刘英锋从六经辨治疲劳综合征经验思路采菁

苏搏超，刘 锋，刘英锋

(江西中医药大学，南昌 330006)

慢性疲劳综合征[1](chronic fatigue syndrome，CFS)属于中医虚劳、虚损、心悸、不寐、郁病、脏燥等范畴，是以持续或反复发作严重疲劳为主要特征的症状群，常伴有记忆力减退、头痛、肌肉痛、关节痛、睡眠紊乱及抑郁等多种躯体及精神神经症状。CFS的发病原因及病理机制未明，截至今日，世界范围内尚缺乏特效性的CFS防治方法[2]。《素问·生气通天论篇》云:“平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚……反此三时形乃困薄”，提纲挈领地说明若不遵循机体规律，阴阳升降出入失常则机体难以达到“低耗高效”的佳态且易生困顿疲劳。《灵枢·本经》云:“经脉者，所以行气血而营阴阳”，营卫气血均循脉而行，通过三阴三阳经的开阖枢功能，流转于脏腑肌腠表里之间，维持机体的正常功能。若因脏腑虚损或邪实阻滞致六经的开阖枢失利，则营卫气血阴阳升降出入失利产生疲劳综合征。刘英锋在长期临床治疗疲劳综合征中注重运用六经辨治，现将其从六经辨治疗疲劳综合征的诊疗思路与用药经验总结如下。

1 六经分证辨治疲劳征

1.1 太阳病疲劳征--重调畅营卫

太阳主一身之营卫。《灵枢·营卫生会》记载，营卫的昼夜运行节律，卫阳当出于营阴时而不出则精神疲惫、嗜睡；卫阳当入于营阴时而不入则失眠、精神亢奋。膀胱经上头夹脊抵腿足，循行路径、部位、腧穴数量、联系的脏腑组织皆是正经之最。现代研究认为，膀胱经位于脊柱两侧，其背俞穴是最有神经节段特点的穴位之一[3]。调理膀胱经可以通过神经系统调节相应俞穴及脏腑气血的功能。膀胱经具有接纳、转输各经经气、调整各经经气盈亏的作用。因此，营卫畅达，膀胱经脉通畅则各经腧脏腑气血经气协调，昼精夜寐，精神饱满，反之则病阴阳颠倒，昼不精夜难寐，精神萎顿而疲劳。

临床之中疲劳综合征见于太阳经，重调营卫，治疗以桂枝汤类方化裁为主。桂枝、生姜、甘草、大枣辛温化阳，助卫通阳；白芍敛阴和营，散中有收，可根据患者卫阳不振的特点，加重桂枝调和营卫以助卫阳；兼有经脉不舒、颈项强直加葛根15～30 g以舒经升淸。《本草备要》记载，葛根“轻、宣、解肌，升阳，散火，辛甘性平，轻扬升发”[4]，其升发之气可助机体脾胃气津升提；偏营弱者，营出中焦，常见疲劳兼体表肌肉麻木酸痛、乏力、舌淡，加黄芪15～30 g益气以充营。《长沙药解》记载黄芪“补气，走经络而益营，医黄汗血痹之证……善达皮腠，专通肌表”[5]；气营俱弱者多见产后或术后身痛，恶风寒，脉沉细，重用芍药、生姜加人参补益气营，虚甚者脉虚结代，营虚及心，用炙甘草汤温补气血以助营；偏卫弱者，卫出下焦，多见蜷缩状，脸色偏暗，畏寒肢痛，舌淡脉沉，加炮附子6～15 g(先煎)。《得配本草》记载附子：“壮表，(炮制)面果煨”[6]，卫阳得助、阴邪得逐。

