王少杰教授运用“镇敛养清”四法治疗高血压合并失眠临证经验

刘美颖 段振静 杜 欣 郭 雁 王少杰 吴冬梅 周瑞奇

1.北京市西城区展览路社区卫生服务中心中医科，北京 100037；2.北京市大兴区旧宫社区卫生服务中心中医科，北京 100070；3.北京市西城区西长安街社区卫生服务中心中医科，北京 100031；4.北京大学人民医院中医科，北京 100044；5.京中医疗区黄寺门诊部，北京 100120；6.解放军总医院京中医疗区苇子坑门诊部，北京 100101

高血压是我国患病人数最多的慢性病之一，目前患者超过2.7亿，是城乡居民心脑血管疾病死亡的最重要的危险因素，严重影响人民健康和经济社会发展[1]。国内外研究[2]表明，高血压与失眠存在相关性，是心血管疾病和死亡率升高的主要危险因素，长期高血压导致血管内皮受损，炎性因子大量释放，导致失眠的发生[3]。高血压合并失眠归于中医“眩晕”“不寐”范畴，其病位在心，与肝、脾、肾相关，主要病机为肝阳上亢，肝气横犯脾胃，导致肝失疏泄，心神不宁[4]，阳不入阴，阴阳失衡。王少杰教授为全国第五批、第六批名老中医学术继承人指导老师，从医40余年，在临证治疗高血压合并失眠患者过程中，善于中西融合，审证求因，灵活运用四法，从湿热瘀阻络脉论治，使阳入阴，心神宁，阴阳平衡论治，取得了较好的疗效，笔者有幸跟从王少杰教授学习，现将其学术经验总结如下。

1 学术思想

王少杰教授遵从历代中医经典的学术思想，强调审证求因，善于中西医并用，临床上重视养护气血，不伤及肝肾，谨慎用药。诊治过程中强调清热解毒与补养气血并用，提出平衡阴阳的治疗观，灵活运用“镇、敛、养、清”四法。对于高血压合并失眠的治疗，将西医的理化检查与中医基础理论结合，提出了木郁化火、湿热瘀阻脉络、热扰心神、心神失养、阳不入阴的病机学说。根据高血压合并失眠的病程长短、症状以及理化检查的不同，分为早、中、晚期，重视辨别疾病的发展时期，治病求本。同时，强调“三分治、七分养”，注重对患者的个性化的健康指导。首先，要有良好的生活习惯，睡子午觉，顺应人体生物钟的变化。其次，注重睡前生活习惯，避免进食过多，饮浓茶、咖啡等，加重脾胃消化负担，胃不宁，则阳不入阴；戒烟酒、减重、饮食均衡。根据不同体质，综合考虑了人、时、地之别对高血压合并失眠的患者的影响[5]，辨其体重因素、生活方式、饮食习惯之不同，顺应二十四节气各时之异，察西医理化检查之不同，临证施治，病症结合，提出中医病症的理化客观指标数据论。将患者的理化客观检查指标与中医病症相结合，用实验室数据前后对比进一步佐证中医方药的临床疗效。

2 “镇、敛、养、清”四法

2.1 镇肝法 高血压伴失眠患者属于中医“眩晕”“头眩”“不寐”“目不暝”范畴。临床多以血压升高、头晕、入睡困难或易醒、多梦为主要表现，伴有乏力、脾气急躁易怒等症状。《素问·至真要大论》云：诸风掉眩，皆属于肝，风主动故也。肝木旺，风气甚，则头目眩晕。河间论眩晕：所谓风气甚而头目眩晕者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转[6]。《素问·大惑论》中曰：“病而不得卧者，卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”《素问·生气通天论》：“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。是故暮而收拒。”王少杰教授临床上考虑与肝主疏泄与藏血功能失衡相关，一则易形成肝气郁滞，气机不畅，疏泄功能减退易出现情绪低沉，多疑善虑，或者疏泄太过则情绪亢奋，急躁易怒，肝藏血，血舍魂，从而导致心神不宁而不寐；二则易形成肝火，气机升降失调，热扰心神而不寐；三则日久易形成肝瘀，气、血、水运行不畅，形成湿、痰、浊、瘀阻脉络，血脉不通，不能濡养心神而不寐。《血证论·卧寐》云：“肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则返于肝。”有研究[7]表明，睡眠时间对高血压的影响可能与交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度活动有关，可增加高血压发病的风险。长期高血压会导致血管切应力增加，血管重塑，内平衡破坏，加速失眠[8]。王少杰教授临床善用煅龙齿、炒枣仁、炒栀子等镇肝、平肝以宁心神。煅龙齿，涩，凉，入心肝经，《药性论》记载“镇心，安魂魄”。以龙齿重镇安神无碍湿之弊[9]。酸枣仁，甘，酸，平，归心、肝经，养心安神。实验室研究[10]表明：黄酮类成分是酸枣仁中有效的活性成分之一，是酸枣仁产生镇静催眠作用的主要物质。

