基于“小便不利”理论探讨老年性良性前列腺增生症下尿路症状的治疗

蔡斌斌，李 丁，陈豪特，蒋 筱

(1.广西中医药大学第一附属医院，南宁 530000；2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091；3.广西中医药大学，南宁 530000)

良性前列腺增生症 (benign prostate hyperplasia,BPH) 是老年男性最常见的慢性疾病[1]，与年龄增长和正常睾丸功能密切相关[2]，以尿动力学膀胱出口梗阻和临床主要表现的下尿路症状为特征的一种疾病[3]，发病率随着年龄的增长而逐渐增加[4]。其中，前列腺增生切除术逐渐成为促进BPH患者病情转归的主要途径[5]，但糖尿病、导尿术等因素与其术后尿路感染关系密切[6]。

下尿路症状(lower urinary tract symptoms,LUTS)是影响和降低生活质量最为普遍的原因[7]，大部分老年男性至少存在一种LUTS症状[8]，中医药治疗或中西医结合治疗LUTS症状能有效提高临床疗效。其中，BPH 属于中医学“癃闭”“精癃”范畴，临床以小便不畅、点滴而少或小便闭塞、点滴不通为主要表现。《伤寒论》《金匮要略》中关于“小便不利”的条文众多，既作为症状又作为独立病证进行辨证施治，更有专篇论述“小便不利”。临床从“小便不利”论治“老年性良性前列腺增生症下尿路症状”疗效显著。现基于“小便不利”诊疗理论探讨“老年性良性前列腺增生症下尿路症状”的治疗分析如下。

1 “小便不利”诊疗理论初探

《伤寒论》涉及“小便不利”共 24 条条文，《金匮要略》除“消渴小便不利淋病脉证并治”专篇论述“小便不利”，其余散见于湿病、水气病等诸病中。现代医家认为“小便不利”的病因病机主要为津液耗伤、水蓄下焦、枢机不利、阴虚水热互结、阳虚水泛、湿热互结、肝邪乘肺、肝胃气滞、中焦虚寒、少阳气逆、上燥下寒等[9-12]。

究《伤寒论》《金匮要略》“小便不利”理论，并结合临床证候，“老年性良性前列腺增生症下尿路症状”可以从四方面论治，其中一为虚劳致病，肾气亏虚，肾阳不足，肾精虚少；二为脾肾两虚，阳虚水泛，水寒内蓄；三为膀胱气化失司，水蓄下焦；四为外邪入里化热，水热互结，或素体肾阴亏虚，阴虚内热，外邪入里，随体质热化。就发病性质而言，前两者为虚证，后两者为实证，但从病机而言不乏虚实夹杂之证。其中，阳虚水泛则因虚致实，肾阳虚衰，脾阳不足，不能化水，水寒内蓄而不下，出现“小便不利”；而外邪入里化热，水热互结，因实致虚，煎熬伤阴而致肾阴不足，抑或素体阴虚，外邪入里热化而虚实夹杂。

2 老年性良性前列腺增生症“小便不利”病因病机

老年性良性前列腺增生症下尿路症状主要包括储尿期、排尿期、排尿后症状[13]。其中，常见尿频、尿急、夜尿增多、排尿踌躇，进展发展出现间断排尿、排尿不尽、尿后滴沥，严重者可出现尿失禁、排尿困难等。老年性良性前列腺增生症下尿路症状属于中医学“小便不利”范畴，病机以肾虚为本，脾虚为变。其病性以虚为主，外邪入里，可出现因虚致实或因实致虚的虚实夹杂之证，临床可从“小便不利”论治。

2.1 肾虚为本

当前，通常将60岁或65岁作为划分老年群体的主要依据[14]。《素问·上古天真论篇》曰：“五八，肾气衰，发堕齿槁……七八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。[15]”老年性良性前列腺增生症出现“小便不利”的病位在肾，其根本病因病机为肾气亏虚，肾阳不足，肾精虚少。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》云：“虚劳腰痛，少服拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”老年性良性前列腺增生症患者，一方面生理性阳气衰少，天癸枯竭，水液代谢失常，出现尿频、尿急、夜尿增多、排尿踌躇等症状，严重者可出现尿失禁症状；另一方面因劳体虚而肾气肾精亏虚，出现腰膝酸软等症状。其中，部分患者因过劳导致形劳，形劳而成疾；也有部分患者劳神而暗耗心血，精血不能互生；亦有少数患者房劳过度而肾精亏耗。故生理性衰退、虚劳成疾导致的肾虚是老年性良性前列腺增生症出现“小便不利”的一个重要病因病机。

