1例鼻咽癌病人化疗后脓毒性休克行内毒素吸附治疗的护理

张艳萍，徐薇薇，白爱华，向明芳

鼻咽癌(nasopharynx cancer,NPC)是我国十大常见恶性肿瘤之一，有调查显示2014年中国鼻咽癌新发病例估计为4.46万例，死亡病例2.42万例[1]。我国鼻咽癌发病率为3.26/10万，发病率及死亡率呈较高水平，化疗是目前治疗鼻咽癌的首选方案，能有效杀灭癌细胞，可提高肿瘤局部控制率及总生存率。然而，化疗也会杀灭正常细胞，破坏机体免疫系统使机体免疫力下降，大剂量化疗导致的骨髓抑制和粒细胞减少或缺乏、屏障功能受损、静脉置管、免疫抑制剂和糖皮质激素的应用等综合因素，导致感染的易感性和发生率明显升高，严重时可出现脓毒性休克(septic shock)[2-3]。由于长期接受免疫抑制治疗、多器官急性功能障碍、多重耐药菌感染及严重的中性粒细胞减少等原因，肿瘤病人脓毒性休克的发生率及死亡率均比非肿瘤病人更高[4-5]。有研究显示，oXiris-内毒素吸附技术用于治疗脓毒性休克病人，能一定程度改善病人的预后[6]。oXiris膜材是一种高渗透性聚丙烯腈基膜，其表面添加了带正电荷的聚乙烯亚胺，在滤过清除的同时可通过离子键吸附表面为负电荷的内毒素，对内毒素有极强的吸附能力，可明显降低病人体内内毒素水平，同时高效清除炎症介质，从而降低病人病死率[7]。我科于2021年5月收治1例鼻咽非角化型癌化疗后骨髓移植合并脓毒血症休克的病人，通过行oXiris-内毒素吸附治疗，建立人工气道、血流动力学监测、镇静镇痛、静脉血栓栓塞症(VTE)的预防及早期营养支持，病人症状减轻，生命体征平稳，于2021年6月28日顺利转回普通病房，现将护理报告如下。

1 病例介绍

病人，男，58岁，1年前确诊为鼻咽部恶性肿瘤。2021年5月7日行第1周期全身化疗后因感染性休克、骨髓抑制入院。入院后查体意识清楚，精神差，体温40.2℃，脉搏146/min，呼吸23/min，血压74/37 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，氧饱和度93%。辅助检查：白细胞计数0.38×109/L，降钙素原60.75 ng/mL。细胞因子六项：白细胞介素-2为2 885.10(pg/mL)，白细胞介素-6为2 582.75(pg/mL)，白细胞介素-10为1 411.80(pg/mL)，肿瘤坏死因子-α为183.12(pg/mL)，干扰素γ为715.72(pg/mL)。入院后遵医嘱给予持续静脉泵入去甲肾上腺素维持血压，给予美罗培南积极抗感染治疗，同时给予升白、保肝、护胃、祛痰、补液、维持水电解质平衡等对症支持治疗，持续循环监测，监测每小时尿量，动态评估肾功能情况。2021年5月25日，充分补液后病人血压上升不明显，持续大剂量给予去甲肾上腺素维持血压，血气结果示：乳酸(Lac)7.8 mmol/L，诊断为脓毒性休克，急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分为26分，遵医嘱持续行内毒素吸附治疗。2021年5月26日病人出现呼吸衰竭、氧饱和度下降，行床旁气管插管，呼吸机辅助呼吸，持续镇痛，适时镇静。2021年6月4日，彩超提示贵要静脉血栓，加用依诺肝素6 000 U抗凝。2021年6月7日，病人出现呕血，为鲜红色，予禁食水，暂停抗凝药的使用，予艾司奥美拉唑80 mg静脉注射，并在内镜下行止血术，请营养科会诊后给予肠内营养支持治疗。2021年6月28日，病人各项检查指标正常、生命体征平稳后顺利转回普通病房继续治疗。

