依托叙事医学教育构建医学人文精神研究——基于2 145名医务人员的KAP调查报告*

王 杉，果 彤，孙咏莉，励 国

(1 首都医科大学附属北京潞河医院，北京 101199；2 首都医科大学附属北京天坛医院第五临床医学院，北京 100070；3 首都医科大学医学人文学院，北京 100069；4 北京市丰台中西医结合医院急诊科，北京 100072)

近年来，叙事医学成为引领我国医学人文向前推进的新兴路径[1]，为开展医学人文教育、构建和谐医患关系提供了新的理论指导与实践方向。自2011年起，我国叙事医学研究已从理论探讨、人文价值挖掘等方向逐渐向教育实践领域迈进。叙事医学教育以培养医务人员倾听、共情、反思等叙事能力为目标，有力回应了当代尊重人性、还原人的社会文化属性等医学发展需求。本文旨在基于医务人员叙事医学知识、态度、行为(knowledge，attitude，practise，KAP)的调查研究结果，了解国内叙事医学教育的发展现状，分析并总结我国叙事医学教育教学开展中的经验与不足，以期为促进本土化叙事医学教学与实践贡献力量。

1 调查对象及方法

1.1 调查对象

本研究于2021年12月—2022年3月，采用横断面研究、方便抽样法，面向全国医务人员发放“医务人员叙事医学KAP问卷”进行调查。调查对象包括各级别医疗机构在职医务人员及管理者。所有调查对象在填写问卷前均知情同意，并有权要求中途退出本研究。

1.2 调查工具

依据调查目的，自行设计“医务人员叙事医学KAP问卷”，问卷内容包括基本信息和叙事医学KAP调查两大部分。基本信息包含性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、专业类别、专业技术职务等9个条目。叙事医学KAP调查部分可进一步分为以下4个部分：

1.2.1 叙事医学一般认知情况调查

该部分采用非量表形式，共有3个条目，包括叙事医学的了解程度、对叙事医学的了解途径、对平行病历的了解程度。

1.2.2 叙事医学知识调查

该部分采用非量表与量表结合形式，共有3个条目3个维度，非量表包括提高叙事能力认知，量表包括叙事内涵理解认知、叙事医学临床实践途径认知。总量表的Cronbach’s α系数为0.548。

1.2.3 叙事医学态度调查

该部分采用量表形式，共有11个评价项目4个维度，包括叙事医学对医方影响的理解、叙事医学对患方影响的理解、学习叙事医学课程意愿、实践叙事医学意愿。总量表的Cronbach’s α系数为0.743。

1.2.4 叙事医学行为调查

该部分采用量表形式，共12个评价项目3个维度，包括日常工作中医患沟通情况、医方对患者共情能力情况、医方叙事医学行为情况。总量表的Cronbach’s α系数为0.883。

1.3 调查方法

前期对特定对象进行问卷投放，依据专家审查意见及35名医务人员预调查结果进行修改，形成问卷终稿。后期利用问卷星平台创建问卷并收集资料，借助社交平台分享生成的问卷链接，调查对象通过点击该链接进行匿名填写。收集结束后，将数据导入Excel中进行人工筛选，最终得到有效问卷2 145份，有效率100.0%。

有效问卷分布占比前三位的分别为北京市(18.04%)、江苏省(9.23%)、广东省(6.48%)，涵盖了不同级别与类型医疗机构及各类科室和岗位，具有较好代表性。结果分析显示，各层次的医院之间在问卷收集数量上存在差异，其中占比较高的为北京301医院、北京怀柔医院、南京大学鼓楼医院、苏州大学附属医院、中山肿瘤医院等，涉及内科、外科、儿科、妇科、人力资源管理中心等不同部门。本次调查数据由于受线上问卷发放形式的限制，未能实现按各省医务人员人口总数进行分层抽样，故在调查对象的范围与数量及调查方法上仍存在一定局限性，有待在今后调查中进一步完善。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，使用Cronbach’s α系数进行知识、态度、行为数据信效度评估。