2.2 脾虚为变

张仲景在《伤寒论》第316条云：“少阴病，二三日不已，至四五日腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”进一步指出，老年性良性前列腺增生症出现“小便不利”亦有因虚致实之证。肾阳为元阳，为一身阳气之根本，老年性良性前列腺增生症患者阳气衰竭于上，肾阳久亏不能温补脾阳，出现脾虚之变。《素问·水热穴论篇》云：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”水之制在脾，水之主在肾。一方面脾阳不足，土不足以制水而出现水湿难化，脾肾阳虚而出现尿频、尿急、夜尿增多、排尿踌躇等症状；另一方面脾失统摄，水湿难化出现间断排尿、尿后滴沥、肢体沉重或浮肿等症状，严重者可出现尿失禁等症状。

2.3 外邪入里，虚实夹杂

老年性良性前列腺增生症出现“小便不利”虽以虚为主，肾虚为本，但也存在外感致实和因实致虚的情况。《伤寒论》第71条及《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》指出：“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便，发汗，五苓散主之。”老年性良性前列腺增生症患者存在生理性虚衰及外感邪气、外感致实所致的膀胱气化不利的“小便不利”。一方面外感邪气，太阳膀胱经受邪，循经传腑，表邪入里，膀胱气化不利，出现小便不利；另一方面，受邪而阳气受约，三焦不通，水液、浊气不能下输至膀胱，水液不能正常布化而出现蓄水证。临证除“小便不利”证之外，亦有因外感邪气、邪正交争、三焦不通所致的随体质发热或发热不明显、口渴、多尿等症状。《伤寒论》第223条及《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》指出：“脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”部分老年性良性前列腺增生症患者体弱无力驱邪，外感邪气入里化热，因实致虚，出现小便灼热、尿痛、口渴、身热等小便不利、阴虚内热症状；亦有阴虚体质，外感邪气入里，随体质而化，出现阴虚内热的“小便不利”证候。

3 老年性良性前列腺增生症“小便不利”的论治

治疗老年性良性前列腺增生症出现的“小便不利”当虚则补之、实则泻之。遵循“治病求本、损者益之”的理念，补肾以治其本，健运后天脾胃之本以滋养先天肾之本；亦遵循“急则治标，缓则之本”之理念，临证标本兼治，随证治之，但须避“实实之戒”。

3.1 少火生气以温肾，滋补肾阴以求阳

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》云：“虚劳腰痛，少服拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”老年性良性前列腺增生症患者因劳致虚，无外感邪气，出现夜尿增多、排尿踌躇、排尿不尽、尿后滴沥等“小便不利”症状，以生理性阳气衰少、天癸枯竭、肾气肾精亏虚为主，治当益肾填精、温肾助阳以治其本。肾气充盛，肾阳充足，肾主水的生理功能以及肾主蛰守的生理特性得到恢复，则膀胱气化正常，小便自利。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》又云：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”老年性良性前列腺增生症患者体虚无外感，出现尿频、尿急、夜尿增多、排尿不尽等“小便不利”症状，因肾之元阳不足，肾阳虚弱，不能蒸化水液，水液直趋下焦；同时，津不上承而消渴、小便反多。所以，治当补肾助阳，阴中求阳，取“少火生气”之意，肾之阴阳得以补给，小便自利。

在治疗老年性良性前列腺增生症“肾脏亏虚”引起的“小便不利”，可伴见腰膝酸软、消渴或水肿等，舌淡而胖，脉虚而沉，或尺脉尤为虚沉。《金匮要略》治以八味肾气丸(肾气丸)，附子、桂枝温肾助阳，熟地、山萸肉、山药滋补肾阴，泽泻、茯苓、丹皮健脾利水渗湿，调血分之瘀滞。全方阴中求阳、微微生火，补中有泻、以泄助补，培护老年性良性前列腺增生症患者之肾阴肾阳，使肾阳振奋，气化复常，小便自利。

3.2 温肾以司火生土，健脾以求土制水

张仲景在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》治疗虚劳所致的“小便不利”中强调温补脾肾的重要性[16]，治疗当益肾健脾。《素问·逆调论篇》曰：“肾者，水脏，主津液。”益肾以使元阴元阳得以充盛，肾气充盛而升清降浊、膀胱开合有度。脾胃居中焦，主水湿，能使水液上行下达是水液升降之枢纽。一方面健脾以使气血生化有源，固后天气血之源以资先天；另一方面以土制水，健脾而水液上行而下达，水津自布。

治疗老年性良性前列腺增生症脾肾两虚引起的“小便不利”，除肾脏亏虚引起的一系列症状之外，亦要重视因脾阳不足、脾失统摄引起的肢体沉重或浮肿，严重者亦可存在尿失禁症状，舌诊当舌质苍老而淡，苔白而水滑。《伤寒论》第316条云：“少阴病，二三日不已，至四五日腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”真武汤温脾肾以助阳气，利小便以祛水邪。其中，附子为君，温肾助阳以化气行水，暖脾土以温运水湿。茯苓、白术为臣以健脾，生姜、白芍为佐使，助阳而制燥。真武汤全方使脾阳得肾阳而升，肾火助脾土而制水，脾肾生理功能得以恢复则水有所归而小便自利。

