不同病理类型乳腺化生性癌超声及MRI表现

吴 杰，张一丹，黄丹青，檀双秀，刘 晗，孔文韬*

(1.江苏大学鼓楼临床医学院，江苏 南京 210009；2.南京大学医学院附属鼓楼医院超声科，江苏 南京 210009)

乳腺化生性癌(metaplastic carcinoma of the breast, MCB)极具侵袭性，约占乳腺癌的1%～5%[1-3]，病因不明[3-4]而预后较差[5]；病理学上可分为低级别腺鳞癌、纤维瘤病样化生性癌、鳞状细胞癌及梭形细胞癌、伴间叶分化的化生性癌、混合型化生性癌及肌上皮细胞癌，超声可呈良性表现而致误诊[1,4]。本研究观察不同病理类型MCB超声及MRI表现。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年12月—2021年12月南京大学医学院附属鼓楼医院22例经手术或穿刺活检病理证实的女性MCB患者，年龄30～95岁，平均(54.9±14.5)岁；均为单发乳腺肿块并接受乳腺超声检查，其中9例接受乳腺MR检查。

1.2 仪器与方法

1.2.1 超声检查 术前采用GE LOGIQ E9或Philips IU 22彩色多普勒超声诊断仪及高频线阵探头(频率7～10 MHz)行乳腺扫查。嘱患者平卧并上举双臂，以时钟法扫查乳腺各象限、乳晕区及腋下区，记录病灶位置、直径、形状(圆形、椭圆形、不规则)、纵横比、边缘完整与否、内部回声(低回声、囊实性混合回声)、后方回声(正常、增强、衰减、混合特征)及有无钙化等；参照2013年版美国放射学会乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)标准进行分类[6]，并扫查腋窝淋巴结，观察其大小、形态、皮质厚度、淋巴门结构和血液分布，以评估有无可疑淋巴结转移。由具有5年以上乳腺超声诊断经验的主治医师及主任医师各1名共同评估病灶超声表现，意见不同时经讨论达成一致。

1.2.2 MR检查 术前采用 Philips Ingenia 3.0T X超导型MR仪对9例行乳腺扫描。嘱患者俯卧，使双乳自然悬垂于专用乳腺相控阵表面线圈螺旋孔内。采集平扫图像，轴位快速自旋回波序列T1WI参数为TR 542 ms、TE 8 ms、层厚4.0 mm、层间距0、层数40、矩阵341×512；轴位快速自旋回波T2WI参数为TR 4 351 ms、TE 120 ms、层厚4.0 mm、层间距0、层数40、矩阵379×432；轴位频率衰减反转恢复(spectral attenuated inversion recovery, SPAIR)序列(SPAIR-T2WI)参数为TR 5 000 ms、TE 65 ms、FA 90°、层厚4.0 mm、层间距0、层数40、矩阵380×528；轴位弥散加权成像(diffusion weighted imaging, DWI)TR 4 048 ms、TE 61 ms、矩阵132×288、层厚5 mm、层间距1 mm、层数32，NSA 5，b=0、800 s/mm2。采集1期蒙片后，经肘前静脉以流率2.0 ml/s注入钆喷替酸葡甲胺0.1 mmol/kg体质量并跟注20 ml生理盐水后，采用T1高分辨率各向同性容积采集技术行动态增强扫描，连续无间断扫描7期。

由2名具有5年以上乳腺MRI诊断经验的主治医师以双盲法阅片，观察乳腺病灶位置、形态、边界、信号及增强信号等，并根据BI-RADS标准进行分类，意见不一致时经协商决定。

1.3 病理学检查 常规固定、脱水、包埋后行苏木精-伊红(hematoxylin and eosin, HE)染色及免疫组织化学(简称免疫组化)染色，检测雌激素受体(estrogen receptor, ER)、孕激素受体(progesterone receptor, PR)、人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2, HER-2)及Ki-67。参照《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》[7]，根据免疫组化结果判断肿瘤分子分型，包括管腔上皮A型(Luminal A型，ER/PR阳性、HER-2阴性、Ki-67低表达)、管腔上皮B型(Luminal B型，ER/PR阳性、HER-2阴性或阳性)、HER-2过表达型(ER/PR阴性、HER-2阳性)及基底样型(三阴性，ER、PR、HER-2阴性)。