2.2 敛心神法 许多患者常常伴有生活习惯不规律，昼夜颠倒，常食夜宵，体胖、嗜食肥甘厚味、脾气急躁易怒、生活压力大等，常常暗耗心神，无法静心凝神。因此，敛养心神尤为重要。《华氏中藏经·论心脏虚实寒热生死逆顺脉证之法第二十四》云：“心者五脏之尊号，帝王之称也。……虚则多惊，惕惕然无眠。”王少杰教授临床上善用五味子以敛神宁心。五味子，酸，甘，温，归肺、心、肾经，敛心神，安心魂，养肝血。研究表明[11]五味子醇提取物( schisandra ethanol extracts，SCE)和水提取物均有镇静催眠作用。配合柏子仁、合欢皮、远志、菖蒲、郁金等以行气解郁、醒脑安神[12]。并嘱咐患者注重生活方式、作息规律、睡眠习惯等个体健康指导，日常可以做八段锦、练字、养花等能静心的活动，使舒缓压力常态化。

2.3 养气血法 《金匮要略方论·五脏风寒积聚病脉证并治》云：“邪哭使魂魄不安者，血气少也；血气少者属于心，心气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。”[13]五脏相互影响，现代人食多动少，压力大，肝气郁滞，脾胃运化失常，气血失和。著名中医学家蒲辅周先生积累数十年临床经验,提出“气以通为补,血以和为补”[14]。清代名医徐大椿亦在《医学源流论》中提出了其著名的“用药如用兵论”, 并在文中明确指出“孙武子十三篇, 治病之法尽之矣”[15]。王少杰教授诊治过程中强调要灵活运用中药，根据“疾病的敌我”情况，分析患者气血不足的程度，审慎洞察以扶正气。其常用四君子汤以补益中气，当归补血汤以益气养血，丹参配赤芍以活血养血，肝肾同源，精血互生，并以淫羊藿、巴戟天、覆盆子、菟丝子、桑葚、黄精等补益脾肾，化生精血。

2.4 清热通络法 在叶天士“久病入络”“经年宿病，病必在络”的病机基础上，王少杰教授提出久病入络，分为入气络及血络。肝阳上亢，血压升高，阳浮于表，肝疏泄不畅，阻于气络，阳不入阴而不寐，以平肝舒气，引阳入阴，平衡阴阳为法。高血压日久，气血运行不畅，产生湿、浊、毒、瘀，阻于血络，心神失养，以补养肝血，化瘀通络为法。与脾、肝、肾相关，脾失健运，痰湿内蕴，肝失疏泄，气血运行不畅，形成湿热内蕴，清窍蒙蔽，清阳不升，日久瘀阻脉络，热扰心神，导致心神不宁，阴阳失衡。方祝元认为高血压作为一种慢性疾病，其病机不外乎风、火、痰、瘀、虚。脾胃虚损，九窍不痛，血压升高[16]。《景岳全书》云：“有邪而不寐者，去其邪而神自安也。”[17]临床上患者常常伴有湿热，内热较重，热扰心神，表现为睡眠不实、多梦伴有急躁易怒等症状，综合舌脉，给予龙胆草、炒栀子、金银花、萹蓄等清热利湿，热从下焦走，釜底抽薪，邪去神安，患者失眠症状明显改善。因此，要识别疾病的本质，不被假象迷惑，不辨不识。

