基于扶阳理论从温补三阴论治腹泻型肠易激综合征*

田锋亮

（重庆市中医院，重庆 400021）

腹泻型肠易激综合征（IBS-D）作为肠易激综合征的一个亚型，是一种表现为腹痛并伴随腹泻的功能性肠病［1］，其发病目前认为与内脏高敏感、胃肠动力异常、脑-肠轴功能紊乱、肠道菌群紊乱、精神心理因素等有关，治疗上给予解痉、止泻、益生菌及抗焦虑抑郁药、饮食及生活方式的调节、心理干预等［2-3］，但总体症状的改善以及远期疗效欠佳，严重者引起营养不良、失眠。IBS-D中医辨病多归于“腹痛”“泄泻”范畴。笔者认为腹为阴，背为阳，腹部为阴地，结合郑钦安“阳统乎阴，阳者，阴之主也，阳气流通，阴气无滞”的阳主阴从理论，认为腹痛、泄泻发作，多与三阴脏寒引起气滞湿阻有关，如脉症相符，基于扶阳理论采用温补三阴法治疗本病取得很好的临床效果，现浅析如下。

1 扶阳理论概述

《素问·生气通天论》言“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也”。阳气是人生命的根本，在人的生、长、壮、老、已过程中发挥着重要的作用，扶阳理论认为扶阳就是集扶助阳气、顾护阳气、调理阳气于一身的高度概括，应时刻注意保护人体阳气的一种医学思想，常运用于阳虚阴寒类疾病。笔者有幸至云南吴氏扶阳流派跟师学习，流派创始人吴佩衡，名钟权，听学于火神派弟子卢铸之，崇郑钦安火神派学术思想，多注重扶人之阳气，擅用附子，长于使用经方［4-5］，现传承人吴荣祖教授为其代表传承人［6］。

吴氏扶阳学术流派认为在治疗阳虚类疾病过程中，三阴经（太阴脾经、少阴肾经、厥阴肝经）寒化是病机关键，形成水寒土湿木郁，提出了温阳、助阳、壮阳、固阳、回阳、救阳以及潜阳等治法［7-9］，方用附子四逆汤类方、桂枝汤类方、理中汤方、建中汤类方、麻黄细辛附子汤、大回阳饮、潜阳封髓丹等，药物常以附子、干姜、肉桂、桂枝、吴茱萸、细辛等温里药为核心，可扶助阳气，温化寒湿，温通经络，也常与补气药、补阳药、辛温解表药、理气药、收涩药、化痰除湿药、活血化瘀药等配伍使用。

2 IBS-D与三阴脏寒的关系

《素问·气交变大论》曰“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛……病腹满溏泄肠鸣”“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣”。IBS-D以腹痛、腹泻为主要表现，中医认为腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生的疼痛，而泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄，甚至泻出如水样，其发病与感受外邪，饮食所伤，情志失调，脾胃虚弱，命门火衰有关，认为腹痛病机为脏腑经脉气血阻滞，经络不通及失养，泄泻为脾虚湿盛，脾失健运，肠传化升降失常。腹痛的治疗以“通”为大法，实则泻之，虚则补之，热者寒之，寒者热之，滞者通之，瘀者散之，辅以理气、活血、通阳等疏导之法；泄泻治疗以健脾祛湿为主，采用淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩等九法［10］。

目前多认为痛泻多与肝脾有关，《医方考》所记载“泻则之脾，痛则之肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻”。本病虽易发病，但多为慢病基础上的急性发作，其病程较长多大于6个月，且间断发作以隐痛为主，多不剧烈，腹软喜按，故笔者认为肝脾肾三阴脏寒在本病的发生发展中起到了关键作用。如《景岳全书》曰“脾弱者，因虚所以易泻，因泻所以愈虚，盖关门不固，则气随泻去，气去则阳衰，阳衰则寒从中生”“凡脾泄久泄证……且久泻无火，多因脾肾之虚寒也”；《医方集解》云“久泻皆由肾命火衰，不能专责脾胃……脾肾阳虚，阴寒凝聚，则腹痛、腰酸肢冷”；同时《伤寒杂病论》也对三阴经腹痛、泄泻进行了详细描述。

