能谱CT术前诊断胃腺癌周围神经侵犯

李 靖，王 艺，魏莹莹，赵卫杰，廖秋霞，黎海亮*

[1.郑州大学附属肿瘤医院(河南省肿瘤医院)放射科，2.病理科，3.普外科，河南 郑州 450008]

胃癌发病率及病死率均较高[1-2]，多数患者就诊时已处于局部进展期，常伴淋巴结转移和神经侵犯[2-3]。周围神经侵犯(perineural invasion， PNI)是肿瘤细胞扩散的重要途径，与肿瘤转移和复发密切相关并影响预后[3-4]。目前术前诊断PNI的方法多基于有创活检，存在取样偏倚等不足[5-6]。作为功能影像学技术，能谱CT可提供定量参数和多能级信息，用于胃癌术前分期和评估疗效具有较高价值[7-8]。本研究观察能谱CT术前诊断胃腺癌PNI的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性连续收集2021年1月—12月郑州大学附属肿瘤医院收治的270例胃腺癌患者，男183例、女87例，年龄20～85岁、平均(59.7±11.5)岁。纳入标准：①经内镜活检病理证实为单发胃腺癌；②术前常规影像学评估未见远处转移及周围器官侵犯(临床分期为cT1～3，N0～1，M0期)；③拟接受手术治疗，且于术前1周内接受能谱CT三期增强扫描；④术后病理诊断明确。排除标准：①术前接受放射、化学或其他抗肿瘤治疗；②图像质量较差。本研究通过院医学伦理委员会审批(批准号：2021-KY-0021)，患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 嘱患者检查前禁食6～12 h；检查前10 min饮温开水1 000 ml，并肌肉注射20 mg山莨菪碱注射液(10 mg/ml)。采用GE Revolution CT机、GSI模式行腹部扫描，管电压140 kVp和80 kVp间隔0.5 ms瞬时切换，管电流400 mA，螺距0.992∶1，旋转时间0.8 s，探测器宽度80 mm，准直0.625 mm，矩阵512×512，FOV 38 cm×38 cm，层厚5 mm。采用高压注射器经肘静脉以流率3 ml/s注射碘海醇(350 mgI/ml)1.2～1.5 ml/kg体质量，采用追踪触发扫描技术，监测点为腹主动脉，于注射对比剂15 s后开始监测，达到触发阈值100 HU后触发动脉期扫描，而后间隔25 s采集静脉期，再间隔40 s获得延迟期图像。采用标准算法重建图像，层厚、层间距均为1.25 mm。以多模型自适应统计迭代重建算法(adaptive statistical iterative reconstruction Veo， ASiR-V)对图像进行降噪。

1.3 图像分析 将图像传输至GE AW 4.7工作站，以GSI Viewer软件进行分析。由2名分别具有7年和8年工作经验的影像科主治医师独立阅片，评估以下各项，产生分歧时由第3名副主任医师最终判定：①肿瘤厚度[9]，即轴位CT所示肿瘤最大层面上肿瘤与其长轴垂直的最大短径；②碘浓度(iodine concentration， IC)[10]，于轴位碘图上避开坏死和血管选择肿瘤最大层面，沿肿瘤轮廓手动勾画ROI，自动获得IC；于同层面腹主动脉内避开动脉壁斑块放置类圆形ROI，使其面积≥2/3腹主动脉，分别获得动脉期IC(IC at arterial phase, ICAP)、静脉期IC(IC at venous phase， ICVP)及延迟期IC(IC at delay phase, ICDP)；根据公式计算标准化IC(normalized IC, nIC)：nIC=病灶IC/腹主动脉IC，获得nICAP、nICVP及nICDP；对每个病灶均重复测量3次，取平均值；③淋巴结状态，发现淋巴结短径>10 mm、不均匀强化及簇状分布等时判定为阳性淋巴结[7]；④Borrmann分型[7,11]，根据肿瘤形态、范围及有无溃疡分为4型，Ⅰ为肿块型，Ⅱ为局限溃疡型，Ⅲ为溃疡浸润型，Ⅳ为弥漫浸润型。

1.4 病理学分析 依据国际抗癌联盟和美国癌症联合委员会联合制定的第8版胃癌TNM分期标准[11]进行术后病理诊断，并判断是否存在PNI。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0和Medcalc 15.2统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，行studentt检验；以χ2检验或Fisher精确概率法比较计数资料。采用组内相关系数(intra-class correlation coefficient， ICC)评价观察者间测量IC的一致性：ICC<0.40为一致性差，0.40～0.59为中等，0.60～0.74为好，0.75～1为非常好。以多因素logistic回归分析筛选胃腺癌PNI的独立影响因素。采用受试者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲线分析IC参数诊断PNI的效能，以DeLong检验比较曲线下面积(area under the curve, AUC)。采用Hosmer-Lemeshow检验判断独立影响因素诊断PNI发生概率与实际PNI发生概率的拟合度(P>0.1为拟合度较好)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本资料及肿瘤病理特点 270例中，术后病理证实123例(123/270，45.56%)PNI(PNI组)、 147例无PNI(无PNI组)；组间肿瘤厚度、Borrmann分型、术前临床T分期(clinical tumor staging, cT)、CT报告淋巴结状态、病理T分期(pathological tumor staging, pT)及病理N分期(pathological node staging, pN)差异均有统计学意义(P均<0.05)，详见表1及图1、2。

