1例晚发型甲基丙二酸血症合并颈内动脉瘤病人的护理

甲基丙二酸血症(methylmalonic acidemia,MMA)是一种多因素相关的常染色体隐性遗传病，根据起病原因不同分为甲基丙二酰辅酶A变位酶(MCM)缺陷型和维生素B12缺陷型[1]，后者不仅可能导致维生素B12合成障碍，也可能引起蛋氨酸合成酶的辅酶——甲钴胺合成障碍，在甲基丙二酸水平增高的同时引起同型半胱氨酸(Hcy)水平增高[2]。MMA多于婴幼儿时期起病，晚发型少见，其临床表现多样，多以神经系统症状(癫痫、运动障碍等)为主，以精神症状起病者较为少见[3]。晚发型MMA合并其他神经系统疾病致使神经系统多功能障碍且极易进展或复发，因此严密的病情观察及从急性期到出院后的全过程护理直接影响疾病转归与病人生活质量[4]，但目前针对此类疾病的综合护理报道少见。我科于2020年3月收治1例以精神症状为首发表现的晚发型MMA合并颈内动脉瘤的产褥期病人，入院后在病情监测、对症治疗并行颈内动脉瘤支架辅助栓塞术基础上，由多学科护理小组讨论制定全程优质护理方案，责任护士实施综合性、全程化护理后随访6个月，显示病人恢复良好，现总结报告如下。

1 病例介绍

病人，女，31岁，因精神行为异常1月余入院。病人于产后1个月出现无明显诱因的精神行为异常，主要表现为言语混乱，自诉双手不听使唤、腿变歪斜，不慎碰到小孩后觉得很害怕，担心小孩有生命危险，不能忍受外界噪声，外院以“产后抑郁”治疗后兴奋症状减少，转为淡漠为主，逐渐不能认识家属，日常生活不能自理，为进一步治疗入住我科。入院时神情呆滞，对答不切题，稍烦躁。体温38.7 ℃，脉搏102 /min，血压147/102 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，查体不配合，无言语理解及对答，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，直接、间接对光反射灵敏，眼球运动、示齿及伸舌不合作，双上肢肌张力铅管样增高，双下肢肌张力正常，四肢可见自主活动，肌力检查不合作，双上肢腱反射活跃，双下肢腱反射减弱，双侧Rossolimo征阳性，右侧Babinski征阳性。颈抵抗，颏胸距4横指。头颅磁共振示左侧颈内动脉C6段动脉瘤。检验结果：丙氨酸氨基转移酶79.0 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶47.0 U/L，血红蛋白浓度79.0 g/L；乳酸负荷试验1.3 mmol/L，90 min后为2.5 mmol/L；Hcy>65.0 μmol/L；尿有机酸分析：甲基丙二酸-2为111.1 μmol/L；血氨基酸肉碱分析：丙酰肉碱(C3)8.1 μmol/L，C3/C2比值1.5。明确诊断为：晚发型甲基丙二酸血症伴高同型半胱氨酸血症(cblC型)；颈内动脉瘤。入院第18天病情稳定后于全身麻醉下行左侧颈内动脉瘤支架辅助栓塞术，住院期间给予抗病毒及激素(后停用)、维生素、护脑、控制精神症状、改善睡眠、抗感染、营养支持及对症治疗。入院第39天病情好转出院。随访至2020年11月，病人期间因肢体乏力住院1次，住院时间13 d，好转出院。

2 多学科协作下全过程护理

由重症监护室(ICU)专科护士、吞咽专科护士、精神卫生专科护士、脑心健康管理师组成专科护理小组进行会诊，讨论制定全程优质护理方案。责任护士在专科护理小组指导下实施包括急性期监护、吞咽功能筛查与营养支持、精神护理与认知促进、康复锻炼、延续护理等在内的综合性、全程化护理。

2.1 急性期密切监护，积极纠正酸中毒 MMA急性期临床治疗以纠正酸中毒、补液为主，同时对症处理各种危急情况。①本例病人存在酸中毒，考虑体内固定酸产生过多，加之恶心、呕吐导致体液丢失引起。碳酸氢盐可碱化尿液，加速尿中甲基丙二酸的清除，但大剂量静脉输注可导致高钠血症、脑水肿甚至脑出血，在密切监测病人血气分析、生化指标的基础上与医生协商明确静脉输液的速度及总量。该例病人入院时血气分析示pH值为7.151，给予1.4%碳酸氢钠125 mL静脉输注纠正酸中毒，外周以10%葡萄糖氯化钠溶液持续静脉输注提供能量，以减少机体对脂肪和蛋白质的消耗，进而减少固定酸的产生和积聚。经上述补液治疗12 h后复查血气显示酸中毒纠正，血糖波动在5.0～6.7 mmol/L。②产褥期血液高凝状态是深静脉血栓形成的高危因素，该例病人处于产褥期，且有感染、Hcy水平升高，加之病人入院时以淡漠症状为主，ICU监护卧床活动减少，为深静脉血栓风险高危人群。入院时查D-二聚体为3.02 g/L，明显升高。治疗上给予抗感染、扩容，严密监测出入量，观察病人皮肤及黏膜情况。入院后双下肢彩超检查显示双下肢血流通畅，未见血栓形成，给予病人使用间歇充气加压装置(IPC)，每日2次，每次30 min，同时辅以双下肢被动踝泵运动，每日2次，每次15 min，预防血栓形成。每日测量病人双侧腿围，每班观察病人双下肢有无疼痛、肿胀、皮肤温度升高及皮肤颜色变化，每周复查双下肢彩超。病人住院期间未见血栓形成。