3.3 利水渗湿以利导，温阳化气以培元

老年性良性前列腺增生症患者平素因为素体肾虚本身存在尿频、尿急、夜尿增多、排尿踌躇、排尿不尽等“小便不利”症状，但症状较轻不影响正常生活。但凡外感邪气或生病，“小便不利”的症状就会加重，进而可能出现间断排尿、尿后滴沥，严重者可出现排尿困难等症状。《医宗金鉴》述：“小便不利者，是水蓄膀胱。[17]”《伤寒论》第71条及《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》指出：“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便，发汗，五苓散主之。”治当利水渗湿，温阳化气。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“其下者引而竭之。”老年性良性前列腺增生症出现排尿困难抑或出现尿潴留的情况，当因势利导，利水渗湿，使邪气、水湿从小便而去。《素问·灵兰秘典论篇》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”膀胱的气化有赖于阳气的蒸腾作用，一方面温阳扶正以驱邪外出以治本，另一方面以助膀胱气化，气化以助行水。

治疗老年性良性前列腺增生症外感邪气引起的“小便不利”，除常见的尿频、尿急、夜尿增多、排尿踌躇、排尿不尽等症状外，要重视外感导致突发性“小便不利”加重的症状，出现间断排尿、尿后滴沥、排尿困难等症状，伴发口渴，体质较好的老年人可见发热，体质较差的老年人可见精神欠佳或低热。治疗需避“虚虚实实”之戒，以五苓散标本兼治，以利水渗湿为主兼以温阳化气。泽泻利水渗湿为君，茯苓、猪苓健脾渗湿，顾护脾胃又祛水湿为臣，佐以白术、桂枝培土制水、温阳化气，助膀胱气化，使水津输布正常。因势利导，水湿得以驱散，外感之邪气得以祛除，膀胱气化正常则小便自利。后期调护，针对个体体质再固本培元，温肾填精以治本。

3.4 育阴泻火资肾阴，淡渗利水清内热

老年性良性前列腺增生症患者体虚，外感邪气，无力驱邪外出，邪气入里稽留，羁久化热，水热互结而伤阴，出现因虚致实又因实致虚的证候；亦有素体阴虚，邪气入里，随体质而化，出现阴虚内热而水热互结的因虚致实证候。两者都是虚实夹杂之证，除尿频、尿急、夜尿增多、排尿踌躇、排尿不尽等症状外，还兼见小便涩痛、点滴难除、尿道灼热等阴虚内热所致的“小便不利”，伴发口渴、身热等“阴虚内热”的症状。《伤寒论》第223条及《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》指出：“若脉浮、发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”就阴虚、水热互结证当审查病机，在治疗上当养阴清热利水。一方面育阴泻火以资肾阴，阴固而水能制火，虚火自灭；另一方面淡渗利湿，水热之结从小便出而内热得清。

治疗老年性良性前列腺增生症阴虚、水热互结证，除“小便不利”的症状之外，重在辨口渴、身热舌红少苔之证。猪苓汤以猪苓为君，淡渗利湿；茯苓、泽泻为臣，以助利水渗湿；佐滑石清热利水、通利水道，使水热之结从小便而解；阿胶滋阴润燥，使养阴清热并进，使邪热清阴液复而身热自除，水热分解阴液得复而小便自利。

老年性良性前列腺增生症患者，外邪入里化热，水热互结，或素体肾阴亏虚，阴虚内热，随体质热化，可出现口渴、身热。但外感邪气，膀胱气化不利亦可出现口渴、发热，临证需要加以区别。针对口渴的症状，前者为阴虚而津亏口渴，后者为膀胱气化不利，水液不得上承而口渴；就发热的症状，都存在外感所致的发热，但热势不同，前者为低热或阴虚自觉发热为主，后者为高热或热起而稽留，为外感邪气、邪正交争而发热。

4 结语

目前，现代医学使用α-受体阻滞剂、M受体拮抗剂、5α-还原酶抑制剂改善老年性良性前列腺增生症下尿路症状，而立足于《伤寒论》《金匮要略》的中医药治疗老年性良性前列腺增生症下尿路症状有其独特的优势，不仅可以减轻“小便不利”的症状，而且可以治病求本，提高患者生活质量，故基于“小便不利”诊疗理论探讨“老年性良性前列腺增生症下尿路症状”的论治具有重要的指导意义，可为临床诊治该病提供一个新的思路和途径。