张灿玾时疫之学术思想探析❋

张诗敏，李玉清

(山东中医药大学中医文献与文化研究院，济南 250355)

明·龚信《古今医鉴·温疫》云：“众人病一般者，乃天行时疫也。[1]”“天行”病名，见于《肘后备急方》[2]，亦称时气、时行，指流行病。时疫病名出自《世医得效方》[3]，通常指瘟疫，体现其发病具有季节性之特点。国医大师张灿玾先生从医70载，始终非常重视时疫的研究与诊治，其所编著的《保元堂三世医案》则将“时行温疫”单独立科，位列诸科之首。

1 时疫之概念

“时”是指天时法则。《说文》：“时，四时也。[4]”《黄帝四经》曰：“不顺四时之度而民疾。”“顺四时之度而民不有疾”[5]。《素问·宝命全形论篇》谓：“人以天地之气生，四时之法成”[6]，天地四时之反常变化，对人体生命活动有较大影响，时疫尤为显著。因此，张灿玾十分重视《内经》所谓“人与天地相参，与日月相应也”[7]之观念，认为无论是时疫之病因病机抑或是诊断治疗，皆可由此发挥阐释，予以理论指导。

“疫”指瘟疫。“疫”由“疒”与“殳”共同构成。《说文·疒部》：“疒，倚也。人有疾痛也，象倚箸之形。[4]154”“殳”多指兵器或击杀人之器具。疒、殳两字之意结合，意为疾病像战争进攻一般流行。《说文》：“疫，民皆疾也。[4]156”《玉篇·疒部》：“疫，疠鬼也。[8]”“疫”即为通过病毒、细菌而广泛传播致病甚至致死。《素问·刺法论篇》谓：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。[6]645”《诸病源候论》云：“人感乖戾之气而生病，则病气转相染易，乃至灭门”[9]，足可见古代时疫流传之广、危害之大。

2 基本理论之整理与阐发

明末清初，中医各家便开始对各种急性流行传染病进行归纳分类。明崇祯十五年(1642)，吴有性著《温疫论》云：“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”[10]，此后大批温病与瘟疫著作问世，诸多天行病的流传情况与医疗经验得到总结。清·梁廉夫撰《不知医必要·时疫》指出：“此症有由感不正之气而得者，或头痛，发热，或颈肿，发颐，此在天之疫也。若一人之病，染及一室，一室之病，染及一乡、一邑。[11]”近代以来，随着西医的引进和发展，使得对疫病的传统认识不显，人们常从西医之说。为此，张灿玾非常重视对各种时疫在中医学上的认知与研究，并且注意将时疫多种病名及相关诊疗知识与西医加以贯通，以促进中医学的健康发展。

为此，张灿玾整理前人所创制治疗温热疫病的医方和治疗经验，特选《温病条辨》《重订广温热论》《伤寒温疫条辨》《温热经纬》《温疫论》《松峰说疫》等近现代温病学方面的医著，将其中的医方分门别类地加以总结。在治法方面共分出14大类，包括解表法、和解法、化湿法、清凉法、攻下法、开窍法、息风法、滋阴法、补阳法、杀虫法、涌吐法、收敛法、镇静法、预防法等，每类之下又设76小类，每一小类之下收方若干并详记其用药与剂量，名曰《感证治法与类方》[12]。

其次，以中医传统理论认知和定义一些中医学尚未清晰定义认知的、新型的时疫疾病。对于冬温之概念，引《伤寒论》云：“其冬有非节之暖者，名曰冬温。冬温之毒与伤寒大异。[13]”正是所谓四时之热病，其发于冬季者，谓之“冬温”或“冬疫”。对于发颐则列为“时行发颐”，指出此证多因外感时毒引起，有一定的流行性与传染性。并认为《外科正宗》所言：“冬温后，天时不正，感发传染者多”[14]仅其一端，实则一年四季感染时毒皆有发者。张灿玾亦客观评价历来中医西医之争，认为二者各有所长，应尊重西医。在中医临床、研究等工作中，需要以西医一些名词术语等为坐标，以便于今人认知和相互借鉴。如对于时疫流感认为其病候与感冒多有相似之处，故西医称之为“甲型流行性感冒”，简称“甲流”。对于暑温，首先指出此病现代医学名为“流行性乙型脑炎”，是以其发病及流行时间大都在夏秋季节。根据其流行时间及临床症状之表现，此病属于中医“暑温”范畴；若兼湿热者，当属“暑温挟湿”。再如在临床实践中，对于现代医学之成人Still病之状况，以中医理论和临床病候分析，从其发病特点及主要病候判断，此病应属于湿温类时疫[15]。

