CBL-多媒体-模拟人联合模式在外科学教学中的应用

李生华

(广西医科大学第一附属医院，广西南宁市 530021)

【提要】 以临床病例为基础的教学(CBL)-多媒体-模拟人联合的教学模式可借助多媒体还原特定的临床场景，再根据特定的场景在模拟人身上进行一系列的教学、练习及操作，后续还可根据模拟人的“反馈”制订下一步治疗方案，有利于医学生将临床场景与基础练习充分结合，调动其学习外科学知识的积极性，提高其外科操作技能，同时还可以更好地理解疾病的发展与转归，对提升外科学教学质量有一定作用。

外科学是医学生最重要的学习内容之一，为医学生医学生涯的基石，具有非常强的实践性与专业性。临床教学是帮助医学生将实践技能与理论知识相结合的重要途径，因此在外科学的教学工作中选择适宜、科学的教学方法促进医学生高效、扎实地学习成为外科学临床教学工作者需要着重思考的问题。

以临床病例为基础的教学(case-based learning, CBL)模式是以自学与分组交流讨论为手段的学习模式，能够很好地融入临床医学的教学中，但也存在难以把握教学重点、学生讨论问题过于分散、注意力不易集中等问题[1]。尤其是对于外科学而言，CBL模式缺少具象化的概念与实践操作，学生仅靠课堂学习无法真正领会外科学教学的内容。现如今多媒体技术已经充分地融入课堂教学活动中，尤其是在外科学的教学中，其可让医学生直观地了解解剖结构及操作流程。但多媒体技术仅限于让学生进行观摩与学习，对于外科学的学习而言，最重要的动手操作过程无法在多媒体上进行[2]，需配合模拟人等模式进行教学，但目前关于这方面的研究较少。本文探讨CBL-多媒体-模拟人联合模式在外科学教学工作中的应用效果，以期为外科学的临床教学提供新思路。

1 模拟人辅助CBL模式在外科学教学中应用的不足

1.1 传统CBL模式 CBL模式是以学生为主体的探索式教学方法，该模式通过让医学生在课堂上围绕临床案例设计的相关问题进行主动讨论来培养其独立思考的能力，从而更好地激发医学生的学习兴趣，提高其课堂内外的学习积极性。CBL模式通过问题-假设-推理-验证-总结的教学程序打破了学科间的界限，利于培养学生的创新能力，使其自主地发现问题，并提高其提出问题及解决问题的能力。CBL模式对于临床外科专业的医学生有较好的培养效果。CBL教学模式在促进医学生掌握基础知识、操作内容及理论内容等方面均优于传统教学，且学生满意度也较高，同时其可以从多个方面提高学生的综合素质[3]。然而传统的CBL模式也存在明显不足：(1)自学与分组探讨取代知识授课，部分学生无法充分理解抽象的理论知识与概念；(2)师资耗费较多，教学成本与教师工作量显著增加；(3)教师更多的是针对具体病例提出诊疗方案，而在培养临床医学生自主思考能力及根据患者实际情况拟订治疗或手术方案方面较为薄弱，这不利于提高医学生的临床实践技能。因而，有必要改进传统的CBL模式，以提高其在外科学教学中的应用效果。

1.2 模拟人辅助CBL模式 为了改进传统CBL模式存在的问题，我们在传统的CBL教学模式中引入模拟人。模拟人辅助CBL模式可以让医学生在自主探讨正常生理解剖相关知识、探索生理与病理机制的同时，体验正常体征与异常体征，有利于其理解与记忆外科学中的重点、难点，对以后临床实习中可能需要的知识、技能有充分的体验感，从而提高学习效率。此外，临床病例与模拟人相结合能够更好地呈现临床场景，将临床实际与理论知识更好地结合起来，充分调动学生的学习积极性。症状体征及病史是外科学中十分重要的内容，但近年来医患关系趋于紧张，没有经验的医学生直接在患者身上进行实践或会加剧这种紧张趋势，而使用模拟人可以最大限度地还原临床场景，摆脱上述困境。在提升医学生临床思维能力方面，模拟人辅助CBL模式不仅可以模拟临床场景，还可以通过临床案例设计相关问题，促使医学生主动查阅文献资料、自行展开讨论，从而提高其提出问题、解决问题的能力，使其逐渐建立起缜密的临床思维。在CBL中应用模拟人可以充分发挥模拟人辅助教学的作用，如教师在指导学生使用模拟人时要经常跳出临床案例的“剧本”限制，给学生制造各种情理之中的“麻烦”，增强学生的应变能力[4]。医学生进入手术室实习前通过模拟人体验各种疾病的临床症状及表现、开展模拟手术技能培训，可有效提高其动手操作能力，使其较快适应手术室的工作，弥补由于医疗环境因素造成的知识缺陷。有研究显示，将模拟人辅助CBL模式应用于外科学的教学中，可以充分模拟手术室环境及氛围，达到培养学生无菌观念和促使其了解手术室工作流程的目标[5]。

