分析体系

在进行中医医案研究时，首先应该建立一个大型、完备、开放、可供索引的中医医案文献专门数据库。在对数据库中的医案进行检索时，第一步需要确定所研究疾病的检索词，即该疾病中医医案的筛选标准。以脓毒症为例，本课题组在前期研究中，基于脓毒症指南中的快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）诊断标准[40]，运用德尔菲法，通过2轮中医专家问卷调查制订了“中医古代脓毒症医案筛选标准”[39]。根据该标准，可检索医案文献数据库中的相应医案，分别提取所研究疾病的病因信息、诊断信息（包括中医诊断、主证、兼夹证等）、治疗信息（包括选方、用药、剂量、煎服法等）、疗效判定信息（结局指标），以及该医案的证据评价分级。同时，可对医案文献数据库中已经研究过的医案及时进行病证、病机、治则治法、方剂、主药等的关键词标引，以便于后续研究者检索查阅，这是对于医案临床数据的一级分析。

在一级分析的基础上，可将医案中的病因信息、诊断信息综合分析，通过患者的古代病因、发病分类及临床常见症状表现等，分析得出某疾病所对应的古代疾病诊断规律与病机传变规律；可通过对诊断信息的深入分析，得出某一疾病常见的病证关系及医家的辨证思路与经验，而诊断信息也可反馈至前一步，帮助进一步完善和精确所研究疾病的检索和筛选标准；同时也可将医案中的诊断信息与治疗信息进行综合分析，得出某一疾病的方证对应关系和具体证型的诊治规律及注意事项。如在脓毒症的研究中，我们通过筛选出的脓毒症病案进行诊断信息提取，将病因、诊断等综合分析，得出5种脓毒症发生发展的常见传变方式和规律；通过对诊断、治疗信息的综合分析，提出针对不同中医诊断类别的脓毒症的治疗方法和注意事项[41]。此外，还可对疗效判定信息中涉及的临床结局指标进行提取，以建立中医临床核心指标集，增强现行中医核心指标集研究的中医特色与特定疾病中医结局指标的针对性[42]。同时，可根据中医医案评价方法和质量分级标准，将个案证据与其他临床研究证据综合，以排除低质量医案类临床证据，筛选出高质量、可信性强的证据，为临床指南形成推荐提供参考[25]。

在数据二级分析的基础上，可将得到的医案经验和证据用于指导下一步的临床诊疗和临床试验设计，从医案文献回归临床实际。同时，通过临床实践会得到新的数据和证据，通过对这些数据的三级分析，将结果反馈回前述中医医案的检索、分类、整合的前二级数据分析过程，以不断总结反思经验教训，促进中医医案临床证据应用与疗效评价数据三级分析体系具体环节的方法学改进完善及整个流程的升级迭代，形成有效、良性的循环，充分发挥古今医案宝贵经验的临床价值。

5 结语及展望

在现行循证医学体系下，中医医案因数据提取存在困难、研究方法相对落后、个案水平参差不齐等原因，其临床价值未能得到充分发掘，临床疗效未能得到客观评价，在这种背景下，我们通过对中医医案和个案特点的分析，提出中医医案临床证据应用与疗效评价的数据三级分析体系，以促进中医医案研究和相应临床证据转化。

但仍有一些问题需要在后续研究中加以重视。首先，应审慎客观地看待中医医案数据分析结果。必须指出的是，中医医案毕竟属于描述性临床研究，其结果更多是参考性和启发性的，具有一定的时代、地域、个人特色，分析结果可为进一步临床实践和研究提供思路和假设，但不应从医案研究中得到疗效等因果推断，其结果的外推性也需得到谨慎评估 。

其次，须时刻注意数据分析是手段，理解应用是关键。中医医案研究应该特别注意医案个性化的特点。因为仅从数理角度挖掘出的医案信息缺少对其中疾病特点、临床经验，乃至医家医德、治学等隐性价值的发掘和解析，难以直接指导临床与科研。将许多名老中医的诊疗方法从数据上汇总分析，在一定程度上忽视了医家个人诊疗特色和学术思想，不利于中医传承发展[9]。这就要求研究者必须注意医案研究要将频次统计与医理分析紧密结合，把研究人员简单定位为数据录入与统计人员是不合适的，对医案的解读水平将直接影响中医医案研究的质量和价值[37]，如果没有中医临床专业知识作为指导，基于研究结果进行实践的风险就会被证据所支配，因为即使是优秀的外部证据也可能不适用于单个患者[30]。同时，应明确进行中医医案研究的最终目的是回归临床、指导临床，只有得到临床应用和进一步证据，才能形成从医案经验到临床实践的正反馈循环，也才能进一步促进医案研究三级体系的升级迭代和方法学完善。

此外，定量研究方法不是研究中医医案的唯一方法，还可采用混合方法研究或质性研究对医案内容进行挖掘和分析。中医诊疗行为本身就具有定性的显著特点，从阴阳表里、寒热虚实到五脏六腑、气血津液，都是基于对症候表现的定性分析，而非定量分析的结果。因而从细节出发、重视诠释性分析、注重从非普遍性的陈述和个案中获得普遍印象和概括理论的质性研究，对于理解中医思维、分析古代中医诊疗经验具有重要意义[43-44]。在具体实践中，可尝试扎根理论、文本分析、主题分析等质性研究方法在中医医案中的应用；并可将定性证据与定量证据有机结合，探索混合方法研究在医案研究中的应用，以更加深入、全面地发掘中医医案中的宝贵经验[45]。研究者可将同一级中医医案数据分析所得的定性数据与定量数据结果进行综合比对，如将通过扎根理论得出的病机传变规律与通过数据定量挖掘得到的用药规律进行比对，以相互印证或补充完善。

最后，要重视后续中医医案报告的质量提高。不全面、不准确的诊疗信息报告会影响个案本身的学术价值，更会进一步影响对个案进行深入挖掘与二次研究。今后在进行中医医案报告时，应严格遵循国际CARE个案报告指南和中医医案撰写与报告规范的要求[8，27]，对中西医相关诊疗信息进行完整明确的报告，为医案文献数据库不断补充新的、高质量的中医医案，以起到“问渠那得清如许，为有源头活水来”的效果。