2.2 基于吞咽功能评估的分阶段营养管理 病人入院评估体质指数(BMI)为22.04 kg/m2，血红蛋白79.0 g/L，NRS 2002营养风险评分4分，存在营养不良的风险，在吞咽功能评估的基础上进行营养干预。①吞咽功能评估：反复唾液吞咽试验结果显示30 s内完成4次(通过)，改良洼田饮水试验Ⅳ级，进一步行容积-黏度测试(V-VST)判断病人可以经口进食中等黏稠度以上的食物，一口量约10 mL。②进行系统的经口摄食训练及照顾者培训[5]。病人摄食训练的内容包括饮食摄入总量明确、饮食餐单制定、食物调配与摄食训练、照顾者培训。为减少有毒代谢产物的产生，MMA病人需限制丙酸前体氨基酸的摄入，故需长期维持低蛋白饮食[6]，因此给予低蛋白、高纤维饮食，严格限制蛋白质(蛋、豆、肉等)的摄入，同时记录病人出入量及进食情况，并进行动态调整；主要照顾者培训内容包括食物调配、安全喂食指导、口腔清洁及痰液清理等。实施以上措施后，病人可安全经口进食且进食量能满足机体需要，未出现误吸或窒息。

病人入院后第5天，精神症状加重，评估病人每日进食量不足需求量的50%，遂与医生沟通后留置鼻胃管，并进行管饲营养管理。①制订营养计划：病人体重51 kg，根据能量计算公式[7](总热量=基础消耗量×活动系数×应急系数×体温系数)计算病人每日所需热量为7 156.80～7 524.07 kJ。根据MMA治疗指南推荐每日每公斤体重蛋白质摄入量为0.5～1.1 g[6]，计算病人每日蛋白质摄入量为25.5～56.1 g。给予病人肠内营养制剂(每500 mL制剂热量1 087.8 kJ，含蛋白质11.7 g)500 mL管饲，速度由20 mL/h开始逐步加量，第4天增加至100 mL/h，管饲总量增加至1 000 mL，第5天管饲总量增加至1 500 mL。②给予防拔管、防误吸等留置胃管护理指导。③定期复评吞咽功能：病人入院第26天，精神症状逐步控制后进行吞咽功能复评，结果显示洼田饮水试验为Ⅰ级，吞咽功能恢复正常，予拔除胃管，指导病人经口进食，继续指导病人经口进食低蛋白饮食。④住院期间监测病人电解质、生化、白蛋白、体重、维生素等营养指标。

2.3 认知行为联合家庭系统干预改善认知功能 产妇妊娠及分娩过程涉及角色转换及生理、心理、家庭、社会等诸多方面的复杂变化，易出现心理应激反应，加之外界刺激使病人易出现精神障碍。本例病人经外院“产后抑郁”对症治疗后，入院时以淡漠症状为主，不能认识家属，生活不能自理。给予控制精神症状对症治疗与护理，同时给予全过程评估、指导及干预。①症状及相关因素评估：采用护理观察量表(NOSIE)评估病人症状表现，以社会兴趣缺乏(因子得分2分)、社会能力低(因子得分6分)及抑郁(因子得分18分)症状表现为主。疾病相关因素评估包括病人个人资料及分娩情况等与病人精神状态改变相关的因素[8-9]。②认知行为干预：病人入院时，由精神科医生、产科医生、精神卫生专科护士、管床医生共同讨论认知行为干预方案，制定认知行为干预操作手册，包括心理诊断—沟通—巩固—结束4个环节，内容涵盖症状监控、情绪管理、压力管理、人际关系等。由精神卫生专科护士实施一对一个体咨询，每周2次，每次60 min，共12次。每周复评病人状态及家属参与程度，团队根据评估结果共同商讨修订方案。出院时病人NOSIE评分较前明显好转，其中社会兴趣得分16分，社会能力得分26分，抑郁得分8分。③系统性家庭治疗：以病人家庭为系统(包括病人及其丈夫、公婆)、干预对象，主要包括治疗性会谈与家庭作业。治疗性会谈每2周1次，每次60 min，共4次。了解家庭中影响病人的因素，并转变成员间行为及相处模式。家庭作业为两次会谈之间通过反思日记、角色互换等方式帮助家庭形成及巩固健康的互动及相处模式。鼓励家人多陪伴，及时予以病人鼓励、关怀及支持。④认知促进：采用电子辅助认知训练系统[10]对病人进行认知训练，每日2次，每次15～30 min，以改善病人认知功能。⑤延续性护理：出院后基于电话及微信平台进行随访，并根据病人情况针对性进行健康教育，出院后每周1次至出院后1个月，随后每个月1次，共随访半年。