2 调查结果

2.1 对叙事医学的一般认知情况

关于叙事医学的了解情况结果显示，调查对象中表示“不太熟悉，只听说或浏览过”或“从未听说”的占比为53.71%，表示“比较熟悉，知道其概念”的占比为29.6%，而表示“非常熟悉，参加过系统培训”的仅占16.69%。

在对叙事医学了解途径的选择中，讲座、网络、会议所占比例均高于40%，叙事医学课程培训占比为39.54%，见表1。此外，教科书、专业杂志或相关著作、与他人交流、同事推荐、微信(朋友圈、公众号)等媒介也进入了调查对象的自主选择当中。

表1 调查对象了解叙事医学的途径

对平行病历的了解情况调查结果显示，大部分的调查对象不熟悉此概念，其中，34.36%“不太熟悉，只听说或浏览过”；26.95%“比较熟悉，知道其概念”；仅14.83%“非常熟悉，参加过系统培训”。相比“叙事医学”，调查对象对“平行病历”概念认知度更低。

2.2 对叙事医学的知识测评结果

对叙事医学内涵理解的测评结果显示，大多数调查对象把叙事医学理解为“以患者为中心，将文学理论运用于医疗卫生实践，聚焦医患共情需要，倡导关注患者和医者自己的负面情感”；但部分认为叙事医学最重要的目的仅是医患关系的建立。见表2。

表2 调查对象对叙事医学内涵理解的测评

关于提高疾病叙事能力途径的调查结果显示，占比较高的项目为“书写平行病历”(66.11%)和“书写患者手册”(64.24%)，其次是“阅读叙事文本”(59.49%)。见表3。

表3 调查对象对提高疾病叙事能力途径的认知情况

关于对叙事医学临床实践途径的认识数据结果显示，调查对象对于“倾听、细读、反思性写作”等方式表示非常赞同的占30%左右，而对于医患共同决策的认可度则更低，仅占6.25%。见表4。

表4 调查对象对叙事医学临床实践途径的认识

2.3 对叙事医学的态度测评结果

对于学习、运用叙事医学方面，近70%的调查对象表示愿意学习相关课程、愿意记叙自己的医疗实践与患者的故事并分享给同行或公众，并希望能在临床诊疗中运用叙事医学的方法。见表5。

表5 调查对象对学习、运用叙事医学的态度

对于叙事医学能否为医患双方带来积极影响，超过70%的调查对象持肯定态度。一方面，叙事医学被认为有助于医务人员提高对患者的关注和理解、增强医患沟通能力，增进人文关怀，帮助医务人员重新认识生命的故事与价值并提升工作体验和职业认同感；另一方面，叙事医学被认为能够使患者的治疗更具个性化、人性化，有助于改善患者就医体验，缓和医患关系。但55%以上的调查对象认为平行病历等叙事医学行为并不能提高医务人员的行医水平，反而加重了工作负担。见表6。

表6 调查对象对叙事医学能否对医患双方产生积极影响的态度

2.4 对叙事医学的行为测评结果

关于医务人员在日常工作中与患者交往情况研究显示，调查对象中，40%～50%的人表示会注重对患者多层次的关怀、倾听、沟通，并能与患者保持良好的关系，38.88%的人表示总是“会尝试对患者的疾痛体验感同身受”。见表7。