笔者认为本病因脾肾阳虚，继现肝阳气不足，肝脾肾三阴脏寒，气机不利，经脉气血阻滞，导致腹部脏腑经络气血不畅及失于温煦濡养，不痛及不荣均可导致疼痛；三阴脏寒，命门火衰，火不暖土，脾失健运，肝失疏泄，肾失温煦，水寒土壅湿阻，导致湿浊内阻，肠腑传化失常，升降失调，清浊不分引起泄泻；水寒土湿，不能生长木气，命门火衰亦可导致肝寒而肝气失于生发，导致肝气不舒，疏泄失常，木郁克土，亦引起腹痛、腹泻发生。腹痛部位因三阴脏侧重不同而表现不同，如《伤寒论》167条“病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名脏结”，太阴多见脐周大腹痛，少阴多见下腹痛，厥阴多见两胁腹及少腹痛为主。

在泄泻的发病中，内湿是关键病理产物，亦多由于脾不运湿，肾不主水，输布排泄津液的功能障碍引起。如三阴脏阳气亏虚，则寒从中生，寒生则湿气留之，加之湿为阴邪，易阻气机，损伤阳气，久之必更损脾肾阳气，而致阳虚湿盛引起腹痛泄泻顽固不愈。

肝体主疏泄和情志，阴而用阳，其性主升、主动，条达、升动就是阳气的特性。《四圣心源》曰“肝木即肾水之温升者也，故肝血温暖而性升”“盖厥阴肝木，生于肾水而长于脾土，水土温和，则肝木发荣，木静而风恬，水寒土湿，不能生长木气，则木郁而风生”。肝阳气充沛，能使气的条达升动之性发挥正常，如脾肾阳不足，则导致肝气、肝阳不足，木郁不达，气滞不通，就会出现如《谦斋医学讲稿》中所叙肝阳虚的证候“懈息、忧郁、胆怯、头痛、麻木、四肢不温”。临床上本病部分患者合并抑郁或夹杂焦虑的心理问题，出现懈怠忧郁、胁肋疼痛、胆怯、焦虑等阳虚类精神症状，就考虑与肝寒肝气失于温升条达有关。

3 温补三阴法的理论及用药分析

《类证活人书》云“腹满时痛，属太阴也，自利不渴者，脏寒也，当温之，宜四逆汤、理中汤也”。《医学真传·腹痛》云“夫通则不痛，理也……虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也”。温补三阴法源于扶阳理论扶阳治法，针对三阴脏，采用温补脾肾，温升肝木，化湿止泻，通络止痛之法治疗。郑钦安曰“四逆汤一方既为回阳救逆之总方，则世间一切阳虚病皆可用之，不必定要见到阳衰欲脱之危象，方敢放胆使用，病至如此，恐立方之意虽善，而追至晚已，此未免不识几。识几者，临证一遇阳虚阴盛之证，即在此方分量轻重上斟酌而用之，断不至于酿成纯阴无阳之候”。故针对三阴脏寒证的腹痛泄泻，如脉症相符，可使用温补三阴方治疗，方由吴萸四逆汤合真人养脏汤佐风药加减而成（附片、干姜、肉桂、吴茱萸、细辛、乌药、肉豆蔻、诃子、当归、白芍、防风、羌活、党参、茯苓、炒白术、炙甘草）。并可根据腹痛部位及三阴脏侧重不同加减用药，如出现寒热错杂之候，可酌情合用潜阳封髓丹、乌梅丸加减。

吴萸四逆汤用治三阴寒证，方中附子既下温肾阳，又中温脾阳，因其具有辛散之性，还可温阳通络；干姜为温煦中焦之主药，尤宜于脾胃寒证，同时还可助附片以温肾阳，炙甘草补土伏火，一则四逆汤能温肾助阳，乙癸同源，肝阳虚的关键在于下焦命门火衰，二则四逆汤温补肾阳的同时还能温肝助升，再加一味吴茱萸，辛苦而热，主入肝而温肝助阳，理气散寒，暖肝而恢复肝之升发疏泄，条畅气机止痛，同时配合加入肉桂、细辛入少阴，肉豆蔻入太阴，乌药入厥阴增强温补三阴之效。豆蔻温中涩肠；诃子苦酸温涩，功专涩肠止泻，人参、白术补气健脾，佐以当归、白芍养血和血，而中气生于相火，相火降于甲木，方用芍药降甲木而敛相火，相火降则中气运，其性寒味苦，与附姜桂枝同用，化合其苦寒之性，不伤土气而败相火；方中佐防风、羌活祛湿、生发清阳，条达肝气。全方通过温补脾肾，温升肝气，达到温补三阴，止痛止泻的效果。