除营卫偏虚外，邪实滞阻营卫可致其出入不利卫阳不升。太阳经为寒水之经，多见寒湿水饮等阴邪滞而难去，阻滞太阳经、困阻卫阳升发而疲劳者常见。或淋雨受湿或久居湿地，风湿困表稽留缠绵，卫出不畅营气不行，从头到脚酸软沉重，汗出不彻甚至汗出偏黄，苔白满，脉浮缓边界浊(脉管边界不清晰)，治以麻黄加术汤加秦艽、藿香、羌活、独活、防风等以祛风湿而畅营卫。外有风湿稽留内有水蓄膀胱、内外合邪者，疲劳身重伴见水肿、小便不利、渴不欲饮甚至水逆，舌胖苔滑，脉浮濡沉取偏弦，治以五苓散加羌活，内化水湿外散风湿，营卫畅达则精神自满。风寒邪滞太阳经脉者，可以刮痧、推拿太阳经表，舒畅经气，缓解疲劳效果明显。

1.2 少阳病疲劳症—转利枢机

一阳主升发，“胆属少阳，其气生发，则万化始生”；胆应于春，气主升发，脏腑之气皆赖以升。少阳为枢，出入内外、燮理开合之机，人身表里、脏腑上下气机枢转，有赖少阳之枢。《难经·六十六难》:“三焦者，元气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。[7]”人体之气通过三焦输布到脏腑及全身各部，三焦转利枢机导行水火，主持诸气，是维护一身水火气机升降出入的通道[8]。因此，少阳初生之机蓬勃向上，枢机通利，水火气机畅达则全身舒爽精神充沛，若少阳生升不起或枢机不利则全身水火气机转运失调，精神倦怠，疲倦难耐。

临床中少阳气郁、枢机不利、少阳生升之气不起，以晨起疲倦嗜睡、早餐食欲差为主要症状特点，伴见神情默默、口苦、胸胁苦闷、心烦呕恶，脉弦细偏浮，处以小柴胡汤疏利少阳，助其一阳之气升发，常规柴胡用量9～15 g。《本草便读》记载，柴胡“禀春气以生升，转旋枢机”[9]；兼有恶寒关节冷痛者，用柴胡桂枝汤和解顾表，同调少阳枢机与太阳营卫；兼有偏头痛，紧痛者妇人劳后多见，用《审视瑶函》柴芎汤(柴胡、川芎、细辛、薄荷、蔓荆子、陈皮、白茯苓、制半夏、黄芩、炙甘草)升发少阳，畅达经脉；兼晨起疲倦不减，胸闷短气，吐气为舒，咽喉梗阻，慢性充血，舌苔腻，寸脉濡，此为上焦湿热郁痹气机，合用上焦宣痹汤(郁金、枇杷叶、通草、射干、淡豆豉)宣透湿热畅达气机，则升降自复淸阳自升，若伴见气短不耐劳，脉弱者重用人参或太子参20～30 g助正达邪。

小柴胡汤作为和解少阳、宣畅气机的主方，治疗少阳枢机不利、胆火内郁所致少阳生发之气不升的疲劳征。除此之外，刘英锋在临床上观察到，由于少阳三焦通行水火，所以在慢性疲劳病发病过程中常会水停火滞，水火煎熬易成痰湿热，病理产物的产生和堆积壅滞而阻滞少阳生发之气致其疲劳。常见平素饮食油荤甜腻，形体肥胖，人懒喜坐不欲动，运动反而疲劳减轻，晨起昏沉不解乏，口黏口苦，舌红苔黄厚腻，脉滑边界浊，用蒿芩淸胆汤入少阳兼治阳明、分消走泄而化痰湿热，重用青蒿15-20 g(后下)芳香化浊、醒脾而清阳升，若兼整日头脑昏蒙不爽，加石菖蒲、郁金、远志化痰湿而开窍醒神。

