中国乳腺专科医师培训的探索与实践

殷雪东，张 翔

（重庆医科大学附属第一医院，重庆 400016）

1 中国乳腺专科医师培训

专科医师是指具有本科以上学历（高等学校医学专业），取得执业医师资格并完成注册，同时经住院医师规范化培训并考核合格后，对相应专业方向进行基本理论和临床专业实践培训，考核合格后经注册的临床执业医师。一般认为，专科医师分为两类：普通专科医师和亚专科医师[1-2]。专科医师规范化培训是指医学专业毕业生在完成第一阶段的住院医师规范化培训后接受的以提高临床技能和职业素养为主的系统性规范化培训过程，通过培训使培训对象掌握独立从事相关临床专业实践的基本理论和实践技能，是其成长为专科医师的必经之路和重要阶段[3]。此阶段不仅是我国医学生毕业后医学教育的重要环节之一，也是我国对当前医学生培养的新的探索和实践[4]。2016年1 月我国颁布了《关于开展专科医师规范化培训制度试点的指导意见》，提出首批专科医师规范化培训制度试点工作率先在神经外科、呼吸与危重症医学及心血管病学3 个专科启动[5]。随后于2018 年，我国新增了重症医学、老年医学、新生儿围产期医学、口腔颌面外科学、小儿麻醉学等6 个专科，开展专科医师规范化培训。这标志着专科医师规范化培训制度在我国初步形成并持续发展。乳腺肿瘤专科作为一个年轻的学科，虽然近年来取得了长足的进步，但是由于我国医疗资源的不均衡性，各地区之间乳腺癌的诊疗水平存在巨大差异，许多新技术无法得到开展和普及，部分地区乳腺癌诊疗欠规范。而对于乳腺专科年轻医生的培养，缺乏有效的机制和规范化的方案。这些都严重制约了我国乳腺专科的发展和乳腺癌诊疗水平的提高。因此，积极探索并试点乳腺肿瘤相关的专科医师培训已成为现阶段我国乳腺专科发展的一个重要课题。

2 乳腺专科医师培训的发展及我国乳腺专科医师培训的需求

目前，肿瘤已成为人类健康的头号威胁，专科化诊疗是应对肿瘤威胁的重要策略之一。在一些西方发达国家已建立了系统的肿瘤专科准入制度，肿瘤专科医师需经过严格的专业技能培训和临床思维培训后才能独立诊疗恶性肿瘤患者[6]。肿瘤专科医师准入制度，不仅使恶性肿瘤的治疗更加标准、规范，让有限的医疗资源得到高效利用，也使恶性肿瘤患者得到更专业、更有针对性的治疗。众所周知，乳腺癌已成为全球范围内女性最常见的恶性肿瘤之一，给女性健康带来了严重威胁。同其他恶性肿瘤一样，建立严格的乳腺专科医师准入制度，对提升我国基层地区乳腺癌的早期诊断率、降低乳腺癌患者的死亡率、改善乳腺癌患者的生存质量具有重要意义。综观全球，欧美等发达国家的乳腺专科医师规范化培训制度已相对完善。例如，美国肿瘤外科协会（Society of Surgical Oncology，SSO）为帮助部分外科医师成长为可以独立从事乳腺肿瘤诊疗的乳腺肿瘤专科医师，批准了46 家医学中心以跨学科乳腺进修的方式进行专科培训。要求培训结业的医疗人员掌握全部的乳腺疾病的诊疗知识与技术，同时能够提供综合性的管理措施。而欧洲在2007 年就发布了《乳腺癌诊疗相关专业医疗人员培训标准指南》，欧洲乳腺癌专科学会（European Society of Breast Cancer Specialists，EUSOMA）主张建立“专业的乳腺中心”，并强调每个乳腺中心的核心团队应由经过乳腺癌专业培训的医疗专业人员组成，同时也确定了乳腺癌的培训标准。无论是以跨学科乳腺专科进修为代表的美国乳腺专科医师培训制度，还是以建立“专业的乳腺中心”为代表的欧洲乳腺专科医师培训制度，都为乳腺癌诊疗规范化、标准化发挥了积极的作用。

从《中国肿瘤登记年报》最新的统计数据可以看出，我国乳腺癌发病率呈逐年上升趋势，乳腺癌已成为威胁女性健康的“头号杀手，我国乳腺癌的防治面临巨大的压力。长期以来，我国乳腺专科发展不均衡的问题突出、各地区之间乳腺癌诊疗水平差异明显、广大基层地区乳腺专科人才十分缺乏，究其根源，是因为我国目前尚未形成统一规范的乳腺专科医师培训制度。这些问题已严重制约我国乳腺专科的发展，广大乳腺癌患者的就医需求更是无法得到充分满足。因此，积极探索并试点符合我国国情的乳腺专科医师培训制度，全面培养乳腺专科人才，就成为我国现阶段乳腺专科发展的迫切需求。因此，可以通过借鉴他国的经验和体系，并在此基础上探讨、建立符合我国国情的乳腺专科医师培训体系。

