基于ROCCIPI框架的承德市乡镇卫生院发展问题识别与分析*

2022-12-28张亚超耿永芝段一娜米术斌

区域治理 2022年25期

张亚超，耿永芝，段一娜，米术斌

1.承德医学院预防医学教研室；2.承德市中心医院急诊科

近年来，在健康中国和乡村振兴战略背景下，随着医药卫生体制改革向纵深发展，我国乡镇卫生院的建设也取得了显著成效，基本医疗卫生服务提供能力和水平得到明显提高，在满足农村居民看病就医需求、提高居民健康素养水平方面发挥了重要作用。特别是在新冠肺炎疫情重大考验下，其定位和作用也日益突出，但也存在着管理相对落后、卫生人力资源短缺、财政补助不足、医疗卫生服务水平偏低等问题[1-3]。而地处经济欠发达地区的承德市，其乡镇卫生院发展状况如何、又面临哪些发展机遇和瓶颈，将值得深入思考和分析。

为全面、系统和从富有逻辑的角度分析新时期承德市乡镇卫生院在发展中存在的机遇和问题，本研究利用常用于分析卫生健康政策领域热点问题的ROCCIPI技术[4-5]，从规则、机会、能力、交流、利益、过程和意识7个维度出发，宏观上深度剖析承德市乡镇卫生院在发展中存在机遇和不足，并提出相应对策，以期为承德市乃至经济欠发达地区乡镇卫生院的可持续健康发展提供一定的参考。

一、ROCCIPI框架下承德市乡镇卫生院发展问题识别与分析

（一）承德市乡镇卫生院发展中的规则分析

乡镇卫生院发展中的规则，是指乡镇卫生院在建设发展中涉及的所有参与者需要遵守的法律法规、制度、准则和指南等，是对所有参与者的约束和指导。为规范和推进乡镇卫生院发展，近年来，国家和地方出台了一系列法规和政策。2019年国家卫健委印发《乡镇卫生院服务能力评价指南（2019年版）》，明确乡镇卫生院的功能任务与资源配置、基本医疗和公共卫生服务、业务管理和综合管理。2020年6月1日实施的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》，规定了基层医疗卫生机构服务内容、医疗卫生人员管理等。2021年2月国家卫健委等多部门联合印发《关于巩固拓展健康扶贫成果同乡村振兴有效衔接的实施意见》，提出加强脱贫地区乡镇卫生院中医馆建设，大力推广中医药适宜技术。2022年1月国家卫健委印发《医疗机构设置规划指导原则（2021-2025年）》，提出进一步健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗服务网络，提高乡镇卫生院急救转运能力。2021年3月河北省卫健委等四部门印发《关于加快推进医疗卫生体系改革的若干措施》，提出将按要求着力推进乡镇卫生院标准化建设，深化乡镇卫生院与村卫生室一体化管理。国家和地方政策的不断赋能，为承德市乡镇卫生院高质量建设提供了行动指南和遵守的规则。

（二）承德市乡镇卫生院发展中的机会分析

乡镇卫生院发展机会，是指能切实促进和加快乡镇卫生院可持续健康发展的有利条件和机遇。当前乡镇卫生院发展正面临大好时机，我国深化医药卫生体制改革处于向纵深发展时期，“保基本、强基层、建机制”作为新医改的总要求，持续加强基层医疗卫生机构改革和发展，为承德市乡镇卫生院的快速发展带来了千载难逢的机会。新时期健康中国、乡村振兴上升为国家战略，这也进一步推动了承德市乡镇卫生院的发展进程。而《关于巩固拓展健康扶贫成果同乡村振兴有效衔接的实施意见》《关于加快推进医疗卫生体系改革的若干措施》《关于进一步做好农村订单定向医学生免费培养工作的意见》《承德市提升基层医疗卫生服务能力建设上医工程实施方案》等国家、省、市一系列配套政策措施的相继出台，鼓励和支持乡镇卫生院发展，为承德市加快乡镇卫生院建设提供了良好的宏观制度保障。承德市乡镇卫生院家庭医生签约服务、基本医疗卫生服务均等化、药品零差率等具体项目的实施，真切满足了承德农村居民对基本医疗卫生服务的需求，增强了百姓的获得感，一定程度上也缓解了百姓看病难、看病贵的问题，让承德农村居民对乡镇卫生院的服务满意度更强，也对乡镇卫生院的高质量发展更期望[6]。一系列政策的保障和落实、加之百姓的期待，将助力承德市乡镇卫生院的发展。

