喻秀兰教授治疗更年期综合征临证经验探微

2022-12-28刘明鑫刘章浩喻秀兰房璁璁

中国民族民间医药 2022年14期

刘明鑫刘章浩喻秀兰，2 房璁璁,2*

1.湖北中医药大学中医临床学院，湖北武汉 430061；2.湖北省中医院内分泌科,湖北武汉 430070；3.湖北省汉川市人民医院，湖北孝感 431600

更年期综合征(climacteric syndrome,CLS)即更年期妇女卵巢功能衰退，性激素波动或者减少所致的一系列躯体和精神心理症状，如潮热汗出、失眠、烦躁、抑郁、乏力、骨关节疼痛及记忆力减退等[1]。CLS临床症状参差多样，病程长短不一，短者数月，长者可迁延数年以至数十年不等，严重影响患者的生活质量。女性社会工作参与度上升的同时，生育年龄趋向推迟，职业竞争所带来的压力及负面情绪以及外界因素如环境污染等进一步加快了性腺衰老和性激素失衡，促使女性更年期提前，症状加重，发病率亦有上升的趋势，许多疾病在更年期发生率也相对较高[2]。现代医学认为该病的出现始于卵巢功能衰退，随后出现下丘脑一垂体的功能轴退化，最终导致内分泌激素的紊乱。在治疗方面，激素替代疗法(hormone replacement therapy,HRT)作为主要治疗手段，其虽收效明显，但存在服用禁忌症和明确的慎用情况，临床应用受限[3]。再者，囿于传统观念中对“激素”副作用的恐惧排斥心理，HRT在我国患者中的接受度相对较低，依从性差。中医药在长期CLS的临床治疗中积累了丰富的理论与实践，在调节激素水平、改善临床症状、提高生活质量等方面有独到之处，值得深入发掘与整理。喻秀兰教授系湖北省中医院内分泌科主任医师，中医学博士，高级心理咨询师，临证数载，经验丰富，对于更年期综合征的诊治颇具特色，临床疗效显著。笔者有幸侍诊左右，受益匪浅，现将喻秀兰教授CLS治疗经验总结如下，并附验案一则。

1 临证经验

1.1 滋补肝肾是治疗根本之所在《素问·阴阳应象大论》中曰:“人年四十，而阴气自半也，起居衰矣。” 喻秀兰教授认为更年期综合征病位主要在肝肾，病理基础为肝肾阴虚，诸证由此而生。更年期女性常有肾阴亏损，相火亢盛，而出现潮热、盗汗、五心烦热等一系列阴虚内热之象。肝肾同源，肾阴不足则水不涵木，而致肝阳上亢而出现头晕、耳鸣、易怒等病理表现。喻秀兰教授指出，更年期虚热证忌用寒凉药直折其热，应“壮水之主，以制阳光”，常用药物包括女贞子、墨旱莲、熟地黄、山茱萸、菟丝子、桑椹子、黄精、桑寄生等大队滋阴之品以滋补肝肾、清除阴虚内热之象，从而维护脏腑的阴阳平衡，达到“阴平阳秘，精神乃治”的状态。喻秀兰教授常用二至丸，该方源自《证治准绳》，为补益肝肾之阴之要方。方中女贞子能滋养肝肾之阴，性质平和，作用缓和，为一味清补的药品，《本草备要》曰:“益肝肾，安五脏，强腰膝，明耳目，乌须发，补风虚。”墨旱莲味酸、甘，性寒，滋阴补肾，二者相须为用使滋补肝肾作用增强。月经具有周期性、节律性，行经结束后，此时血海空虚，子宫载而不泻，呈现阴长的动态变化，即肾水、天癸、阴精、血气渐复至盛。喻秀兰教授擅于抓住时机用药，强调行经后用药应以滋补为主，顺应女性生理变化规律，使肾水得养，卵巢得护。