4 中医外治法的使用及调摄

临床中，笔者除了使用中药口服治疗，根据本病三阴脏寒的病机，对于部分腹痛腹泻症状严重的患者，多配合使用中医外治方法配合使用，自拟在附子理中丸的基础上自拟温中止泻贴，敷于痛处，或肝脾肾三经穴位上，或给予督灸、艾条灸或艾炷隔姜灸，或使用热罨包治疗，将温补三阴方打粉后装入布袋，加热后敷于腹部，通过局部和穴位的作用，温通经络，改善腹痛泄泻症状，国内亦有较多医家报道使用灸法类［11-16］（包括督灸、艾灸、隔物灸、温针灸）、穴位贴敷［17-18］等外治法治疗腹痛、腹泻取得较好的临床效果。同时嘱患者忌食生冷油腻，顾护阳气，避免腹部受寒，适当运动。

5 典型案例

患某，男性，59岁，2020年10月24日初诊，主诉：反复腹痛腹泻2年余，再发1个月。患者2年前因反复脐周及两侧腹痛，大便稀溏，每日3～5次不等，受凉及劳累后发作，曾行肠镜未见异常，腹部增强MRI：肝胆胰胃肠未见异常，给予“复方谷氨酰胺胶囊、匹维溴铵、复方乳酸菌胶囊”等药物止痛止泻，患者腹痛腹泻缓解，后仍间断发作，1月前因腹痛腹泻再次发作，自服双歧杆菌三联活菌及谷氨酰胺胶囊后腹痛腹泻减轻，但腹痛仍间断发作，夜内明显，导致睡眠差，疲倦乏力，为求中医诊治，遂来求治。初诊症见：脐周及胁腹隐痛，大便质稀溏，每日1～3次不等，色黄，无黏液脓血，食欲差，自觉周身乏力，腰酸怕冷，无口干口苦，入睡难，情绪低落，夜尿多，舌淡黯，苔白腻，脉沉弱偏弦。中医辨病腹痛泄泻，辨证三阴脏寒证，给予温补三阴方加减：制附片30 g（先煎1 h），干姜15 g，肉桂10 g（后下），吴茱萸6 g，细辛3 g，乌药10 g，肉豆蔻15 g，牡蛎30 g，炒麦芽30 g，白芍10 g，防风10 g，陈皮10 g，党参15 g，茯苓 30 g，炒白术30 g，炙甘草6 g。12剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。嘱患者服药期间进食生冷、油腻不易消化食物，避免受凉，适当活动。

2周后患者复诊，述服用上药后腹泻腹痛明显减轻，偶有脐周隐痛发作，大便质变软，每日1～2次，无不消化食物，进食可，疲倦减轻，睡眠好转，后以上方加减间断再服药1个月，腹痛及腹泻均好转，随访半年未再发作。

按：患者以腹痛、腹泻为主症，患者大便清稀，有未消化食物，故考虑阳虚导致完谷不化，腹痛部位以脐周、两侧胁腹为主，考虑患者三阴脏寒，腹部失于温煦，阳气无力推动气血的运行，经脉气血阻滞，经络失温失养，故见腹痛；脾胃运化不及，故见食欲差；肝阳不足，故见情绪低落，疲倦；肾中真阳不足，故见腰酸怕冷；脾肾阳虚，水湿内停，故见苔白腻，脉沉弦。故给予温补三阴方，温补脾肾，温升肝木，温补通络，止痛止泻，经过治疗患者病情好转。

6 结 语

IBS-D患者以腹痛、泄泻为主要症状，常因饮食、情志、劳累等诱发加重，其病机考虑阳虚证多见，与肝脾肾三阴脏寒有关。如脉症相符，基于扶阳理论，治从温补三阴法入手，方用吴萸四逆汤合真人养脏汤佐风药加减，可根据腹痛部位及三阴脏侧重不同加减用药，如出现寒热错杂，可合用潜阳封髓丹、乌梅丸加减，多可取效，配合中医外治疗法可起到协同作用，同时需注意生活、饮食及情志调摄。