再次，张灿玾非常注重在认知各种时疫疾病的基础上，进一步梳理中医关于时疫诊治体系之脉络并推动其发展。这是一种在临床实践不断积累、不断分析总结、不断行进发展的过程，需要理论与临床相互生发。他非常注重临床中的不同表现，新的病因病机的认知和把握及时备案，从而形成了时疫之架构。他所辑《保元堂三世医案》以证统案，而以“时行温疫”立科，并且列为诸科之首，充分体现了对于时疫之重视程度。其所立医案涵盖了12种时疫，包括感冒、时疫流感、春温、暑温、大头瘟、时行发颐、湿温、伏暑、肠伤寒、麻疹、水痘、白喉等，并依据时疫的时行性、流行性等特点依次展开[15]1-22。

3 临证治则

3.1 严守法度，莫守一方

选方用药是中医临床特有难点之一，包含了立方的法度、配伍的合理、药性的平衡以及每味药之剂量大小等多方面的认知与把握等。由于时疫应急性、多变性、时效性等特点，更应慎之又慎。张灿玾强调医者之选方用药需恪守孙思邈所言之“胆欲大而心欲小，智欲圆而行欲方”，行医治病既需胆大亦应心细，既不能畏首畏尾，谨小慎微，不敢用药，也不可胆大妄为，操之过急，皆非上策，而灵活用巧、通权达变方能见效。基于深厚的传统中医学理论功底以及理论与临床的有机结合，张灿玾之选方用药可谓是炉火纯青，无论是自处己方，还是对于经方、时方等各种古方之运用与变通，都能够变化自如。他主张临证遣药组方首先要严守君臣佐使之法度，合理配伍，使其成为一个有机整体方成功效；再则要注重药性的平衡，或寒热并用，或补泻兼施，或升降相合，或散敛同调等；要活用药对的相辅、相生、相克等关系，使其发挥理想效应。如治疗外感咳嗽时，善用杏仁与川贝、前胡与桔梗、薄荷与桑叶，两两相配皆是一升一降、共用通力，既可宣降肺气又可疏解表邪，功效卓著[16]。

针对时疫的突发性、传染性等特点，张灿玾重轻清而慎重药，非常推崇简便之方、验廉之药。如他早年在家乡治疗水痘时，倡导人们使用清热解毒类偏方，如黑豆、黄豆、赤小豆组成的三豆汤，再加些诸如双花、竹叶、芦根等清热解毒、解表利湿之药。这些东西既能有效治病又都不需花费或少许花费，以深入民间为益，甚合“简、便、验、廉”之特色。还以此为基础，加连翘、忍冬藤、滑石、甘草等以成临床验方。

同时，认为病证表现是千变万化各不相同的，即使同一种病也因人体有强弱、耐受有大小，而病情有轻重、病程有长短。所以，治疗要因人制宜，灵活多变，且此种变化还要呈现在每位患者治疗时程之中。是以始终强调方药运用上不应拘泥于前人，要勇于突破常规才能创新发展，千人一方、一方到底的机械化治疗断不可取。总之，临证处药，莫守一方，此乃中医选方用药之要义。

3.2 古方精要，善用求活

医者处方用药自是首求功效，无论是经方、时方抑或是其他效验方，欲求其功效不可墨守成方，唯有在临床时相机而动，使得自己的治则相宜于患者病候，方能得到有效治疗。在治疗各种时疫疾病的临床实践中，张灿玾认为行医者不能固守某门某派，强调“学可分门，医无守派”，善于对经方、时方等各种古方的运用、化裁、组合，以实现方证相宜，功效圆满。