表7 调查对象在日常工作中与患者交往情况

在叙事医学的实践方面，对于阅读叙事文本、反思性写作等叙事行为，调查对象中能够做到“总是这样”的人数较少，仅占30%～45%。见表8。

表8 调查对象对叙事医学实践的情况

3 讨论与建议

3.1 立足国内叙事医学教育现状，直击医学人文落实难点

叙事医学是叙事能力在医学中的实践，而叙事能力的培养需要建立在深厚的叙事知识之上。对于丽塔·卡伦(Rita Charon)提出的有关叙事医学知识的理解，即叙事医学知识是由医师与患者共同述说、编写和探索疾痛故事的知识与能力。满强[2]等指出只有具备这种知识,听得懂他人的故事,才能开始思考如何解除他人的苦痛。因此，开展叙事医学知识教育，即对叙事医学的背景、哲学基础、实践方法和具体技术进行教学是推进叙事医学教育发展的首要任务。值得思考的是，综合分析对叙事医学的一般认知情况结果可见，在新媒体时代，讲座、网络、会议、培训、论坛等资源无疑为医务群体获取叙事知识提供了丰富途径，但平行病历等由叙事医学衍生出的关键概念仍仅为小部分人群获悉掌握，而这种对于叙事医学本质的茫然必将导致叙事医学发展进程的长期停滞。笔者认为，其原因可能如下：一方面，无论是举办分享会议、组织文学作品阅读，还是开展学术论坛，这类活动均缺乏一定的约束性，容易受到医务人员兴趣、时间、态度以及医院管理制度等因素影响，教育者难以对教学效果给予保证；另一方面，中西方哲学根基、文化发展路径等存在差异，部分叙事教学作品无法被不同文化背景的人认知并接受，这就导致学习者对于教学内容往往只是留有印象但缺乏深入理解[3]。此外，陶俊杰等[4]研究显示，医务人员往往更渴望能够多路径、多模态化地接受叙事医学知识的学习(例如讲座、名家进课堂、原创微电影叙事分析、情景剧创作与表演等)，因此，叙事医学教育者在致力于开发符合中国文化土壤特质的叙事医学教育方案进程中，更应当注重从教育对象兴趣入手，从而加强对叙事医学课程教学内容、开展形式等方面的创新改革。此外，在教学任务开展前便明确提出对教育对象的考核要求，规范教学考核的评价指标，多途径增强对医务人员叙事学习情况的监督，以上对于切实保证叙事教学成果均具有重要意义。

由表5、表6调查结果可知，部分医师对于平行病历以及叙事医学的实际价值持质疑态度，其顾虑主要体现在叙事医学实践加重了临床工作负担，但该行为对医师客观利益的反馈水平往往可能与其期待水平无法匹配。进一步分析可见，尽管广大群众对于医学人文精神回归有着迫切需求，但医务人员作为实现广大群众医学人文愿景的最重要群体，其内部对于在诊疗中发挥叙事医学人文价值的职业要求未有明确规定，这与我国医学教育长期以来“重技术，轻人文”的培养理念有关[5]。医务工作者对生命、健康、疾病以及死亡等方面的认知差距是导致医患之间发生分歧的根源所在，如何寻求“医与患”在对疾病与健康的认知、体验等领域的有效弥合正是叙事医学教育开展的迫切任务之一[6]。王一方[7]指出，叙事医学植根于临床，有利于协调技术与人文、医生决策与患者感受的关系。借助叙事的帮助，医生得以感知患者疾痛的故事，医患双方在死亡的阴影下找到共同战胜病魔的方法，这也是叙事医学在临床实践中开展的重要目标。因此，叙事医学教育可从滋养临床工作者内心入手，积极强化其对叙事医学价值的内在认同，力求在增进医务人员对于叙事与疾病、叙事与治愈关系理解的同时，结合叙事故事，带领其对于医学人文的温度与力量进行体验与感知。

在叙事医学行为方面，分析表7、表8调查结果可知，调查对象更倾向以医患沟通、保持医患良好关系的方式对患者进行人文关怀照护，而较少愿意选择使用阅读、反思、写作等叙事工具；此外，邹明明等[8]调查显示，医护人员对于将叙事医学融入疾病会诊与临床查房的认可度比较高，而对融入现行病历的认可度稍微偏低。由此推断，尽管医务人员对于叙事医学的积极影响及作用有着深刻体会，但在叙事医学实践层面可能受到多方制约，如工作压力大、成果要求高、相关技能和习惯缺乏等客观因素的存在，严重打击了医务人员对于叙事医学实践的积极愿景。对此，邹明明等[8]认为，可从制度与激励两方面推进叙事医学教育：一方面，可将叙事医学融入日常的管理工作中(例如人文科室建制中平行病历考核、伦理查房、医院培训等)；另一方面，可利用外部措施激发医务人员的内在动力(例如资金支持、奖项评选、优秀作品推荐等)。当医务人员的叙事行为收获来自科室、患者等的正向反馈，其更易从内心增进对叙事医学价值的认同，对叙事方式的好奇，对叙事能力的渴望以及对叙事行为的践行意愿，这对于鼓励医务人员在临床叙事实践中做到知行合一具有重要意义。