3 善于中西融合

王少杰教授临证过程病证结合，提出中医病症的理化客观指标数据论。将患者的理化客观检查指标与中医病证相结合，用实验室数据前后对比进一步佐证中医方药的临床疗效。诊疗中发现高血压伴失眠患者血同型半胱氨酸升高，考虑与痰浊湿毒内生相关，中药以清热利湿祛浊为法，配合叶酸片口服，指标趋于正常；部分患者伴有幽门螺杆菌感染，临床以纳差、腹胀为主要症状，《素问·逆调论》曰“胃不和，则卧不安”，因此，临床多兼固护脾气、和胃祛邪之法；部分患者伴有尿常规中有白细胞、小圆上皮细胞升高，且有尿频、夜尿多等症状，考虑湿热下注，临床兼以温肾清热祛湿；部分患者伴有血清免疫球蛋白IgE升高，C3、C4指标下降，考虑湿热浊毒，或外来邪气日久，形成浊、瘀、毒，邪火上攻，心神不宁，日久伤及正气，损伤络脉，临床多兼以扶正祛邪之法，嘱患者避免接触动物源性过敏原、染发、装修等，避其毒气。

4 病案举隅

陈某，女，59岁，于2019年1月30日初诊。因“入睡困难10年，加重1个月”就诊。患者10年前因情绪波动后出现入睡困难，服艾司唑仑或佐匹克隆后，症状时轻时重，1个月前症状加重，入睡困难，梦多，易醒，醒后难入睡，睡眠时间平均每天为3～4小时，情绪急躁，头晕，昏沉，乏力，下腹坠胀，无胸闷，无气短，大便粘，不成形，日1次，尿频，夜尿2次。舌暗红，苔黄厚腻欠津，脉弦滑。既往史：患高血压病15年，口服苯磺酸氨氯地平5 mg,日1次；慢性胃炎；甲状腺多发囊实性结节。否认吸烟及饮酒；否认药物过敏史。查体：身高：158 cm；体重：60 kg；血压：140/80 mmHg；神清，精神差，少气懒言，形体偏胖，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率：70次/分，律齐，未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。实验室检查：尿常规：(尿流式)白细胞 164↑/μL 。幽门螺旋杆菌(HP)：56↑。西医诊断：失眠；高血压；幽门螺旋杆菌感染。中医诊断：不寐，眩晕。证型：湿热瘀阻，心神不安。中药给予清热利湿通络，养肝宁心为法。方药：金银花12 g，紫花地丁12 g，瞿麦12 g，萹蓄12 g，白花蛇舌草30 g，白茅根30 g，半枝莲12 g，炒车前子30 g，牛膝12 g，生黄芪60 g，党参15，淫羊藿12 g，炒栀子12 g，郁金10 g，煅龙齿30 g，益智仁12 g，巴戟天12 g，菟丝子15 g，甘草12 g。7剂，每日1剂，水煎服。另嘱：①减重；②忌食辣、油、凉、硬、甜之食物；③保持会阴部清洁，每日用温水洗，勤换内裤；④调畅情志。

2019年2月12日二诊：患者诉服药后仍需口服安眠药助眠，双目干涩，巅顶部发胀不适，血压130/80 mmHg。舌淡暗，苔白，脉细滑。王少杰教授认为热已部分清，现湿重于热，故去白茅根、炒栀子、煅龙齿、郁金等药，加冬葵子15 g、茯苓皮30 g、猫爪草12 g、缬草20 g,以健脾除湿以安神。继服7剂，煎服方法同前。

2019年2月19日三诊：服药后睡眠好，偶服安眠药。呃逆，偶有反酸烧心，大便2日1次，成形软便。舌淡暗，苔白，脉细滑。王少杰教授认为湿、热已大清，以健脾和胃为主，二诊方去白花蛇舌草、半枝莲、缬草、萹蓄、冬葵子、紫花地丁、茯苓皮，加党参10 g、丁香10 g、火麻仁20 g、鸡内金12 g、葎草20 g、远志12 g以温中和胃、安神益智。化验结果提示尿常规正常(白细胞6/μL)，幽门螺旋杆菌(HP)<4恢复正常。

按语：王少杰教授结合患者舌脉，四诊合参，辨证为湿热阻络，心神不安，治以清热利湿，宁心安神。第一阶段热重于湿，热扰心神，导致心神不宁，予萹蓄、瞿麦、金银花、地丁等清热，热从下焦走，釜底抽薪。第二阶段热去湿仍在，加大健脾祛湿的力度。第三阶段，扶正为主，以健脾益气安神。随证加减，疗效显著。

5 小结

高血压伴失眠患者临床较多，属于常见的慢性病之一，常常受情志、饮食不规律、熬夜、体重、环境等诸多因素影响，因此，王少杰教授诊治过程中治未病理念贯穿始终，不仅关注疾病的现阶段的诊治，更加强调患者的生活方式，辨证时不拘泥一方一药，根据患者具体症状不同，灵活应用，治病必求本，审证必求因。