1.2 疏肝宁心是缓解病情的关键方法绝经前后，更年期女性肾阴亏少，进而影响心、肝脏腑功能，喻秀兰教授认为肾藏精生髓，精消则无法上充脑髓，肝主情志，心主神明，更年期女性此时肾、肝、心易生病变而出现情志异常。肾水渐亏，水不涵木，肝之阴血不足，肝体阴而用阳，肝体不足则肝气渐郁，肝郁日久，气机郁滞，久而化火，损伤肝之阴血，则见情绪波动、心烦易怒等证。心属火居于上，肾属水居于下，若肾水乏竭，不能上济于心，心火无所制而亢盛，致心阴亏虚而失眠、烦躁等证。喻秀兰教授临证中注重疏肝解郁、宁心安神，常用药物有五味子、柏子仁、首乌藤、合欢皮、远志等。

1.3 活血化瘀是调畅气血的必要措施喻秀兰教授认为，肾虚、肝郁是CLS的重要病机，而此二者均可导致血瘀，瘀血作为病理产物，又是加重CLS病情的重要因素。气行则血行，肝气郁而不舒，血行不畅化瘀，久则肝郁化火，血热互结，煎灼血中津液，可使血液粘稠而运行不畅成瘀。肾阴虚衰，精不化津充养血脉，津枯血燥，滞而不行成瘀，久则阴损及阳，肾阳不足，失于温煦，阴寒内生，血寒则运行迟缓成瘀。喻秀兰教授在临床上治疗患者时，无论患者年龄大小均要查看其舌下静脉，发现更年期女性患者舌下静脉少有不瘀滞者。血瘀成因有气血阴阳之不同，喻秀兰教授常辨证选取活血化瘀药物，诸如生地黄、当归、川芎、牛膝、赤芍、丹参、桃仁、鸡血藤等。

1.4 情志疏导是呵护身心的重要手段《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中指出:“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸。”《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》曰:“百合病，百脉一宗，悉致其病也。意欲食，复不能食，常默然，欲卧不能卧，欲行不能行……如有神灵者，身形如和，其脉微数。”精神神经症状在女性更年期症状中表现尤为突出，对身心健康危害极大[4]。现代人生活节奏较快，工作生活等各方的压力和矛盾也随之增加，妇女的精神和身体常处于紧张疲劳状态，更易致肝失疏泄，肝气郁滞，从而发生气结、气逆、气乱等病变。作为高级心理咨询师，喻秀兰教授在临床上十分注重对患者情志的疏导和调节，提倡身心同治，在与患者的交谈中总是耐心倾听，循循善诱，从而全面了解其发病原因及过程，对患者深感烦恼忧虑的问题不随意裁判是非曲直，而是顺从其意志、情绪，结合症结所在选择谈话内容，并掌握好时机，因势利导，使患者情感得以宣泄。喻秀兰教授留心与患者的谈话中每个细节，敏感察觉出患者的性格、文化层次、生活背景等，从而站在患者角度做出最合情合理的建议。除此之外，喻秀兰教授还十分重视跟进患者的下一步治疗，积极与患者建立生活上的沟通，指导其建立良好的生活起居、饮食调摄方式，以巩固治疗效果，助其平稳的度过更年期。

1.5 起居调摄是防治疾病的有效方式子午觉是古人睡眠养生方法之一，而在现代生活中常常被忽视。夜半子时(23点至次日凌晨1点)为阴阳大会，称为“合阴”，是一天中阴气最重的时候，阴主静，此时应入睡以养阴。同时，子时是气血流注于肝经时间，夜晚应该在子时以前上床，在子时进入最佳睡眠状态，使气血收藏于肝，睡眠效果最好。女子以肝为先天，按时休息，使阴血得养，肝血得藏。起居有常常是喻秀兰教授为女性保养开出的第一张“处方”。

饮食有节，不是仅仅指食量需得节制，更是意在饮食需得法遵规。《素问·脏气法时论》有云:“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气。”食物搭配合理全面，进食注意定时定量，则可健运脾胃，充盛气血，从而濡养机体，使脏腑功能旺盛。脾胃为后天之本，气血生化之源，阳明经乃多气多血之经，五脏六腑及三阳经皆赖阳明经气血之濡养。在临床中有很多女性追求减重极少摄入或不摄入米面等主食或用粗粮完全替代，对于此种情况，喻教授指出粗粮虽富含膳食纤维，但多食易加重胃肠负担，长此以往，使脾胃受损而气血生化乏源，进而加剧了更年期女性的生理失衡。