综上可知，我国叙事医学教育处于初级发展阶段，要达到持续健康发展仍面临许多问题。一方面，目前叙事医学课程仅作为选课形式存在于住院医师规范化培训当中，加之我国医务人员工作负担重、临床事务繁多，部分培训医师训练态度不认真，无法按时完成，以至于学习流于形式。本研究中，调查对象对于平行病历等叙事工具了解甚少正是以上问题的体现；另一方面，叙事医学教育对于推广者及实践者要求较高，要求其具备足够的叙事素养，能在准确把握叙事医学逻辑、内涵的基础之上，对于学生学习和反思中流露出的情感与问题精准抓取，并基于自身的叙事医学经验作出及时恰当的引导。叙事医学作为“舶来品”，西方语言文学者是我国初期开展叙事医学教育的主要成员。但由于临床知识背景的缺乏，该群体在叙事教学的内容设计方面未能做到与我国国情及社会文化背景紧密结合，这就导致了该时期对于叙事教育普适价值的忽视。而对于文学基础相对薄弱的临床人员来说，若无法做到对叙事作品的创作背景、价值的恰当理解，就难以去剖析诠释叙事医学教育的真正内涵，这也是造成国内叙事医学教育始终无法获得实质性推进，实现全面、系统化进展的问题之一。

3.2 吸收医学人文探索实践经验，寻求叙事教育健康发展对策

叙事医学知识、态度、行为三者息息相关。陈汉白等[9]通过对叙事医学文学导读课程教学开展前后，临床医学博士生对叙事医学态度转变情况进行对比研究，最终取得了明显的、正向的反馈结果。唐宋[10]研究显示，叙事医学认可度的提高有利于促进学生主动通过各种渠道了解叙事医学发展现状或参与实践等行为，而对该领域知之甚微的部分学生则明显缺乏主动性。因此，笔者所在团队认为，叙事医学知识的探索对提高医务人员的态度，进而提高行为起着重要作用。叙事医学知识的学习是医务人员了解叙事医学的重要性、必要性的基础，当叙事医学能够帮助医务人员在工作中收获积极的态度或正向的心理调节作用，医务人员便会自觉增强对叙事医学的认可态度，甚至形成内在信念，并能够在强化对医师职业身份认同感、掌握更多的叙事能力基础上，更好地对患者进行人文关怀。这也进一步论证了开展叙事医学教育对提高医务人员叙事医学能力，践行叙事医学行为起首要作用，而结合国内外人文教学经验，探索叙事医学教育健康可持续发展对策势在必行。

3.2.1 加强教师队伍资源建设，促进教学内容科学改革

作为教育教学活动的主要引导者，高素质师资队伍的建设是开展叙事医学教育，健全高等医学人才培养的先决条件[11]，要求叙事医学教育者在转变教育理念的基础上完善知识结构，提高能力。一方面，教师自身要具备换位思考的态度及能力，能够从患者的角度去认识疾病，理解和体验疾病对患者和家庭的影响，从而能够充分理解并肯定叙事医学教育对于医学院校人文素质教育和语言能力培养的重要价值以及有效服务医学主干学科的现实意义；另一方面，当前教育者大多存在学科背景单一问题，医学专业或文学专业的各自教学难以实现医学与人文知识的紧密联系，因此，开展叙事医学讲座交流及系统培训等形式学习，加强教师叙事医学知识和叙事能力的培养与训练，对于改善其知识水平、讲授态度与方式具有重要意义。此外，可积极引进具有交叉学科背景的医学人文学、医学社会学研究者深入临床一线，编写符合我国国情的叙事教材，开设具有中国特色的叙事医学课程。鼓励叙事医学教育者以研究促进教改，以教改带动研究，从加强论文、课题、教材等学术成果出发，为推动叙事教育建设夯实理论基础。