（三）承德市乡镇卫生院发展中的能力分析

乡镇卫生院发展能力，是指能解决当前乡镇卫生院发展过程中存在问题的现有能力和权限范围。乡镇卫生院的发展，受政府和卫生主管部门、医疗从业人员、卫生服务获得者等多种主体因素的影响。近几年，在国家的大力支持和推动下，承德市通过陆续出台《承德市强化基层医疗卫生服务能力建设的实施意见》《承德市强化基层医疗卫生服务能力建设“雨润工程”实施方案》等相关政策，实施“雨润工程”、强化在岗培训和在职教育、强化免费医学生定向生培养等，使承德市乡镇卫生院在卫生专业人才数量、医疗卫生服务能力、医疗设施配置等方面取得了显著成绩。但地处经济欠发达地区，承德市乡镇卫生院的发展依然存在管理水平相对落后、财政补偿缓慢、卫生人才流失、医疗服务水平偏低等问题[7-8]。承德市还应在乡镇卫生院现代化管理、资金补偿、育留卫生人才、提高医疗卫生服务能力等方面下功夫。随着乡村振兴战略的实施、新医改的深入推进，相关政策的落实，居民对乡镇卫生院认识的不断提高，承德市乡镇卫生院在发展中存在的问题也将逐步得到解决。

（四）承德市乡镇卫生院发展中的交流分析

乡镇卫生院发展交流，是指乡镇卫生院在建设发展中的政策信息交流和宣传认识程度。近年来，随着国家对基层医疗卫生机构建设和发展的重视，各级地方政府对乡镇卫生院的支持也上升到了一个新高度，越来越看中其在维护农村居民健康方面的作用。承德市乡镇卫生院基础设施的不断完善，家庭医生签约服务、药品零差率、医保报销等相关政策的宣传和开展，以及乡镇卫生院自身定期开展的健康宣教、医疗义诊等活动，通过政策信息和健康知识的传递，使得农村居民对乡镇卫生院的认识不断提高，认可度和接受度不断增强。但还存在着百姓对相关就医报销政策不清楚、开展的医疗服务内容不了解等问题，乡镇卫生院在政策宣传、引导居民合理就医方面还需要做更多的文章。为了加快承德市乡镇卫生院的建设和发展，市政府出台了一系列政策措施来完善乡镇卫生院的管理和软硬件设施。但在政策实施和执行中，乡镇卫生院对发现的如选派的下基层医务人员专业与实际需求不符、医疗仪器设备配备不适用等问题并未及时向上级主管部门反馈，一定程度上影响了乡镇卫生院的快速发展。

（五）承德市乡镇卫生院发展中的利益分析

乡镇卫生院发展利益，是指乡镇卫生院发展中各利益相关者所得到的益处。乡镇卫生院的建设旨在实现人人享有初级卫生保健。首先，承德市通过加强基层医疗卫生服务能力建设，提升乡镇卫生院卫生服务整体效能，将进一步深化推进基层医疗综合改革，促进承德基层卫生健康事业的发展，建设健康承德，助力乡村振兴。其次，承德市乡镇卫生院的高质量发展，其通过提供优质、综合、连续的基本医疗卫生服务，将更为直接地满足农村居民对基本医疗卫生服务的需求，解决百姓看病就医难和贵的问题，提升居民健康水平，提高患者满意度，从而也加速提升农村居民乡镇卫生院首诊意愿，提高医疗卫生服务利用率，反过来促进乡镇卫生院的发展[9]。同时也将缓解大医院“人满为患”的状况，减轻大医院医务人员的从业压力。再者，承德市乡镇卫生院的发展，将带动医务人员服务水平的提高，综合素质的加强，使医务人员工作的积极性更高，提供的服务更优，促进个人的成长和价值的实现。

（六）承德市乡镇卫生院发展中的过程分析

乡镇卫生院发展过程，是指乡镇卫生院在当前环境要素下能够发展到的有效程度。承德市乡镇卫生院在原有房屋建筑、仪器设备等硬件条件改善的基础上，为提升基层医疗卫生服务能力，自2017年，承德市先后出台《承德市强化基层医疗卫生服务能力建设实施意见》、“雨润工程”实施方案等10个文件，制定人才培养、机构管理、财政补偿等一系列实用政策。承德市现有203所乡镇卫生院，标准化建设覆盖率达92%，同时全部实现专网覆盖、与村卫生室一体化管理。“雨润工程”的实施，开展对口帮扶、补充仪器设备、建设医联体等，截至2020年底，累计为乡镇卫生院培养卫生专业技术人员2539人，县级医院帮扶乡镇卫生院开展新技术新项目321项，补充更新医疗设备2000余台，其中补充更新5000元以上急需医疗设备368台件，年门诊量也明显增加。为提高医务人员待遇，实施乡镇卫生院收支结余部分70%用于职工薪酬奖励基金的政策，乡镇卫生院卫生技术人员的工作积极性和工作稳定性均得到明显提升。通过选派乡镇卫生院骨干人员免费进修、学历提升，医务人员的医疗技术水平得到明显提高，整体素质得到提升。医务人员通过提供可及的、连续的基本医疗卫生服务，居民的满意度达90%以上，百姓基层就医新格局也初步形成。

