基于“脾气散精”理论探讨从脾论治胰岛素抵抗❋

张立志，许能贵，杨小林，孙 健△

(1.佛山健翔骨伤医院，广东 佛山 528010；2.广东省中医院，广州 510006)

胰岛素抵抗是指肝脏、骨骼肌组织以及脂肪组织等靶器官对胰岛素敏感性降低，在这种状态下胰岛素的降血糖效应降低，机体为维持血糖的正常只有提高胰岛的分泌水平[1，2]。胰岛素抵抗已被普遍看做是肥胖、高血压、冠心病(coronary heart disease，CHD)、2型糖尿病、脑卒中、多囊卵巢综合征和代谢综合征相关的“共同土壤”，其发病机制与胰岛素抵抗有关[3]。笔者认为现代医学对胰岛素抵抗在糖尿病发病机制的重视，与中医强调“脾不散精”是导致消渴的重要病因高度吻合。目前现代医学并无有效的治疗方案。本文试从“脾气散精”角度探讨胰岛素抵抗的发病机制及治疗原则，以期为临床治疗提供新的中医治疗思路。

1 胰腺与中医“脾”的联系

胰腺是人体重要的内分泌腺体，胰岛中至少含有5种内分泌细胞，其中就包含与血糖调节密切相关的胰高血糖素、胰岛素[4]。虽然胰腺在食物消化以及生命生理调节中有如此重要的作用，但是在《黄帝内经》中并没有论及胰腺的解剖结构与生理，这可能是由于中医受当时社会制度、文化思维等因素的影响，有关人体解剖学的内容相对欠缺，且胰腺位居在人体上腹部深处，是不容易被分离且识别的器官，故而没有关于胰腺正常解剖结构的描述[5]。《难经·四十二难》曰：“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤，主裹血，温五脏，主藏意。[6]”《难经》对脾脏形态的描述是包含了胰腺的解剖结构。近代中西医汇通派代表医家张锡纯在《医学衷中参西录》中曰：“古人不名胰而名散膏……而时时散其膏液于十二指肠之中……故曰散膏，为脾之附脏”[7]，明确指出了胰腺附于脾。虽然中医古典医籍对胰腺的结构表达得模糊，但是从现代医学的角度来看，胰腺当属于中医“脾”的范畴[8]。不过中医的“脾”与现代解剖学所指的“脾”不是同一脏器。中医的“脾”是一个以消化系统为基础，并与神经、免疫、内分泌系统功能汇合的综合体[9]。

2 “脾不散精”是导致胰岛素抵抗的关键病机

《素问·奇病论篇》记载了脾瘅转变成消渴的原因：“帝曰:有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”[10]92，此段话论述了脾瘅的病因病机，主要是由于饮食不节、过食物肥甘厚味导致脾失健运进而演变为消渴。《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”[10]45，其中“脾气散精”4个字凸显了脾作为机体物质代谢的中心环节，为机体提供能量有后天之本之称。“精”即水谷精微，血糖属于水谷精微，是由人体摄入的饮食物质所化。脾居中央，不仅要化生食物为水谷精微，也要灌溉四旁，精微物质经脾气散精输布周身，以充脏腑荣形体。如脾不散精、水谷精微不能上输于肺聚而为浊，浊邪壅滞则表现为胰岛素抵抗[11]。金元时期的李东垣尤重脾胃在内伤杂病中的重要作用。《脾胃论》曰：“百病皆由脾胃衰而生。[12]”脾胃不仅是气血生化之源，而且是五脏六腑气机升降的枢纽。若脾胃虚弱则气血生化无源，五脏不能被气血濡养则气机失调变生各种疾病。脾气散精功能的发挥，必须依靠健全的脾土以运化水谷精微，通畅的脾络以濡养五脏六腑[13]。中医的物质基础是建立在“气”“血”基础上的，气是人体内运行不息的精微物质，血是流动在血管中的红色液态样物质。从中医气与血的关系看胰岛素的内分泌功能，会发现胰岛素的远分泌功能只要是以血液为载体的，通过载体蛋白运输到远距离的靶器官、靶细胞,通过与其表面的受体结合发生酪氨酸磷酸化,从而激活一系列的磷酸化级联反应，完成生物学信号的传导[14]，这与中医“气为血之帅，血为气之母”的理论相通。气能生血行血，血能载气养气。胰岛素抵抗所引发的胰岛β细胞功能低下与中医“脾不散精”内涵基本一致[15]。柯斌[16，17]等发现，健脾化湿方可以改善脾虚痰湿型肥胖2型糖尿病胰岛素抵抗大鼠糖脂代谢，其机制可能是通过良性调节脂肪因子并上调肝脏组织 PPAR-α(peroxisome proliferators-activated receptors，PPARs-α)蛋白表达发挥调脂作用。现代研究证实，许多中药及中药提取物能够增强胰岛素的敏感性，刺激胰岛β细胞的分泌，抑制β细胞的凋亡[18]。如黄芪可以抑制高脂饲料诱导的肥胖,改善糖脂代谢紊乱和胰岛素抵抗优于运脾升清中药，其机制与降低TNF-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)和升高脂联素水平相关[19]。