叙事医学的教学内容改革，其目的在于使医务人员在正确理解叙事内涵的基础之上，能够在临床实践中获得持续性、系统性、全面性的叙事方法与技能训练，即实现广义叙事医学与狭义叙事医学的有机结合，完成研究成果向实践方法的有效转化[12]。因此，叙事医学教育既要注重对学习者开展针对叙事医学的背景和意义、理论和国内外实践现状等方面理论授课，还应结合邀请患者进课堂、教师圆桌访谈、撰写平行病历和反思报告等形式引导学习者在临床实践中进行医学人文的自我反思，实现从叙事能力到医学行业行为的有效转化。此外，南方医科大学叙事医学研究中心团队更是基于医院不同科室的特点，开发了叙事护理学、叙事老年学等多个叙事医学分支学科研究课题[13]，这也为叙事教学因材施教提供新的思路。

3.2.2 结合人才培养个性化要求，开展分类分阶段实践

医学高等人才教育过程呈现周期长、多阶段特点，从医学生到医务人员，从规培医生到主任医师，医学人才培养的教学内容及目标仍存在差异。因此，结合医学相关人员各阶段认知、能力及工作特点，分类、分阶段制定并开展叙事教育实践是保证叙事医学教学有效推进的关键要素。

基础理论学习和临床实践训练是医学教育两大主要阶段。医学生在校学习阶段往往以基础理论学习为主要形式，这也是传授医学生叙事医学基础理论，促进医学人文观念建立以及初步训练叙事方法的重要时期。因此，国内各医学高校应当积极开设叙事医学相关课程，注重通过文本细读与反思性写作两大工具提升医学生叙事能力，为学生将来开展临床叙事实践奠定坚实的理论与情感基础[14]。此外，区别于传统理论授课以教师为主导的单方向知识输送，叙事教育课程应当注重学习者的体验与参与度，如运用启发式、讨论式、探究式、辩论式及情景模拟等互动形式，加强学生叙事技巧及共情能力的训练，突出学生的课堂主体地位。

进一步分析可知，临床工作纷繁复杂，不同科室、级别医务人员对叙事实践的要求及面临问题各不相同。故临床阶段叙事教育还需结合受教育群体的特殊需求及学习特点进行教学方案的个性化定制。例如，在医院叙事教育的实践中，可针对内分泌、肿瘤等工作节奏相对较慢的科室和对重症、急诊等工作节奏紧迫的科室分别给予不同的培训频率。对前者注重培养训练其精细阅读、书写平行病历、反思性总结等具体技能及习惯；对后者则更注重将教育内容融入其查房、病案讨论、重症会诊等日常工作环节[15]，降低对该类教育对象平行病历书写的文学要求，减轻培训医生工作之外的学习负担。此外，不同职位、资历的医务人员可在叙事医学教育中获得相辅相成的效果。一般而言，在医院诊疗工作的分配中，相较于科室主任等高年资医生，年轻医生对于急症、重症、危症等紧急病例的处理较少，这意味着该群体能有更多的精力去接受叙事技能的培训，而叙事能力又是检验年轻医生临床成长的重要指标；高年资医生则可对下级医生的学习成果进行审阅，并思考病历中所提出的问题。

3.2.3 贯彻叙事医学服务属性，完善教育成果评价体系

目前，我国本土依托叙事医学开展人文医学教育的临床应用体系架构尚不全面，对于医务人员叙事教育效果评估的科学标准也并不一致，提示叙事医学教育在我国临床工作中开展系统化运作、成果考核等方面仍需进一步完善。