1.3 阳明病疲劳征—治燥祛湿降腑气

阳明为多气多血之经，阳明胃腑受纳腐熟水谷，喜润恶燥，以通降为顺，胃降则脾升。阳明受纳腐熟不足则气血生化之源不足，气血难支；阳明顺降不及则脾气难升，故阳明病可发疲劳征。“阳明之上，燥气主之”，阳明受病以燥伤气津而疲劳者为其常。临床见疲劳而烦，常恶热汗出，口渴大饮喜凉，乏力气短劳后尤甚，舌红而燥，脉数沉取稍弱，用白虎加人参汤淸泄气分实热兼补气津；若疲劳乏力，口渴喜凉饮，羸弱少气，气逆喜呕，舌红少苔，脉细数而弱，用竹叶石膏汤淸补并重，清热和胃，补益气阴。

刘英锋在临床中观察到阳明湿阻所致疲劳者亦不少，或内伤饮食肥甘黏腻，或因湿邪外侵，或内外合邪。湿性黏腻，困遏气机，胃肠顺降失利，胃肠气滞，疲倦身重，脘腹闷胀，嗳气呕恶，大便黏滞。寒湿疲劳者，口黏不爽，苔白厚腻，脉沉缓边浊，以香砂平胃散或李东垣厚朴温中汤温中燥湿，行气除满，阳气畅达则疲劳自解。湿热疲劳者失眠心烦，头汗出，口臭，尿涩赤，便滞臭秽灼肛，以茵陈蒿汤合枳实导滞丸淸利湿热，消导阳明；若伴大便胶黏，神志蒙糊，合《温病条辨》宣淸导浊汤(猪苓、茯苓、寒水石、蚕沙、皂荚子)宣泄机窍，大便得畅则湿祛热淸、神爽倦除。

阳明经脉上连鼻旁，湿邪外犯经脉苗窍，好发于青少年，见头昏疲倦，嗜睡不解乏，前额胀甚、多涕，检查多见急性或慢性鼻窦炎。风湿偏寒者，遇冷或秋冬疲劳，嗜睡明显，喜温热环境，鼻塞多清涕，苔白满，脉濡而寸浮紧，以葛根汤合苍耳子散加藿香、防风疏散表邪，苗窍得畅精神自爽。风湿夹热者，鼻涕黄浊，舌红苔黄腻，脉数边浊寸偏浮，用甘露消毒丹[10]芳香开窍、宣湿透热，辛苦香渗，清热而无苦寒凝闭之虑，化湿而无香燥助热之忧，治疗阳明湿热上犯的疲劳综合征屡见佳效；若热重者，鼻干，咽痛，心烦，头汗出，合葛根芩连汤淸热升淸。

1.4 太阴病疲劳征—运脾调肺升清气

太阴主湿，脾司运化，思虑劳倦伤脾，脾虚失运，生化乏源，内伤疲倦渐成，或水湿壅盛不化，湿浊停聚，阴湿黏腻，困阻脾气，清阳失展则成疲劳之候。《素问·六节藏象论篇》:“肺者，气之本”，司呼吸，主宣发肃降，带动着全身气的升降出入。肺为“相傅之官，治节出焉”，助心推动气血津液在全身运行，环流不息。肺气不足或邪实壅滞而不能宣发卫气，则易少气懒言，躯体倦怠。临床中太阴手足两经均可见疲劳综合征，治疗当辨表里分虚实。

病发足太阴脾经为主，里虚者如《脾胃论》言：“脾胃之虚，怠惰嗜卧，体重节痛，四肢不收……惨惨不乐”[11]，患者对工作、运动的耐受力下降，活动后疲劳加重，纳差，舌淡苔白，脉虚软，以补中益气汤或柴胡六君子汤补脾益气升发淸阳；若兼脾营不足，肌肉瘦削，脘腹痛空腹尤甚，得食则缓，用归芪建中汤加山药、黄精温补气营；若兼心血不足，心悸失眠，心脾两亏，精神不振，记忆力理解力下降，用归脾汤补益气血，健脾养心。