（七）承德市乡镇卫生院发展中的意识分析

乡镇卫生院发展意识，是指所涉及的各利益相关者对乡镇卫生院发展的基本认识、不同观点和评价。乡镇卫生院作为基层医疗卫生机构的重要组成部分，新医改“保基本、强基层、建机制”的总要求，反映出政府部门对发展基层医疗卫生机构的重视和认可。发展基层医疗卫生机构，对推进健康中国建设和实现乡村振兴具有重要作用。而政府分级诊疗制度的实施、医保政策的调整，也与加强基层医疗卫生服务体系建设相辅相成。农村居民对乡镇卫生院的正确认知和评价，直接影响患者的就医意愿和选择。承德市乡镇卫生院就诊便捷性、候诊时间短、就医费用低等优势，能让患者直接获益，得到“实惠”，避免了看病难、看病贵。但其存在的医疗技术水平偏低、药品供应不全等问题，导致居民对乡镇卫生院医疗服务的利用率不高。且当前乡镇卫生院重公卫轻医疗的趋势，也让百姓对乡镇卫生院的功能感到暂时的迷惑和认识上的偏差。对于承德市乡镇卫生院的管理者，其认为乡镇卫生院的高质量发展，需要政府在人、财、物等方面给予更多地政策支持和投入，以此来更好地满足患者需求，从而引导百姓合理就医。而现阶段政府囿于经济发展状况，在卫生专业人员引培、资金补偿等方面还难以全部兑现。

二、对策与建议

（一）强化政府主导，完善政策支持体系

有研究显示，卫生政策对卫生事业的发展有着重要影响[11]。随着国家新医改向基层推进和乡村振兴战略的实施，承德市政府及卫生行政部门，要抓住现阶段国家支持基层医疗卫生机构发展的有利时机和条件，出台和完善促进乡镇卫生院发展的人才培养、政策宣传等上下联动政策，发挥政府在卫生事业发展中的主导作用，以加快乡镇卫生院的发展。可借助国家支持承德市创建国家可持续发展议程创新示范区项目，吸纳和整合社会资源，完善对乡镇卫生院资源配置的倾斜政策，加快资金补偿。开展乡镇卫生院院长培训，评选优秀乡镇卫生院院长，组织实地交流等。完善培训政策，提高乡镇卫生院院长的管理水平。

（二）加强人才建设，提高卫生服务能力

人力资源作为第一资源，其功能和作用不言而喻。但承德市乡镇卫生院工作条件差、环境艰苦、待遇低，对卫生人才的吸引力不高，导致卫生人力资源总量不足。尽管近年来承德市通过大力实施免费医学生培养计划，使乡镇卫生院卫生技术人员不足问题得到缓解。除此之外，还可实施特岗医生计划，适当提高基层工资标准，尝试市聘乡用方式等来吸引医学毕业生基层从业，逐步增加医务人员总量。对现有医务人员，可增加基层补贴，将家庭医生签约服务费作为人员薪酬进行分配，以留住人才。继续实施“雨润工程”，建立以需求为导向的精准帮扶长效机制，支持卫生技术人员免费进修和提升学历。通过帮扶和培养，双管齐下，不断提高医务人员的医疗卫生服务水平和质量。加快县域内紧密型医共体建设，建立远程医疗协作网，实现优质资源下沉，资源共享，提高乡镇卫生院的医疗服务能力[12]。

（三）完善科室设置，满足百姓就医需求

目前承德市乡镇卫生院开展的临床医疗服务多为常见病处理，主要采用口服药物、打针、输液等形式。一方面不能满足广大农村百姓对多元化卫生服务的需求，另一方面也限制了乡镇卫生院的快速发展。承德市应进一步完善乡镇卫生院的医疗科室设置，如建立中医科、老年科、骨科等，特别是加快国医堂的建设，提高乡镇卫生院中医药服务能力，实现农村老年人对健康的需求。可依托承德市属医院、各县医院帮扶设置国医堂、老年科，也可以开展名医下基层，推进医师多点执业，发展原有科室功能，吸引百姓就医，解决百姓看病就医问题。乡镇卫生院也可根据自身发展定位和百姓实际需求，设置特色科室。