叙事医学教育成果的评价体系在不同阶段可由不同考核工具构成，包括本科阶段课程考核、临床实习出科考试、执业/助理执业医师资格考试，以及医师再教育考核等。该类考核制度的设立以规范化手段切实加强了对临床工作人员叙事素养的要求，督促医务人员端正对叙事培养的态度，提高其能力学习的主动性，可为叙事教育的推进提供系统化、全面化、制度化保障。

然而，结合上文所述，临床各科室工作特点复杂不一，叙事教育开展尚需因材施教，笔者所在团队认为，其教育成果的评估标准亦无法统一。叙事教育实践效果评价是对叙事理论可行性、真理性加以检验，旨在全面了解学习者对叙事医学训练的接受和吸收程度[16]，故医学教育者应基于教学内容、教育目的、工作需求等因素，分类制定评价要点，确保叙事医学促进、服务于医学行为的本质属性，切忌本末倒置。此外，未来叙事护理学、叙事老年学等不同叙事医学分支学科的临床实践应用也将为成果评价体系的精细化、科学化、规范化改进提供帮助。

3.3 依托叙事医学教育，构建医学人文精神实践新模式

叙事医学教育以其独特的创造性推动着医者人文精神的塑造,使医学教育多样化和丰富化，为解决医学人文危机策写当代战略[17]。随着对“以人为中心”的医疗服务呼吁愈发强烈，叙事医学作为一门实际应用于临床的技艺应运而生，叙事教育凭借“医与患”的故事将共情这类感性元素融合诠释。

从知识层面看，叙事医学教育以人文关爱意识为基础，强调医学人文关爱精神的培养和实践。叙事医学教育立足于以人为本，强调人的价值和尊严，重视对人的关怀，寻求人的自由而全面的发展这一人文核心，基于“关注、再现和归属”的叙事要求，通过精细阅读、反思性写作等训练形式，切实提高医务工作者阅读、关注、再现三大能力。

从态度层面看，叙事医学教育的开展能促进医患间深入交流，患者的人性在获得全方位尊重的同时，医生的人性也得以更好地展演[18]。叙事医学教育倡导医生以患者为中心，并强调应该把这种职业精神升华为医患主体间性，医患共同体的专业精神。阅读与关注让医生能够在患者的故事中忘我体会并受之激励，而延续患者的故事，回应与再现让患者在关怀中见证医生的用心并得以鼓舞，而张扬医生的故事。当医患主体之间达成认知上的共识，医务人员对叙事医学教育内在价值的认同感得以强化，医患间距离的拉近有助于医患同心局面的形成，叙事医学教育所具有的强大人文和人际功能也将获得有效检验。

从行为层面看，叙事医学教育是医学人文临床执行能力的具体践行。一方面，叙事素养良好的医护主体能够主动去认可、阐释、吸收其他关系主体的故事和情感，从而把主观的执行转化为自觉的本能，即内心为之感动并外化为自觉关怀对方的行为；而人文关怀行为的实施离不开对于患者疾痛故事的关注与倾听，对于医者诊疗行为的反思与修正，这就又对医务人员提出叙事能力的要求；另一方面，叙事教育的实践需要与医学专业境遇相结合。如对于慢性疾病患者、急诊患者、心理疾病患者，临床医生在与他们交流、关注、再现时，均有着不同特质的表现和要求，这提示在医疗实践活动中，医学人文精神的实践还需考虑不同疾病的情境特点，满足专业医疗行为的具体的特殊要求，从而通过对意识精神能力、技能技巧能力的具体回应和落实阐释人文在医疗中的重要推动意义。

综上可知，叙事医学教育创新医学人文模式，医学人文精神成就叙事医学内在价值。叙事医学不仅是重要的医学人文启蒙资料，还是推动医患关系良性发展的催化剂[19]。通过叙事实践，医务人员可以在患者诊疗的多个医疗环节中深入理解和体验患者的情绪。这一实践过程，既是医务人员对医疗职业的体验过程，也是他们对自身身份及职业价值的认知过程，更是提高其共情能力与反思能力、提升叙事素养的过程。因此，通过叙事医学教育，可以推动医学人文关怀真正走进临床，从而为医学人文精神落地临床实践提供新思路。