表1 有、无PNI胃腺癌患者基本资料及肿瘤病理特点比较

图1 PNI组患者，男，55岁，低分化胃腺癌，术后病理分期pT3N1M0 A～C.分别为术前腹部动脉期、静脉期及延迟期能谱CT碘图，IC分别为30.19(100 μg/ml)、31.46(100 μg/ml)、32.09(100 μg/ml)； D.术后病理图(HE，×200)示胃壁深肌层见腺癌细胞包绕神经束

图2 无PNI组患者，男，52岁，中分化胃腺癌，术后病理分期pT2N0M0 A～C.分别为术前腹部动脉期、静脉期及延迟期能谱CT碘图，IC分别为19.48(100μg/ml)、21.49(100μg/ml)、26.45(100μg/ml)； D.术后病理图(HE，×200)示病灶周围胃壁周围神经束完整，未见癌细胞

2.2 IC 观察者间测量病灶ICAP、ICVP、ICDP、nICAP、nICVP及nICDP的一致性均非常好，ICC分别为0.926[95%CI(0.899,0.953)]、0.987[95%CI(0.983,0.997)]、0.985[95%CI(0.976,0.995)]、0.913[95%CI(0.897,0.953)]、0.927[95%CI(0.907,0.951)]及0.936[95%CI(0.905,0.962)]。

PNI组病灶ICVP、ICDP、nICVP及nICDP均高于无PNI组(P均<0.001)；组间ICAP及nICAP差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表2。

表2 有、无PNI胃腺癌病灶IC参数比较(±s)

表2 有、无PNI胃腺癌病灶IC参数比较(±s)

组别ICAP(100 μg/ml)ICVP(100 μg/ml)ICDP(100 μg/ml)nICAPnICVPnICDPPNI组(n=123)21.25±6.4929.41±8.5529.00±8.580.19±0.060.53±0.120.65±0.14无PNI组(n=147)20.08±6.6925.16±7.0724.01±6.440.18±0.060.46±0.110.54±0.11t值1.4464.4545.4611.3925.0307.358P值0.149<0.001<0.0010.165<0.001<0.001

2.3 诊断效能 多因素logistic回归分析显示，cT(OR=3.114,95%CI(2.106,4.606),P<0.001]和nICDP[(OR=693.732,95%CI(54.925,8 762.259),P<0.001]是胃腺癌PNI的独立影响因素。

ROC曲线分析显示，cT、ICVP、ICDP、nICVP及nICDP诊断PNI的AUC分别为0.731、0.674、0.676、0.678及0.735；联合cT和nICDP的AUC为0.832，优于上述单一参数(Z=4.673、4.915、5.325、3.765、5.001，P均<0.001)，且nICDP的AUC高于ICDP、ICVP及nICVP(Z=1.978、2.543、2.401，P=0.048、0.011、0.016)。见表3、图3。

表3 胃腺癌IC参数诊断PNI的效能

图3 能谱CT相关IC参数单一及与cT联合(cT+nICDP)诊断胃腺癌PNI的ROC曲线

Hosmer-Lemeshow检验显示，联合cT和nICDP诊断PNI发生概率与实际PNI发生概率的拟合度较好(χ2=11.871，P=0.157)。

3 讨论

PNI是肿瘤复发和转移的危险因素[12]。本研究纳入270例胃腺癌患者，术后病理确诊其中123例(123/270，45.56%)存在PNI，PNI发生率与国外报道(45.6%)[4]相当而低于国内报道(47.6%～62.45%)[5-6]，可能与研究对象存在个体差异有关。胃周组织主要受迷走神经支配，且迷走神经主要分布于贲门[12]。但既往研究[3-6]和本研究结果均显示PNI发生与肿瘤部位无关，提示神经分布位置并非影响PNI的关键因素。刘祥等[13]以增强CT相对强化值诊断PNI的AUC>0.7，但该研究为回顾性分析，样本量少(48例)，结果的可重复性和泛化性需进一步验证；且常规CT缺少定量指标，所能反映的组织特征有限。血管生成是肿瘤侵袭性生长的基础[11]。既往研究[8,10]证实，IC与微血管密度和血管内皮细胞生长因子水平呈正相关。能谱CT可定量检测组织IC，进而可无创、量化肿瘤血管生成而有效检出PNI。

胃癌以静脉期显著强化为其典型特点，其基础在于胃癌间质纤维丰富，导致对比剂流出延缓并在瘤内滞积[8,14]。ICVP和ICDP代表对比剂在胃癌病灶间质滞留的平衡状态[15]，可反映胃癌血供情况。PNI使癌组织摄碘增多，本研究PNI组病灶ICVP和ICDP高于无PNI组。理论上，nIC可去除个体循环差异的影响，其客观性及稳定性均高[7-8]。本研究发现PNI组nICVP及nICDP均高于无PNI组，且二者均能有效诊断PNI；多因素logistic回归分析显示，cT和nICDP是胃腺癌PNI的独立影响因素，二者联合诊断PNI的效能优于各单项指标。

本研究存在以下局限性：①仅纳入胃腺癌，未包含其他类型胃癌；②仅针对单一层面所示肿瘤实性成分勾画ROI并进行分析，可能无法充分反映肿瘤的异质性；③基于基线期胃癌能谱CT表现进行分析，未考虑病理指标如分化程度、Lauren分型等对IC的潜在影响。

综上所述，能谱CT能有效诊断胃腺癌PNI，尤其nICDP；与cT联合可进一步提高诊断效能。