免T管经肝断面胆管途径胆道镜取石在结石性肝切除中的应用价值

邓高旺 丁金火 洪波 陈圣 李学壮 (上饶市人民医院普外科,江西 上饶 334000)

肝内胆管结石是指肝内胆管内存在结石,具体位于左右肝管汇合处的近端〔1,2〕。肝内胆结石在西方很少见,但在东亚很常见。这种结石的特点是其顽固性和频繁复发,需要多种治疗干预。如果不进行适当治疗,胆道狭窄和结石滞留可能会导致胆管炎、肝脓肿、继发性胆汁性肝硬化、门静脉高压及脓毒症或肝衰竭死亡的反复发作〔3,4〕。尤其是在老年患者中,肝内胆管结石导致严重并发症的风险更高。肝内胆管结石多见于左叶,可能是因为左肝管与总肝管以锐角汇合,容易引起胆汁淤积。肝内胆管结石的最终治疗目标是完全切除结石、矫正相关狭窄和预防复发性胆管炎。肝切除术是公认的手术治疗方式,不仅清除所有的结石与相关狭窄,而且降低了复发风险,并根除了恶性变化的风险〔5,6〕。为了彻底清除结石,手术切除术需要联合胆道镜探查取石术〔7～10〕。胆道镜入路差异可能存在疗效差异,特别是在基础疾病复杂和身体功能下降的老年患者中。本研究旨在对比分析腹腔镜左肝切除联合经胆总管途径胆道镜探查取石、T 管引流和经肝断面胆管胆道镜胆道探查取石对老年患者的疗效差异。

1 资料与方法

1.1 病例选取 招募2017年5月至2021年5月在上饶市人民医院确诊为左肝内胆管结石且行腹腔镜左肝切除联合术中胆道镜探查取石手术的老年患者106 例。入组标准:(1)B 超或CT 或磁共振影像学检查支持左肝内胆管结石诊断;(2)存在手术适应证,行腹腔镜左肝切除联合术中胆道镜探查取石手术治疗;(3)既往无经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)检查治疗史;(4)患者同意参与本研究,并签署知情同意书。排除标准:(1)合并患有肝脏或其他部位恶性肿瘤者;(2)合并患有急性胆管炎或急性胰腺炎者;(3)合并患有胆管狭窄者;(4)在手术过程中更换手术方式;(5)存在精神障碍,丧失行为能力者;(6)合并患有重要脏器衰竭者。本研究经医院伦理委员会审核通过。采用电脑随机数表法分为观察组和对照组各53 例。观察组采用腹腔镜下左肝切除联合经肝断面胆管胆道镜胆道探查取石术,对照组采用腹腔镜下左肝切除联合经胆总管途径胆道镜探查取石及T 管引流术。两组一般资料差异无统计学意义(P＞0.05),见表1。

表1 两组基线临床资料比较(±s,n=53)

表1 两组基线临床资料比较(±s,n=53)

组别年龄(岁)性别〔n(%)〕男女体重指数(BMI,kg/m2)病程(年)糖尿病史〔n(%)〕观察组67.54±6.2237(69.81)16(30.19)26.64±7.095.18±2.2118(33.96)对照组66.83±5.9334(64.15)19(35.85)26.41±6.395.90±3.4520(37.74)t 或χ2 值P 值0.164 0.686组别高血压史〔n(%)〕0.513 0.609 0.384 0.535 0.175 0.861 1.279 0.204 Child-Pugh 评分〔n(%)〕A 级B 级C级C 反应蛋白(mg/L)凝血时间(min)5.12±2.168.23±3.46对照组14(26.42)43(81.13)10(18.87)0(0.00)4.97±3.328.91±4.02 t 或χ2 值P 值观察组11(20.75)46(86.79)7(13.21)0(0.00)0.471 0.493 2.219 0.136 0.276 0.783 0.933 0.353

1.2 观察指标 收集两组基线临床资料,包括年龄、身高、体重、性别、病程、既往疾病史、肝功能评分Child-Pugh 评分、血常规结果、C 反应蛋白水平及凝血时间。收集患者术中及住院情况,包括手术时间、术中失血量、结石取出情况、住院时间及住院费用。收集两组术后并发症情况,包括胆瘘、胆道出血、T管脱落、结石残留、急性胰腺炎及肠梗阻等。采用心理弹性量表(CD-RISC)评估患者术后心理状态〔11〕。