2 护理

2.1 内毒素吸附治疗的护理

2.1.1 导管的选择及参数的调整 使用双腔导管(导管长200 mm,11F)于病人股静脉建立透析通道，使用成品置换液；治疗模式选择连续静-静脉血液滤过透析(continuous veno-venous hemodiafiltration,CVVHDF)；该病人处于骨髓抑制期，血小板危急值，有出血倾向，因此采用无抗凝透析。在血泵前泵称上悬挂置换液作为滤器的前稀释，维持血泵前泵速度加上置换液速度等于总置换液速度。此方法弥补了CVVHDF模式不能同时实现滤器前后稀释的缺点，并可动态调整前后稀释比例，延长了滤器使用寿命[8]。病人脓毒性休克，持续泵入去甲肾上腺素维持血压，在病人低血压状态下引血会增加滤器凝血风险。oXiris滤器及配套管路容积189 mL，治疗时有相应血容量进入体外循环，增加了病人低血压发生率。因此，针对该病人引血时血流速设置为60～80 mL/min，稳定时血流速调整为160～180 mL/min，其余治疗参数均设置为0，待血液回输至体内后，再根据医嘱调节参数。输血过程中密切观察跨膜压，警惕滤器凝血。上机后2 h做血气分析，后每隔4 h 做1次血气分析，根据结果动态调整参数，每48～72 h更换1次滤器，总治疗时间235 h。

2.1.2 抗凝及封管液的选择 体外循环管路及滤器凝血导致治疗中断是影响治疗效果的独立危险因素[9]。凝血功能异常是恶性肿瘤病人的常见并发症，血液高凝状态也是恶性肿瘤进展的重要标志之一，因此选择抗凝效果较好的oXiris膜材并使用肝素作为抗凝剂，以降低治疗过程中凝血的发生率。oXiris膜材使用5 000 U/L肝素溶液进行预充，其膜材表面吸附肝素总量为9 000 U，再用生理盐水进行预充排气。治疗过程中，病人未发生滤器凝血。有研究表明，选择合适的封管液有助于预防导管相关性感染及导管内血栓形成，维护导管通畅，延长透析导管的留置时间，降低病人感染发生率和住院率[10]。透析结束时各用20 mL的生理盐水进行冲管，再采用4%枸橼酸各2 mL进行动静脉端封管，穿刺处予换药，纱布覆盖，并妥善固定，全程严格无菌操作，再次上机时抽回血，冲洗导管通畅，未发生堵管。

2.2 人工气道的管理 肺脏是脓毒症时最易受损伤的靶器官，常需机械辅助通气治疗，因此做好人工气道的管理十分重要。人工气道(artificial airway,AA)是帮助病人维持气道和空气、其他气源的有效连接，确保无法自主呼吸病人生存的一项重要手段[11]。采用压垫+胶布+系带三重交叉固定法固定导管，系带松紧以一指为宜，防止松脱，每班进行评估，每班记录插管深度；适当约束病人肢体，避免拔管；每隔4 h监测气囊压力1次，在病人安静时进行气囊压力监测，气囊压力维持在25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；病人痰液黏稠，采用恒温加热湿化装置进行气道湿化，控制环境温度为20～22 ℃，湿度为60%～70%。针对该病人使用西门子呼吸机专用雾化器实施带机雾化，乙酰半胱氨酸300 mg+硫酸特布他林雾化液1 mg每日雾化3次，每次雾化10～15 min。雾化过程中严密观察病人生命体征及有无缺氧、窒息表现；做好呼吸机相关性肺炎的预防：①床头抬高30°～45°；②镇痛镇静的病人给予唤醒，评估意识情况及肌力；③加强口腔护理，每隔4 h 1次；④吸痰时严格无菌操作，选择密闭式吸痰管，每天更换，避免因断开呼吸机造成低氧血症的发生；⑤认真执行手卫生，及时倾倒呼吸机回路冷凝水；⑥遵医嘱采集痰培养，及时追踪痰培养结果，选择合适的抗生素治疗。

2.3 持续血流动力学的监测 持续血流动力学监测是重症监护室(ICU)危重病人的重要监测指标，脉搏指示连续心输出量监测(PiCCO)作为一项血流动力学监测技术，能够提供较为全面的血流动力学参数，在PiCCO指导下的液体复苏能够有效改善病人预后[12]。对于脓毒性休克而言，早期的液体复苏至关重要，PiCCO能够提供包括病人心脏前负荷、后负荷、心功能、肺水在内的多项血流动力学参数，能够更准确地评估心脏前负荷及容量。在透析过程中，维持病人平均动脉压大于或等于65 mmHg，使用去甲肾上腺素维持血压，采用双泵不间断泵入，载液使用容量泵控制速度，避免血压波动大，造成血流不稳定；每隔4 h监测1次中心静脉压，根据数值判断病人的右心功能及血容量情况，为临床用药、补液治疗提供可靠的临床依据。监测过程中观察导管穿刺点有无红肿、渗血渗液、硬结，观察穿刺肢体活动、皮肤温度、足背动脉搏动情况，避免穿刺侧肢体过度弯曲，管路打折等影响波形的监测。