3 “脾主肌肉”与胰岛素抵抗

现代研究证实，胰岛素抵抗是一种诸多脏器都可以出现并受到影响的能量失衡状态[19]，骨骼肌是胰岛抵抗的重要靶器官之一。正常静息时，由胰岛素介导血液中葡萄糖的30%进入骨骼肌，而餐后则有85%比例进入骨骼肌[20]。胰岛素的主要功能是将葡萄糖转化为糖原、蛋白质-脂肪等营养物质。当发生胰岛素抵抗时，血液循环中的胰岛素水平升高，使骨骼肌胰岛素敏感性进一步降低。胰岛素的相对缺乏导致能量代谢紊乱，并且肌肉蛋白质合成和分解的平衡被破坏。同时由于胰岛素抵抗提高了泛素蛋白酶体的活化水平，也会导致蛋白质的合成减少与分解增加[21]。“脾主肌肉”理论是藏象理论中阐述脾脏重要生理功能的一项内容。如《素问·痿论篇》曰：“脾主身之肌肉”[10]87，脾主要是通过“脾气散精”滋养肌肉，给肌肉供给能量，因此“脾气散精”是脾主肌肉的基础。当脾气虚时气血生化不足，不能及时给肌肉以充足营养，会造成肌肉瘦削松弛，四肢懈惰无力，这与中医消渴病的临床表现基本一致，说明脾虚不能布散精气是胰岛素抵抗的重要因素。在《素问·太阴阳明论篇》中就记载：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。[10]60”在古老的中医理论中，已经发现“脾-肌肉-糖调节”的天然联系，高血糖及肌肉病变都属于疾病表相，其根本还是“脾不散精”[22]。脾虚日久则会因虚致实，痰湿、水饮就会聚集在体内，可能表现为骨骼肌间脂肪的沉积，“脂肪毒性”会直接导致骨骼肌的胰岛素抵抗。而中医临床观察发现，健脾化湿能够改善脂肪的过度沉积，进而改善胰岛素抵抗[23]。现代研究表明，“脾主肌肉”与细胞线粒体有密切关系，线粒体功能降低可促成游离脂肪酸和脂质积聚，这有利于胰岛素抵抗的发展[23]。同时，线粒体肿胀、破溃也会引起胰岛β细胞的凋亡[24]。此外还需要注意的是，中医所说的“肌肉”不能简单地与现代解剖学意义上的肌肉等同。“肌肉”应该是“肌”和“肉”的合称，主要包括肌肉软组织、皮下脂肪组织、骨骼肌、平滑肌、横膈肌及网系膜等一切肉质组织[25]。研究表明，脂肪组织的代谢功能紊乱所致脂肪因子水平变化，与胰岛素抵抗甚至代谢综合征的发生密切相关[26]。

4 “土虚木乘”与肝脏胰岛素抵抗

众所周知，脂肪的分解、贮藏与肝脏密切相关。正常状态下，胰岛素促进肝脏脂肪合成，同时抑制糖异生进而降低肝脏葡萄糖产生。如果胰岛素抵抗的靶器官肝脏发生胰岛素抵抗，则肝脏对胰岛素的敏感性降低，大量的肝脏葡萄糖产生，成为胰岛素抵抗后空腹血糖升高的关键。血浆游离脂肪酸水平的急剧升高，可以造成肝脏胰岛素抵抗。中医认为肝源性的胰岛素抵抗病位虽然在肝，但与“脾不散精”关系密切，脾运化功能失常才是导致胰岛素抵抗的起始环节[27]。在发病机理上,中医注重运用五行学说阐释脏腑的发病和传变。如《素问·五运行大论篇》云：“其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之。[10]130”肝属于五行之“木”，脾属五行之“土”。一方面木旺易乘土，肝气升发太过则可导致脾土受病。《素问·玉机真脏论篇》记载了肝病传脾所发的病证：“肝传之脾，病名曰脾风，发瘅，腹中热，烦心出黄”[10]37，这与肝脏胰岛素抵抗的临床表现有相似之处。另一方面土虚也易被木相乘，因此脾虚运化失司、肝失疏泄贯穿于胰岛素抵抗病理变化的始末。治疗上，调和肝脾应为治疗胰岛素抵抗的重要治则[28]。中医有“肥人多痰”“肥人多湿”“肥人多气虚”之说，说明肥胖和痰湿的生成均与脾虚有着密切关系。肝脾两脏因其各自的生理功能和病理特点，决定了两者之间的密切关系[29]。

5 结语

现代医学解剖意义上的胰腺属于中医学“脾”的范畴，脾运化水谷精微的功能与胰岛素将葡萄糖分解释放能量、供细胞活动需要的功能高度吻合，因此“脾不散精”是导致胰岛素抵抗的关键病机。胰岛素抵抗的主要靶组织是肝脏、骨骼肌、脂肪组织等，而中医认为脾主肌肉实际已经包括了四肢部骨骼肌与皮下脂肪组织。同时中医注重用五脏相关学说来认识胰岛素抵抗，肝郁气滞与脾虚湿盛是导致胰岛素抵抗的两大主要病机，治疗当疏肝与健脾并重，以健脾为主。总之，以中医肝脾相关理论为指导，对胰岛素抵抗相关代谢疾病的防治有重要的临床指导意义。