2 验案举隅

杨某，女，56岁，初诊：2019年10月16日。主诉：阵发性潮热汗出4年余，加重伴间断心慌3天。患者诉自绝经后出现阵发性潮热汗出，夜间明显，时有心烦易怒，偶有腰部酸痛，起病后未行特殊诊治。3日前因与人争吵后出现心慌乏力，伴大汗淋漓，头晕、头部紧闷不适，于我院急诊内科就诊，查心肌标志物、D-二聚体正常、心电图、肺部CT未见异常，请神志病科会诊后考虑为焦虑状态，给予补液对症治疗，自行口服谷维素片，症状未明显缓解。现症见：患者间断潮热汗出、心慌乏力，时情绪烦躁、焦虑不安，时多思多虑、泫然欲泣，偶有头晕及腰部酸痛不适，食欲欠佳，夜寐多梦不安，大便质干，小便调。舌暗红、质有裂纹，苔微黄厚腻，舌下脉络青紫迂曲，脉弦涩。月经史：52岁绝经(末次月经2015年4月)。处方：女贞子20 g，墨旱莲20 g，续断20 g，杜仲20 g，桑椹子20 g，郁金10 g，丹参10 g，赤芍20 g，茯苓20 g，炙黄芪20 g，瓜蒌仁30 g，合欢皮20 g，远志10 g。共7剂，水煎服，日1剂。另嘱其调摄情志，清淡饮食，规律作息。

二诊:2019年10月29日。患者服用上方后，烦躁焦虑较前明显好转，潮热汗出、心慌气短发作较前频次减少，程度减轻，偶有乏力，夜寐渐安，大便偏干，小便调。舌红，有少许裂纹，苔薄黄腻，舌下脉络略青紫迂曲，脉弦。辨证论治同前。处方:守上方，加柏子仁、火麻仁、桃仁各15 g。14 剂，水煎服，日1剂。1月后电话随访，患者诸症痊愈。

按：患者处于更年期，肾阴不足，阴阳失调，阴不敛阳，虚阳上扰，则有潮热烦躁，阳虚失固则汗出；腰为肾之府，肾亏则见腰部酸痛；肾水亏不能上制心火，心神不宁，则心悸、眠差多梦等；肝肾同源，肾阴亏虚，肝血不足，加之外来精神刺激，肝郁气滞，肝主疏泄功能失常，则见情绪波动较大，时烦躁焦虑、时悲伤欲哭。故治本求源，方中以女贞子、墨旱莲、桑椹子、续断、杜仲合用补肝肾、益精血、强腰膝，此为治疗之大纲，纲举则目张；郁金、丹参、赤芍清心凉血除烦、活血化瘀，郁金亦能疏肝行气解郁；黄芪、茯苓益气固表、健脾宁心；合欢皮、远志功擅疏肝解郁、宁心安神；瓜蒌仁滑肠通便。二诊诸症较前好转，加柏子仁、火麻仁、桃仁润肠通便，柏子仁兼能养心安神除烦、桃仁兼能活血化瘀。喻秀兰教授选药灵活，对证施治，疗效显著。全方滋补肝肾与清热活血配伍，标本兼顾，扶正不留邪、祛邪不伤正。患者在就诊过程中，谈及家庭及工作，数度哽咽、泫然欲泣，情绪异常症状突出。喻秀兰教授在药物治疗的同时，耐心倾听患者倾诉并适时抚慰，使积郁得以宣泄，并鼓励患者多参与集体活动，适度户外锻炼，指导患者形成健康生活方式，调动患者自身抗病机能，增强患者树立面对疾病的信心，帮助患者意识到更年期只是人生中的一个过渡阶段而并非不可逾越的“天堑”。