2.4 颈内动脉瘤支架辅助栓塞术围术期护理 病人入院后予持续心电监护，控制血压在120～130/70～85 mmHg，减少环境及言语刺激。入院后第18天于全身麻醉下行左侧颈内动脉瘤支架辅助栓塞术。术前予完善血常规、肝功能、凝血等相关检查，结果显示：血小板计数63×109/L，血红蛋白76 g/L，予备皮、肠道准备。术前予尼莫地平4 mL/h持续静脉泵入改善病人脑血流供应。术后返回病区后持续予呼吸机辅助呼吸，穿刺处伤口予沙袋加压包扎6 h，术侧肢体制动24 h，术侧足背动脉搏动良好，皮肤温度正常。病人术后烦躁，心率波动在94～126 /min，血压波动在165～185/104～126 mmHg，予咪达唑仑注射液(力月西)镇静后症状缓解，血压波动在124～138/70～88 mmHg。术后第2天病人自主呼吸良好，予暂停呼吸机辅助呼吸，穿刺口无渗血、渗液，术侧肢体循环良好，指导病人床上活动。高Hcy水平可导致血栓形成，术后应加强脑栓塞的预防，规范化抗栓治疗尤为重要[11]。术后予低分子肝素钠0.3 mL皮下注射，次日起予规律“双抗治疗”(硫酸氢氯吡格雷片75 mg+拜阿司匹林100 mg口服)，严密观察病人皮肤、牙龈有无出血点，并定期检测凝血功能。截止出院前复查，病人凝血功能正常，未出现血栓形成。

2.5 全方位早期康复，促进功能恢复 甲基丙二酸通过影响兴奋递质的突触传递改变突触可塑性及神经发育，线粒体氧化损伤及功能障碍与认知行为异常有关，突触的可塑性改变可导致大脑学习及记忆功能损伤[12]，此外高Hcy可促进血栓形成，从而导致脑缺血影响脑功能。因此，MMA病人的康复锻炼需要综合神经功能、吞咽功能、认知功能、运动功能及自理能力多个方面。①运动功能康复：病人双上肢肌张力增高，走路不稳，由康复治疗师开展四肢活动及行走功能训练，每周5次，每次30 min，同时行脑电磁刺激治疗及双上肢电磁刺激治疗，每日2次，每次20 min。②吞咽功能训练：包括口腔感觉训练与运动训练、肺功能训练，每日2次，每次30 min。③日常自理能力训练：病人入院时日常生活自理能力(ADL)评分0分，由康复治疗师指导、管床护士及家属共同实施自理能力训练，逐步训练病人自行穿衣、行走、如厕等能力，随着精神症状及病情好转，出院时复评病人ADL为70分。

2.6 全程健康教育及出院后随访 全程健康管理主要内容包括：①病人入院后24 h内，评估病人及主要照顾者对疾病及治疗的认知水平、接受能力，并建立健康档案；②病人住院期间，针对疾病、治疗、康复等重要环节制订健康教育处方并落实执行；③病人出院前，与病人及家属共同制订居家低蛋白、高纤维饮食餐单，指导病人及家属选择及记录每日饮食种类及摄入量。强调遵医嘱用药重要性，不可擅自调整用药或停药；帮助病人联系当地社区医院，继续出院后维生素B12的肌肉注射治疗，每周1次。④病人出院后2～4周，电话提醒病人于当地医院复查Hcy、肝肾功能、血常规等指标，监测病情变化。每3个月复查白蛋白、血清前白蛋白，每年监测钙、磷、镁、25-羟维生素D3等骨代谢指标及锌、硒、叶酸、铁蛋白及维生素B等微量元素。

3 小结

以精神症状起病的晚发型MMA临床较少见，而产褥期妇女受角色转变、体内激素变化及生活事件影响，极易出现精神心理状态改变。本例病人于产后1个月出现精神行为异常，经抗抑郁治疗后进一步加重，行相关检查后考虑为晚发型MMA合并颈内动脉瘤，予以急性期监护、纠正酸中毒、预防血栓形成，在营养与吞咽功能评估基础上实施精准营养管理，针对精神行为异常予以认知行为及系统性家庭干预，配合医生行颈内动脉瘤支架辅助栓塞术围术期护理，同时结合多学科协作开展早期康复、健康教育及出院后随访等精心护理，病人恢复良好。针对此类临床疑难少见病例，开展基于多学科专科护理小组的全过程护理，有助于整体化、全方位对病人进行评估并实施针对性个体化护理干预，有助于提高临床护理精准度及深度，为病人提供更加专业化的整体护理。