1.3 统计学分析 采用SPSS19.0 软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1 两组手术及住院情况比较 观察组手术时间、住院时间明显短于对照组(P＜0.01)。两组术中出血量差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组平均住院费用少于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.01)。见表2。

表2 两组手术及住院情况比较(±s,n=53)

表2 两组手术及住院情况比较(±s,n=53)

组别手术时间(min)术中出血量(ml)住院时间(d)住院费用(万元)取出结石重量(g)胆总管结石直径＞18 mm〔n(%)〕胆总管下端结石嵌顿〔n(%)〕观察组152.18±35.66291.23±40.914.18±2.022.44±0.41150.21±20.065(9.43)4(7.55)对照组184.59±48.86303.44±50.265.43±2.562.68±0.37148.89±33.796(11.32)3(5.66)t 或χ2 值3.9011.3722.7913.1640.2450.1010.153 P 值0.0000.1730.0060.0020.8070.7510.696

2.2 两组术后并发症比较 两组并发症发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组术后并发症发生率比较〔n(%),n=53〕

2.3 两组CD-RISC 评分比较 观察组CD-RISC 坚韧、力量、乐观维度评分高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组CD-RISC 评分比较(±s,分,n=53)

表4 两组CD-RISC 评分比较(±s,分,n=53)

组别坚韧维度力量维度乐观维度观察组32.18±6.3720.96±5.3313.25±4.45对照组29.49±5.1818.49±4.9011.08±3.63 t 值2.3852.4842.751 P 值0.0190.0150.007

3 讨 论

肝内胆管结石治疗的目标是清除结石、胆道减压和控制感染。既往研究表明,肝切除术治疗可以显著降低肝内胆管结石患者并发症发生率、结石复发率及死亡率〔10〕。为彻底清除结石,肝切除术需要联合胆道镜取石术进行治疗。胆道镜不同入路可能会对患者产生不同影响。老年患者身体功能下降,抗应激反应能力弱,需要选择损伤更小、时间更短的治疗方式。

既往研究肯定了腹腔镜下肝切除术联合经胆总管取石术的疗效〔12～14〕。邓跃文〔12〕研究表明,与单纯左肝外叶切除术相比,联合胆道镜取石术可以降低患者术后并发症发生率。高树孟等〔13〕研究认为,与传统开放手术相比,腹腔镜下肝切除术联合经胆总管取石术可以缩短肛门排气时间和住院时间;在并发症发生率和术中出血量方面,腹腔镜与传统开腹手术相比也展现出了优势。郑本波等〔14〕研究认为,肝切除联合胆道镜取石可以降低残石率及结石复发率,从而使患者获益。

本研究显示,肝切面入路手术时间和住院天数比胆总管入路短,住院费用比胆总管入路少,这与术中规避胆总管解剖操作有关。罗晓峰等〔15〕研究表明,经肝断面行硬质胆道镜可以缩短手术操作时间和住院时间,与本研究结果相符。分析认为,经肝切面入路不需要改变胆总管解剖结构,可以缩短手术时间,手术操作对胆道炎症刺激明显减轻。经肝切面入路的另外一个优势是不需要T 管引流,避免了患者长时间携带引流T 管导致的一系列问题和T管相关的并发症。

本研究结果提示,经肝切面入路治疗安全可靠。因为肝切面入路不涉及T 管引流,本研究未比较两者入路之间T 管相关并发症的发生率。但肝切面入路明显具有优势。T 管引流患者存在T 管脱落、胆汁渗入腹腔及逆行性感染。CD-RISC 中,肝切面入路治疗者在坚韧、力量和乐观维度评分均高于胆总管入路治疗者,分析可能与肝入路治疗的患者可以免除T 管引流有关。T 管引流可能会降低患者生活质量。

本研究存在一些缺陷。首先样本量小,是单中心研究,需要扩大样本量,进行多中心随机临床对照试验来证实本研究结果;其次纳入研究的观察指标不全面,需要纳入更多的评价指标,分析两种手术方式的疗效差异;最后缺乏随访结果相关分析。