2.4 镇痛镇静的管理 为病人建立人工气道，呼吸机辅助呼吸，病人躁动、不配合，人机对抗明显，增加病人氧耗及体能消耗，因此机械通气期间需要镇痛镇静治疗[13]。为减少病人应激反应，保证机械通气的协调性，遵医嘱使用咪达唑仑(力月西)+右美托咪啶+酒石酸布托啡诺联合用药，白天镇静程度评估量表(RASS)评分控制在-2～-0分，夜间RASS评分控制在-3～-1分，重症监护室疼痛观察工具法(CPOT)评分<3分，每日停药唤醒病人，评估意识、感觉、运动功能、生命体征以及呼吸机的协调情况，避免过度镇静引起脑血管意外的发生，后期镇痛镇静药每日按10%～25%剂量递减，减少戒断反应。

2.5 VTE的预防 静脉血栓常见于实体瘤病人，而弥散性血管内凝血则主要发生于血液系统肿瘤病人，深静脉栓塞是癌症病人最常见的并发症和死亡原因。内毒素吸附治疗、频繁使用镇痛镇静药物及血管活性药物、肿瘤卧床病人等均增加了肿瘤病人发生VTE的风险[14]，因此VTE的预防尤为重要。Caprini血栓风险评估量表评分>5分为高危，该病人评分>8分，属于极高危，遵医嘱给予四肢气压治疗，每天3次，每次20 min；病人镇静期间给予被动活动肢体，清醒或透析间期给予抗血栓操的练习，具体方法为病人取半卧位，双手用力握拳、用力松拳、旋转腕关节、屈肘、伸肘运动，双上肢同时进行，每日3～5次，每个动作做4个8拍，1个8拍5～10 s。双脚同时跖屈及背屈、转动脚踝、屈腿、抬臀、伸腿运动，每日3～5次，每个动作做4个8拍，1个8拍5～10 s。该病人后期发生了贵要静脉血栓，加用依诺肝素抗凝，暂停气压治疗及患侧肢体活动，严密监测凝血指标以及彩超检查结果，追踪血栓的进展情况。

2.6 早期的营养支持 肿瘤病人营养不良和代谢紊乱发生率高，相关统计数据表明，40%～80%的肿瘤病人存在营养不良，20%的肿瘤病人直接死于营养不良[15]。营养不良不仅严重影响病人治疗的依从性和疗效，还会降低病人生活质量、影响病人预后。内毒素吸附治疗的同时，病人身体也会同时丢失大量的营养物质，加上肿瘤病人能量消耗大，因此应尽早进行营养支持治疗[16]。早期病人进食差，给予肠内营养，第1天营养液用量控制在500 mL左右，后按照30 kcal/(kg·d)能量计算(1 kcal=4.186 kJ)，需求能量为1 500 kcal，给予管饲肠内营养乳剂(TPF)1 000 mL/d，输注速度使用肠内营养容量泵进行控制，采用加温管，设置温度为38～40 ℃，速度从20 mL/h开始，2～4 d逐渐增加至全量，管饲速度每日增加20 mL/h，直至达到100 mL/h，保证病人能量供给。治疗期间病人未出现肠内营养相关并发症，后期病人因为抗凝治疗出现消化道出血，予暂停肠内营养的输注，改为肠外营养，选择肝功能损害小的脂肪乳剂及氨基酸，严密监测肝肾功能。

3 小结

在患有恶性肿瘤的病人中，脓毒性休克伴随着高死亡风险。随着医学的进步，重症恶性肿瘤病人的总体预后有所改善，但在ICU中伴有脓毒性休克的恶性肿瘤重症病人仍有极高的死亡率。脓毒性休克是严重感染导致的循环衰竭，造成病人全身多器官功能的损伤。肿瘤病人化疗后免疫力低下，更容易导致细菌的入侵，感染风险明显增加，而内毒素吸附是治疗脓毒性休克的重要治疗方案[17]。有研究显示，oXiris可改善脓毒性休克病人血流动力学，减少血管活性药应用，提高平均动脉压，从而改善组织灌注，改善器官功能[18]；当然积极的抗感染、抗休克治疗以及各项护理也非常重要，最后还需做好皮肤护理及心理护理。经过医护一体的共同努力，病人转危为安，顺利度过危险期。