虽然模拟人对于手术时的团队协作、熟悉流程、适应环境等有一定的作用，但对于外科主刀医生来说，手术过程是否顺利取决于对细节的精准把握，而这正是模拟人辅助教学的盲区。因此教师要注重通过一系列的手段弥补该盲区，提升学生的动手能力和细节处理能力。例如，教师可在教学过程中预先设置问题，引导学生探索、发现问题并提出解决方法；在模拟人身上对学生进行全流程手术训练，在关键环节或经常被忽视的细节对学生进行指导或提醒，如行腹腔镜下阑尾切除术时，指导学生如何规范地在腹腔镜下定位阑尾位置，教学过程中对学生进行提问以加深其印象。

2 模拟人辅助多媒体技术在外科学教学中应用的不足

2.1 传统多媒体教学 医学人才的培养是知识与实践经验积累的过程，医学生需要经过攀爬陡峭的手术学习曲线才能逐步成长为能够胜任岗位的医务工作者。医学专业词汇往往生涩、抽象，利用多媒体教学设备以图片或视频的形式开展教学，能够使晦涩难懂的外科学知识更直观地展现出来，方便学生理解和记忆。多媒体教学是当下教育界的宠儿，多媒体模拟人受到广大医学师生的喜爱。在多媒体模拟台上，人体的每一块肌肉甚至每一根血管都能被清晰地呈现。教师要充分利用各种模拟系统，鼓励学生课前课后多接触、多熟悉相关知识，为将来的临床实践打下坚实的基础。虽然传统多媒体教学能将临床手术以图片或视频的形式展示给医学生，并且能够灵活简便地展示相似病变间的内在联系，但多媒体与临床实践仍存在差异，并且学生面对多媒体时远不如接触临床患者的体验感强烈，因而传统的多媒体教学方式亟待改进，以满足外科学教学的要求。

2.2 模拟人辅助多媒体教学 使用模拟人辅助多媒体教学可以让医学生反复多次地进行训练，弥补临床教学资源的不足。动手能力在外科学的教学中十分重要，教师可以实时指导学生在模拟人上练习外科手术中的常见操作，让学生达到熟能生巧的水平，最大限度地减少医学生利用患者练习的时间，平缓外科手术的学习曲线，为外科医学生进入临床后尽早熟悉各类手术操作打下良好基础。教师使用模拟人引导学生发现各种异常体征，可以促进学生了解及掌握异常体征出现的原因及解决方法，在模拟人身上预先练习，有利于今后在临床实践中对患者进行检查时做到全面而彻底，而这是仅仅提供影像的多媒体教学无法完成的重要内容。此外，模拟人还配备有相应的考试软件，可以解决医学生临床技能考核的问题，其可在激励医学生学习理论知识的同时联系外科操作，从而掌握外科基本功，为以后的医学生涯打下良好基础。但模拟人辅助多媒体教学也存在一定的不足之处，如医学生在模拟人身上只是单纯地练习基本操作，对操作的适应证及禁忌证等无法明确，也较难进行实践操作，不能完全满足临床教学的需求。

3 CBL-多媒体-模拟人联合模式在外科学教学中的应用效果

3.1 提高学生对外科学教学内容的认知 通过对病情发生、发展的模拟，创建真实的临床环境，可以让学生直接体会外科学中不易理解的重点和难点。外科学教学中教师可以借助模拟人使学生熟悉操作方法、操作步骤和节奏，以提升其细节把控能力、学习兴趣及学习效率。这样既能提高课堂的互动性、实用性与趣味性，也能丰富教学手段和教学方法，将临床实践与基础理论有机地结合起来，充分地弥补应用单一教学法时教师单纯地对知识进行讲解导致学生领悟不足、课后复习理解不透的缺点，为学生更好地学习外科学创造有利条件。CBL-多媒体-模拟人联合模式不仅能够形象、生动、直观地加深医学生对实际操作的感性认知和对系统理论的深刻理解，还能提高教师的教学效率及教学效果。此外，医学模拟人可以重复使用和反复操作，可以根据教学效果及学生需求随时重新操作或停止，教师可以不受限制地跟进学习进度并随时讲解，使医学生对操作方法和过程有更深刻的理解。CBL-多媒体-模拟人联合模式从根本上改变了过去学生只看不想、只听不做的填鸭式学习的局面，将学生置于教学过程的主导位置，而教师则作为启发者与引导者。一体化的教学模式能够让既往抽象、难以理解的理论知识具象化，让原来难以进行的训练常态化，让原来难以进入的临床实践场景常态化[6]。因此，CBL-多媒体-模拟人联合模式可以提高学生对外科学内容的认知。