里偏实者多因水湿浸渍困阻淸阳，倦怠困沉，口黏、大便黏，苔腻，脉沉边浊。湿偏热者舌红苔黄，脉数；病偏下者下肢沉肿，小便涩赤，治以四妙散；病偏中上者湿热弥漫，胸脘灼热痞闷，治以三仁汤；兼头窍昏蒙不爽者合淸震汤；兼经脉肌肉酸痛者合用中焦宣痹汤；湿偏寒者舌淡胖、脉迟缓、疲倦喜温伴起则头眩，用苓桂术甘汤；虚实夹杂者气虚湿热、肢体困重、腹胀便溏、脉沉缓无力，用李东垣清暑益气汤；气虚寒湿、疲倦乏力、腹痛喜温、舌淡喜唾、脉沉迟，用桂附理中丸(汤)加苍术、砂仁、法半夏温阳除湿，助脾升淸。

病发手太阴肺经为主，里虚者，肺虚则气血行而无力，气血不能敷布，见咳喘气促、气短乏力、劳作加重，甚者伴心慌悸动，多干咳带血，咳甚引动胃气呕吐痰涎，舌红而燥，脉虚数，用清燥救肺汤淸热润肺、补益气阴。里实者，多为湿热久伏肺中困遏肺气，肺失宣降则疲劳困重，多伴见咳闷少痰低烧缠绵，手脚心潮湿蕴热，舌红苔腻，脉濡数寸偏浮，用《温病条辨》杏仁汤化湿透热，宣畅肺气。

临床中不可忽视湿困太阴，太阴之气不能升达肌表所致疲劳。湿性黏滞，困阻阳气，风寒湿邪外侵皮毛，病属肺卫，恶寒身重，发烧缠绵午后为甚，汗出不畅，手心汗，舌淡红苔白满布，脉浮紧浊，用麻杏薏甘汤宣肺祛湿、解表散邪。湿邪外犯肌肉经络，病属脾表，肌酸困重，用海藏神术散重用苍术防风祛散风湿。表里相兼，病在太阴脾，疲乏纳差，发热身困，用升阳益胃汤内补脾气、外散表邪；病在太阴肺，疲劳咳喘气短，发热自汗恶风，用参苏饮合玉屏风散补益肺气，疏散表邪，固表实卫。

1.5 少阴病疲劳症—补益心肾祛邪实

少阴肾藏精，主骨生髓。《灵枢·海论》：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”《医方集解·补养之剂》说:“人之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。[12]”少阴心为君主之官，心主血脉，主藏神，为五脏六腑之大主，润脏腑，调精神。思虑劳倦太过，心伤神扰，心不主血，神不守舍，肢体无主，可见不耐劳累，倦怠乏力，精神恍惚，思想难以集中，记忆力减退，面色无华，心悸失眠，头晕失眠。

疲劳病发于少阴治疗重在补益。病以少阴肾为主，肾阴虚者头晕耳鸣、潮热盗汗、舌红脉细用知柏地黄汤；肾阳虚者腰膝酸软冷，舌淡，脉沉迟，用金匮肾气丸加鹿角霜、杜仲、牛膝、狗脊、淫羊藿、仙灵脾、巴戟天等；肾精虚者，瘦弱少气，目视不明，虚损遗泄，用龟鹿二仙膏合五子衍宗丸；实邪以水湿困阳为主，疲劳肢肿，畏寒踡缩，舌淡胖，脉沉，用真武汤温阳化气行水；卫(阳)出下焦，少阴病疲劳尤其不可忽视表证，见恶寒无汗，蜷缩倦怠，舌淡，脉沉紧，用麻黄附子细辛汤温经散寒，助阳达表；见骨节疼痛喜温怕冷，手足冷背寒甚，舌淡，脉沉，用附子汤助阳通经，以祛寒湿，与艾灸并用助阳达邪，温阳散寒而疲劳节痛自除。