对于经方，张灿玾认为张仲景所出经方之所以被奉为经典，并非因其立方之时古，而是因其组方法度严明规范，用药简括有效。但医者亦不能照本宣科，需遵从病证实际，特别治疗时疫这类时效性强的疾病，应灵活化裁，必要时组合戮力以克之。如用小柴胡桂枝汤治疗太少合病之证，乃是本于《伤寒论》治太阳证：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。[13]59”他认为《伤寒论》虽未言太少合病，其言伤寒六七日，太阳证尚未尽解，阳明病又未现。可见，所谓“微呕，心下支结”，其属少阳。因此，以桂枝汤与小柴胡汤二方结合，达到一方两解之功效。这是张灿玾治疗此类病证典范之作，为其临床效验之方。

对于时方的运用，张灿玾认为虽与经方有所不同，亦还是有一定病证范围内的基本方剂，临床时仍须注重时方特性与病证的相应性，不可大而化之，缺乏实效。在诊治一湿温患者时，辨其证为湿热蕴郁，上及头目，下及肢节，已是湿邪重滞，热郁难解，属湿遏热伏之证。治则当以轻清宣泄之法使其透发，兼以醒神，是以采取蒿芩清胆汤加双花、佩兰、藿香、石菖蒲、郁金、甘草而去枳壳和碧玉散而成，以加强化湿通便之功效。待连服数剂基本痊愈时，以二陈汤加黄连、白豆蔻、石菖蒲、滑石调理而愈。张灿玾认为凡此湿热之证，若缠绵不愈而迁延日久者，断不可以大苦大寒之药求清，也不可以大汗大利之药化解，唯当以此等轻清宣泄之法，才能做到湿化热退而神清气爽之实效。

3.3 善于取舍，特药特用

张灿玾认为“临证如临阵，用药如用兵”。用药就是医者治则之排兵布阵，慎于取舍，每一味药皆是一枚棋子，一招不慎则满盘皆输，而一着棋活则满盘皆活。如在治疗一感冒患者时，以银翘散之主药合以二陈、六一、沙参、麦冬、桔梗、竹叶等综合调治，既可养正又能祛邪，上下分消，清消两备，故投之立效。要做到如此必须以证为准，以时为令。并认为外感初起无论风寒风热，若恶而无汗均是邪束于表；若属风热轻证，固可用银翘散或桑菊饮此类方剂起辛凉解表之效，然汗难出而不易奏效；若再加苦寒沉降之药，如板蓝根、大青叶等理亦不合。是以欲从汗解，必当以辛温解表之药，轻者施以荆芥、苏叶，重者施以麻黄、桂枝等；若身首疼痛难解，则必当用羌活、白芷、细辛之属；如若身热极重而又不欲作汗时可于解表剂中加石膏；但邪未尽入阳明而仍留于肌表时，石膏之用当适量适时为度，若过量或患者存在体弱、脾胃素虚等问题，则会导致胃寒抑或腹泻[15]6。

同时，张灿玾善于发现并把握病机的微妙变化，注重充分发挥药物之特殊功用。如他常在外邪犯肺以致袭喉时加栀子去浮游之火，认为此为微邪初发之时，急当轻清宣泄。方以麻黄、杏仁宣泄肺气，以桔梗、蚤休、马勃、牛蒡、薄荷等清咽利喉，以忍冬、连翘、栀子等散其浮游之火，不待深入为患病已解除。而论及张仲景治风寒犯肺而咳时，每以干姜、五味子为药对相合，并认为其方之妙在于干姜之辛以散寒，五味之酸以收敛，二者相合正应肺气开阖之机。因此，此法对于风寒袭肺而犯肺之病候，不论时间长短用之咸宜。张灿玾巧用知母，认为时疫之突发高热口渴以及关节疼痛，多是由于风寒化热。寒来较甚，病虽猝发已及三阳，所以需要辛凉重剂，佐以辛温以化解，既可透热亦可化寒，只是此类重药皆需相机而行，用之不当则易生变证。所以，张灿玾常于后期加知母发挥其清热生津之功效，亦可避免发生变证。

4 结语

张灿玾从医70春秋，对于时疫诊治用心用力。于理论汲古修绠，笔耕不辍；于临证知常达变，灵动自然。正是在这些核心理念的主导下，将理论与临床实践相结合，二者相互促进，亦始终坚持辨病辨证宜审因识变，标本兼识。其遣方用药自当据其法度，定其度量，终成其治疫之诸多经验。特别是在当前新发疫病的严峻形势下，望为中医药抗击疫情提供借鉴与思路。