3 对美国和欧洲乳腺专科医师培训制度的借鉴

3.1 对美国乳腺专科医师培训制度的借鉴

美国乳腺专科医师培训制度的核心是跨学科乳腺专科进修，由SSO 批准的46 家医学中心承担乳腺专科医师培训任务。培训主要包括3 个方面：临床实践培训、教学活动实践及个人能力提升。临床实践培训是美国乳腺专科医师培训的核心，在这一阶段，参培学员需经过严格的跨学科科室轮转计划，包括乳腺外科、肿瘤内科、放射影像科、病理科、放疗科、专科护理科等[7]。同时要参与乳腺疾病多学科诊疗模式的培训，进而对患者实现全程管理，即术前评估、围手术期准备、术后干预及术后患者随访、预防性手术管理等。除此之外，临床实验研究也是该阶段培训的重要环节，学员需接受实验对象的保护措施、医学统计学、伦理审查程序和申请要求、数据库管理、实验假设与研究目的设计、研究设计评价等多方面的系统培训。在教学活动实践及个人能力提升方面，学员在培训期间需参加各种教学类活动，包括大查房、多学科联合讨论会、致残致死讨论会、医学期刊讨论会、临床研究小组讨论会、基于临床实践的学习等。目的是通过参与教学活动进一步系统化巩固培训成果。值得一提的是，美国专科医师培训同时注重个人能力的提升，特别是沟通能力、专业性能力、交流合作能力、演讲技巧、教育素材准备等能力的培养。

3.2 对欧洲乳腺专科医师培训制度的借鉴

基于专业乳腺中心开展的乳腺癌诊疗相关专业医疗人员培训是欧洲乳腺专科医师培训制度的核心。2000 年5 月，EUSOMA发布了一份指南，确定了专业乳腺中心的要求。其中，最主要的强制性要求便是每个乳腺中心必须具备一个由多学科医疗专业人员组成的核心团队，除常规培训之外，还需经过乳腺癌专业培训。该核心团队的成员主要来自乳腺外科、肿瘤内科、病理科、放射影像科、放疗科、专科护理科等。同时，为确保达到最佳的专业培训效果，EUSOMA 还邀请了欧洲各学科的顶级专家来制订标准。进而在专业核心团队的带领下按照培训标准开展规范化的乳腺专科培训工作，并对培训合格的学员进行相关学科专业资格认证。总体来讲，EUSOMA 希望通过规范化的乳腺专科医师培训达到以下目标：通过理论和实践培训规范并提高乳腺癌领域专业医疗人员的诊疗能力；为欧洲乳腺癌诊治领域筛选及储备专业医疗人员；长远目标是提高欧洲整体的乳腺诊疗及护理水平。

4 我国乳腺专科医师培训的实践及初步经验

为促进我国乳腺专科的学科发展和人才培养，结合我国乳腺专科发展实际，并在借鉴国际乳腺专科医师培训先进实践经验的基础上，由中国抗癌协会乳腺癌专业委员会（CBCS）发起并制订了《中国乳腺专科医师培训方案（试行方案）》，建议中国乳腺专科医师培训分两个阶段进行，第一阶段为中国乳腺专科医师项目培训。该阶段由中国抗癌协会乳腺癌专业委员会主导（外科部分联合中国医师协会外科医师分会乳腺外科医师委员会，CSBC），以模块化的方式开展培训工作，该阶段根据乳腺癌诊疗过程中的各个环节共设置11 个培训模块。第二阶段为中国（乳腺）专科医师培训。按国家专科医师培训计划和方案实施，与我国专科医师培训制度接轨。