病在少阴心经，虚者常见心气血不足，心失所养，心悸少气，疲倦乏力，失眠多梦，舌淡，脉弱或虚数，用人参养荣汤益气养血、宁心安神；心阳不足，心悸倦怠，乏力畏寒，舌淡脉沉，用桂枝甘草汤合保元汤。邪犯心经、寒邪实者，恶寒身踡，精神萎靡，但欲卧寐，手足逆冷，下利清谷，小便清长，舌淡，脉沉微，用四逆汤加红参温通回阳以祛寒实；水饮凌心常见疲劳悸动，心下痞坚，面色黧黑，烦躁口渴，小便不利，脉沉紧，用木防己汤通阳行水清热，顾护心气。虚实夹杂者阳虚水停，心气不足，疲劳心悸，胸背恶寒，起则头眩，小便不利，头面肢肿，舌淡胖，脉沉迟，用真武汤加大剂参芪以温阳行水、补益心气，加海桐皮、防己、葶苈子以助水液排泄。

1.6 厥阴病疲劳症—养肝调肝莫忘心包

厥阴肝者“罢极之本”，体阴用阳。肝体和肝用的不足或邪气阻滞厥阴肝经均与机体疲劳有密切关系，而肝气、肝阳升发调达功能的绝对不足更可直接导致慢性疲劳；气血、水湿、邪气常因物候、地理、体质等因素夹寒化热，导致气机紊乱，肝不得疏，气血、经络运行不畅，最终导致筋脉失于濡养而痿软乏力。

病发足厥阴肝经、阴血不足者，体瘦目涩，筋缓足软，倦怠乏力，劳后加重，妇人经血不调，舌淡瘦，脉沉弦细，用滑氏养肝散化裁；血亏气郁，木郁不达，倦怠乏力，劳后加重，精神不振，郁郁寡欢，纳差乏味，脉沉弦细，用黄芪逍遥散疏肝升达，重用黄芪15～30 g。临床中刘英锋重视肝经湿邪所致疲劳、寒湿偏表者，疲劳倦怠，手足凉，恶寒，关节痛，脉细弱，用当归四逆汤加羌活、独活、防风、秦艽等，寒湿得祛，肝血得养；寒湿偏里者，疲劳得休不解，少腹隐痛，喜温便溏，女子多清冷白带，舌淡胖，脉沉弦迟，用当归芍药散加乌药、砂仁、吴茱萸温肝行气化湿；湿热偏表者，四肢筋脉牵引拘急，舌红苔腻，脉濡数沉取偏弦，用薛生白地龙秦艽汤化湿祛风，通经透热；湿热偏里者，疲劳筋萎，活动后反缓解，口苦胁痛，男子多阴囊潮湿，女子多黄臭带下，舌红苔黄腻，脉弦数，用龙胆泻肝汤清热除湿，根据肝火轻重，龙胆草常用3～10 g。

厥阴心包为“心主之宫城”，代心受邪，易为痰湿困蒙，精神恍惚，倦怠乏力。疲劳病发手厥阴心包经，湿热困蒙心包机巧，见整日头脑昏蒙，蔫头呆脑，但时有烦躁，喜袒露胸膛或胸中觉热，舌红苔黄腻，脉沉数边浊，常用菖蒲郁金汤芳香化浊、淸透郁热、开窍醒神；兼有痰多、舌强或言语不利者，合用《奇效良方》涤痰汤(陈皮、制半夏、竹茹、枳实、茯苓、人参、甘草、胆星、菖蒲)豁痰开窍，机巧得开，神主自明，倦除神爽。