2 结果

22例MCB中，鳞状细胞癌(图1)7例(7/22,31.82%)，伴间叶分化的化生性癌(图2)7例(7/22,31.82%)，未分类癌4例(4/22,18.18%)，梭形细胞癌2例(2/22,9.09%)，低级别腺鳞癌及肌上皮癌各1例(1/22,4.55%)；分子分型中，Luminal B型6例(6/22，27.27%)，HER-2过表达型7例(7/22，31.82%)，基底样型9例(9/22,40.91%)。

图1 患者女，58岁，右乳鳞状细胞癌 A.声像图示右乳外上象限直径4.6 cm低回声分叶状团块(箭)，边缘完整，内部回声不均匀，后方回声呈混合特征； B.CDFI示其内血流信号较丰富(箭)； C～E.乳腺轴位MR T2WI(C)、SPAIR-T2WI(D)及DWI(E)图示病灶分别呈分叶状低、高及高信号(箭)； F.动态增强MRI示右乳病灶(箭)不均匀强化

图2 患者女，41岁，左乳伴间叶分化的化生性癌 A.声像图示左乳外下象限直径10.5 cm椭圆形囊实混合回声团块(箭)，边缘完整，内部回声不均匀，后方回声增强； B.CDFI示其内无明显血流信号(箭)； C、D.乳腺轴位MR T2WI(C)、SPAIR-T2WI(D)示左乳类圆形病灶分别呈混合、高信号(箭)； E.轴位DWI示左乳病灶实性部分呈高信号(箭)； F.乳腺轴位动态增强MRI示左乳病灶实性部分明显均匀强化(箭)

2.1 超声 22个病灶中，左乳10个、右乳12个，直径0.70～10.50 cm、中位直径为2.35 cm；BI-RADS分类为4A类6个(6/22，27.27%)、4B类9个(9/22，40.91%)、4C类4个(4/22,18.18%)及5类3个(3/22，13.64%)。13例(13/22,59.09%)超声疑诊腋窝淋巴结转移，病理证实4例(4/13,30.77%)存在淋巴结转移。详见表1。

表1 不同病理类型MCB超声表现(个)

2.2 MRI 9个MCB病灶的BI-RADS分类为4B类3个、 4C类2个及 5类4个。5个病灶边界清晰，4个边界不清；4个呈圆形、1个椭圆形、4个不规则形；6个信号均匀，3个不均匀；9个均呈长T1、长T2信号、SPAIR-T2WI及DWI高信号；增强后3个明显均匀强化，5个不均匀强化，1个线段样强化。见表2。

3 讨论

MCB较罕见[8]，平均发病年龄为50岁以上，病灶中位直径2.5 cm[9-10]。本组患者平均年龄为54.9岁，病灶中位直径为2.35 cm，7例(7/22，31.82%)为鳞状细胞癌。MCB生物学行为与常见的浸润性导管癌有所不同，且较少发生腋窝淋巴结转移[11]。本组4例(4/22，18.18%)腋窝淋巴结转移，提示MCB虽预后较差[9-10，12]，但淋巴结转移并非其主要原因。

既往研究[10,13]认为，相比浸润性导管癌，MCB影像学表现具有更多良性肿瘤特征；也有学者[12]发现其形状多不规则、边缘模糊或有毛刺，伴不规则或多形性钙化。由于MCB生长速度过快，内部易出现囊性部分而引起病灶后方回声增强；存在骨分化时，可出现不同程度钙化[14-15]。本组MCB更多表现出恶性特征，BI-RADS分类均为4类及以上，其中17个(17/22，77.27%)形态不规则，边缘模糊、成角或有毛刺(9/22，40.91%)，15个(15/22,68.18%)内部呈低回声，钙化少见(4/22,18.18%)而半数病灶后方回声增强(11/22，50.00%)；MRI显示近半(4/9,44.44%)病灶边缘不清、形态不规则，9个(9/9，100%)均呈长T1、长T2信号及DWI高信号。本组7例鳞状细胞癌表现为形态不规则、内部呈低回声而后方回声增强，增强MRI不均匀强化，其生物学行为类似于乳腺浸润性导管癌[10]；7例伴间叶分化的化生性癌增强MRI呈均匀或不均匀强化，超声多表现为囊实混合回声，形状不规则，纵横比<1，后方见回声增强，可能因其存在软骨化生所致。本组梭形细胞癌、低级别腺鳞癌、肌上皮癌及未分类癌占比较小，超声表现多为不规则形、边缘完整的低回声肿块，后方回声各异；MRI多表现长T1、长T2信号，增强后均匀或不均匀强化。

综上，不同病理类型MCB超声及MRI表现具有一定特征性。但本组样本量小、分布不均，且为回顾性研究，有待累及更多病例开展前瞻性研究进一步观察。