4.1 中国乳腺专科医师项目培训（第一阶段）

（1）中国乳腺专科医师项目培训的模块设置。根据我国乳腺癌诊疗现状及需求，项目培训以模块化的方式在全国多家培训中心/培训基地进行，该阶段共设置11 个培训模块：①乳房肿瘤整形与重建；②外科治疗（包括根治性手术和保留乳房治疗）；③前哨淋巴结活检；④多学科讨论（MDT）；⑤内科治疗；⑥放射治疗；⑦乳腺病理；⑧放射诊断；⑨临床研究；⑩全程管理；11专科护理（包括医疗部分及护理部分）。项目培训的模块设置基本涵盖了目前乳腺癌诊疗及护理的全部内容，针对性及专业性强。通过规范化、专业化的培训，以提升我国基层地区医护人员的乳腺癌规范化诊疗水平和护理能力。模块设置不仅注重医护人员个人能力的提高，同时注重医护诊疗及护理团队的建设。项目培训采用理论授课、示范查房、远程会诊、多学科讨论、手术示范、手术视频学习、示范阅片等多种形式，不仅强化了参培学员的理论基础，同时使学员的临床实践能力得以提升。

（2）中国乳腺专科医师项目培训的培训对象。根据项目培训各模块的特点和具体内容，将参培学员分为不同的层级，分别接受相应的规范化培训。第一层级为基础培训，针对完成国家规定的住院医师规范化培训并获得执业医师资格、有意向成为乳腺专科医师的参培学员，培训内容为各模块的基础理论和实践；第二层级为提高培训，针对有一定专科基础的乳腺专科医师，如主治医师或工作3 年及以上的乳腺专科医师，对特定的专业技术理论和实践进行系统学习和提高训练。分层级培训模式针对性强、覆盖面广，符合我国乳腺癌诊疗实际，也是该模式在我国的初步探索。

（3）中国乳腺专科医师项目培训的培训中心与培训基地。项目培训以乳腺专业中心和乳腺专业基地为核心开展跨学科乳腺专科医师培训。根据各参培单位的专科特色、规模、学科影响力及区域辐射力，设定乳腺专科医师项目培训的培训中心和培训基地，并分别制订各自的准入标准，培训中心标准为：①培训中心（单位）必须具有中国执业医师规范化培训基地、中国专科医师规范化培训基地资质及国家级或省级肿瘤专科医院；②培训中心（单位）基本具有11 个模块的相关专业；③新发乳腺癌手术量1 000 台/年以上；④具备有影响力的学科带头人；⑤具有区域影响力和辐射力；⑥培训中心（单位）有明确参与意愿。培训基地标准为：①培训基地必须具有中国执业医师规范化培训基地、中国专科医师规范化培训基地资质及国家级或省级肿瘤专科医院；②培训基地必须至少具备11 个培训模块中的一项专项特色或乳腺癌专科特色突出且在本地区有较强影响力的地区性医院；③具备有影响力的学科带头人；④培训基地有明确参与意愿。培训中心与培训基地相结合的培训模式，充分整合了我国优质的医疗资源，并结合参培单位的优势学科和专业特长，使培训质量得到显著提高。

（4）中国乳腺专科医师项目培训的培训方式。中国抗癌协会乳腺癌专业委员会作为中国乳腺专科医师项目培训的发起机构，组织我国乳腺相关学科的权威专家成立项目培训专家委员会。专家委员会从专业角度出发制订并审核项目培训各模块培训大纲，编写统一的规范化培训教材。各培训中心或基地可根据自身实际，严格按照培训大纲开展每个模块的培训工作，为保证培训效果，模块化培训以小班的形式开展，每个培训模块每期培训人数为15～20 人。这种基于规范化培训大纲的小班化培训模式，真正实现了专家与学员面对面培训，让每一位参加培训的学员全面提高、进步，真正带动了基层单位乳腺专科的发展。

4.2 中国乳腺专科医师培训（第二阶段）

中国乳腺专科医师项目培训为我国乳腺专科医师培训制度的建立进行了初步探索并积累了一定的经验。中国乳腺专科医师培训的第二阶段为国家级培训，与我国专科医师培训制度接轨，该阶段的培训目前尚处于筹备阶段。根据中国乳腺专科医师培训规划，这一阶段的培训将按国家专科医师培训计划和方案逐步进行对接。中国乳腺专科医师培训作为我国重要的亚专科医师培训，将在我国专科医师培训制度的指导下逐步完善，并全面开展。

5 结语

我国乳腺专科医师培训方案是在借鉴美国和欧洲已成熟的乳腺专科医师培训制度的基础上，并深入结合我国乳腺专科发展实际的情况下提出的，目前仍处于探索阶段。在这一过程中，创新性提出了分阶段培训模式，既符合我国乳腺专科发展的特点，也配合国家专科医师培训的大政方针。但是，我国乳腺专科医师培训的实践时间尚短，培训内容与培训标准、考核模式等多方面还需在实践中不断总结和改进。需进一步探索更科学、更完善的乳腺专科医师培训标准和方案，进而推动我国乳腺专科人才培养体系不断完善和乳腺癌诊疗水平不断提升。