2 典型病案

朱某，女，45岁，形胖面黄，神态忧静，气短，语速慢，2017年12月26初诊。主诉：疲劳乏力伴头晕2年。2年前无明显原因出现一过性晕厥，醒后思维反应慢，言语欠灵活，全身疲劳乏力，查血钾稍低，血压升高、心电图示心动过速，余检查未见明显异常，诊断应激反应出院。刻下症见疲劳乏力喜卧，劳累则加重，休息得缓，晨起疲劳加重，时发头晕心慌，平卧缓解；常自觉胸闷、心烦、喜透气，饭后喜吐痰，发病时恶心食欲差，时而便溏，时而大便初头干，眠差多噩梦，脱发，近10年经量少，时有淋漓10余日，经前乳房胀，舌质稍暗苔薄白，脉偏沉滑左细弦。曾诊断为焦虑症、抑郁症，服用抗焦虑药后疲倦加重，间服中药(柴胡加龙骨牡蛎汤、补中益气汤、归脾汤等)诸症缓解不显。中医诊断郁证-心脾两虚证、痰阻气滞证。当前上焦痰湿阻气突出，先治痰湿阻气后加强养气血，治以疏气升气、化痰湿透热为主。处方柴胡温胆汤合当归芍药散加减:柴胡15 g，法半夏(碎)10 g，淡竹茹15 g，炒枳壳10 g，陈皮10 g，茯苓15 g，当归10 g，川芎10 g，苍术10 g，炒泽泻10 g，太子参15 g，葛根15 g，郁金(碎)15 g，10剂水煎服，每日1剂，早晚饭后温服。服药21剂后，疲劳、头晕、心慌胸闷十减其五，体力、夜寐较前佳，但仍精神体力不耐劳，守前方加重补气，改太子参20 g为白参10 g，继服1个半月后精神、体力、睡眠均觉恢复如常而停药。

按：乍看此案患者长期经量少、眠差、脱发，时头晕、心慌躺下缓解，久有厥阴肝血虚而不耐劳；疲劳乏力喜躺，劳后加重，休息得缓，短气，饭后喜吐痰，时便溏，此为长期太阴脾气虚不升、健运不利。患者气血虚无疑，但间服补药效果不显，可见疲劳绝非纯虚证。患者形胖语缓，晕厥醒后反应慢、疲劳沉重，晨起疲劳加重，饭后喜吐痰，发病时恶心食欲差，大便时溏时而头干，脉偏沉滑弦，此痰中夹湿困阻少阳阳明气机为主；痰湿痹阻气机走向有两端，一端是导致上焦不宣、宗气不宣、清阳不升，引起胸闷、喜透气、疲劳头晕；另一端是形成局部郁热，郁热内扰心包引起心烦、心慌。神态忧静、焦虑、抑郁、经前乳胀，此为手足厥阴气郁所致。此案疲劳病因病机复杂，多病位夹杂、虚实错杂，非一经一方所能轻易取效。综合而言，足厥阴血亏气郁、手厥阴气郁湿热、足太阴气虚湿困、少阳痰湿滞气郁热、手足阳明湿热均参与其中，但目前突出的是痰湿热痹郁上焦为主，六分实四分虚，痹气则气不能外宣、不能升发，状若气虚。虽有血亏气郁，但其人喜长呼气，养血过早恐助湿痹气，所以仍先宣化上焦为主。用小柴胡汤转利少阳枢机，加温胆汤燥湿化痰，合当归芍药散养厥阴肝血而化太阴脾湿，加郁金舒畅厥阴而淸透心包湿热，加葛根升淸、太子参淸养心气而不助热，取效后待痰湿郁热得减，则加补气药而收效。

3 结语

中医学认为，疲劳综合征涉及多脏腑发病，是一系列以疲劳为主症的疾病。通常情况下其发病多责之于五脏偏虚所致清阳不升或精血不荣，常侧重从虚入手治疗，这与其所处缺衣少食的时代所造成的营养不良有密切关系。而今物质条件丰富，刘英锋临床观察总结当前疲劳综合征的特点为病因之中以阴性湿邪为主，病位表里之中以表里夹杂为多，病机虚实之中以虚实夹杂、虚少实多为常。病因重视六经外受湿邪或夹风或夹寒或夹热缠绵发病，病位重视六经各具表证和表里相兼证的论治，病机三阳经多实证治疗重在疏导透散，三阴经多虚证或虚实夹杂证，治疗重在补益或攻补兼施，而各经表证重在祛邪，最终达到营卫气血阴阳通过三阴三阳经的开阖枢功能升降出入畅利、流转于脏腑肌腠表里之间，机体功能正常，精神自爽。