3.2 促进学生对外科学内容的应用 CBL-多媒体-模拟人联合的三位一体教学模式可以借助多媒体还原特定的临床场景，再根据特定的场景在模拟人身上进行一系列的教学、练习及操作，后续还可根据模拟人的“反馈”制订下一步治疗方案。这种交互式的学习可以充分调动医学生学习外科学的积极性，将临床场景与基础练习充分结合，在提高操作技能的同时还可以更好地理解疾病的发展与转归，提高其将理论与实际相结合的能力，有利于学生夯实基础、独立思考、活学活用课堂知识，还可以提高其沟通能力，增强学习信心。目前联合教学的方式已逐步进入教学活动中，其可以全面有机地将学生学习的基础知识、临床决策与诊疗操作结合起来，还可以训练学生在面对不同场景时的反应能力，如使用多媒体建立车祸及外伤患者场景，使学生提前演练在保证自身安全的前提下，如何在危险环境中对不同危重程度患者进行分类救治。上述一体化的CBL-多媒体-模拟人联合模式使得整个教学流程严密衔接，并且可以自由切换不同的应用场景，有利于提高教学完成度[7]，促进学生熟练应用外科学知识。

3.3 提高学生对外科学教学内容的自主学习能力 与单独使用某一种方式相比，采用CBL-多媒体-模拟人联合模式进行教学更能激发医学生学习外科学的兴趣，同时也能让学生对各个生理病理过程有完整、具象化的概念。三位一体的教学模式能让学生在学习过程中从抽象进入具体，再从具体转回抽象，最大限度地减少学生理解上的困难。既往研究表明，相对于单一教学模式，多元化的教学模式更能提高学生的自学能力及学习效率，锻炼其沟通能力与口头表达能力，最重要的是能够更好地激发学生的学习兴趣，促使其自主地学习课堂知识，弥补填鸭式教学方式的不足。此外，CBL-多媒体-模拟人联合模式也能保证学生学习理论知识的系统性。利用网络、文献检索结合理论课内容的方式对所学知识进行整合、梳理，以小组为单位对外科操作的流程及细节进行交流和讨论，可以达到取长补短、提高自主学习能力的教学目标及效果。

4 小 结

综上，CBL-多媒体-模拟人联合的教学模式可以提高学生的自主学习能力与教学质量，有较高的外科学教学完成度，但其对外科学教学者也提出了更高的要求。一方面，教学者需要对教学内容进行充分准备；另一方面，教学者需要了解并掌握相关知识，开拓知识面，对学生可能提出的问题进行准备，并且教学所选场景与病例，以及提出的问题、要求的操作等都应有启迪性且难易适中，能够覆盖80%要求掌握的理论知识与技能操作。因此，在教学过程中要求外科学教师有敏锐的观察力、良好的整体协调能力及宏观把控能力，可以对教学过程中出现的偏差进行及时纠正，真正做到教学相长。此外，外科学专业医学生的培养要以使其能成为一名合格的外科医生为目标，而外科医生不但要熟知患者术前的病情、预测可能出现的手术风险，而且要能够熟练处理患者术后可能出现的各种并发症，如大型外科手术后患者易出现水钠比例失衡导致器官衰竭，部分泌尿外科手术易导致内部创口感染等。针对上述情况，需要在临床医学教育阶段培养临床医学生的整体观和局部观，使其掌握患者外科手术前、中、后的各种情况，从而能够在手术出现变故时及时作出反应，避免患者病情恶化。这些都要求教师注重培养临床医学生在进行外科手术时处理“意外事故”的应变能力。而单纯的CBL或多媒体教学均存在各自的缺点，CBL-多媒体-模拟人联合的教学模式可为医学生综合素质的培养打下良好的基础，但其也有一定局限性，例如日常训练的内容不能完全模拟临床实践中出现的各种变化。因此，CBL-多媒体-模拟人联合的教学模式在外科学教学中的应用具有广阔前景，但在未来还需要增加模拟临床实践变化的内容。