伦理委员会质量保证和改进模式探讨*

李 瑶，粟志英，吴 影，王晓敏，4**

(1 中南大学湘雅三医院临床药理中心，湖南 长沙 410013；2 中南大学湘雅三医院临床试验研究中心，湖南 长沙 410013；3 中南大学文学与新闻传播学院，湖南 长沙 410012；4 中南大学医学伦理学研究中心，湖南 长沙 410013)

伦理委员会是保护人体研究受试者安全和权益的主要措施，伦理委员会对研究项目进行独立审查，以确保研究符合伦理标准和法规[1]。2019 年的《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》以及2020年的《药品注册管理办法》《中华人民共和国民法典》[2-5]的出台标志着我国在法律层面确立了所有医学研究必须通过伦理委员会的审查同意。医疗卫生机构应加强对本机构伦理委员会涉及人的生物医学研究伦理审查工作的日常管理，定期评估伦理委员会工作质量，对发现的问题及时提出改进意见或者建议等[6]。随着伦理委员会的作用越来越大，迫切需要引入有效和可靠的评估机制来改进伦理委员会的日常管理和运行，本文通过对伦理委员会质量保证(quality assurance，QA)和质量改进(quality improvement，QI)的分析介绍，以期对我国伦理委员会构建QA/QI评估体系提供参考。

1 伦理委员会QA/QI评估的概念和发展

1.1 QA/QI 评估的概念

伦理委员会构建QA/QI评估体系的方式最初主要是借鉴了在医疗卫生保健以及其他领域中针对质量管理的评估方法，用以评估伦理委员会的运行和过程中产生的文件，包括政策、程序、沟通和报告性文件，通过各方面的评估而形成一种制度，以便更好地改进人体研究保护工作质量，其涉及系统的、以数据为指导的计划或过程，旨在改善临床护理、患者安全、卫生保健操作、开发新的计划或服务，例如教学评估、患者/员工服务调查等，在此基础上形成的质量持续改进制度，我们称之为质量保证和质量改进。具体而言，QA是指评估伦理审查体系或临床研究保护体系优缺点以及法规的依从性。QI侧重于伦理委员会改善运作和更好地实现预期功能的机制，且是建立在QA基础上的持续性改进，通过确定改进的领域，制定对应的解决方案实施，并评估所实施变更的直接影响或效果，从而提高伦理委员会的整体效率，为伦理委员会管理提供工具和资源。

QA/QI评估的核心目标是保护人体研究受试者的权益，并促进符合科学和伦理的研究的开展。伦理委员会实施QA/QI评估的目的：主要通过对伦理委员会质量、效率以及对法规和相关政策依从性的评估，关注整个伦理委员会的运作效率和合规性。

1.2 QA/QI 评估的发展

为增强公众对临床研究的信任，确保伦理委员会审查的公正性，应当严格规范的执行QA/QI评估。目前，由于针对伦理委员会的质量评估在国际上尚无统一标准，因此，各个研究机构均在探索制定适合本伦理委员会的QA/QI评估标准。美国退伍军人事务部(US Department of Veterans Affairs)通过制定一系列质量评估指标，并通过验证证明了质量评估提高人体研究保护质量的有效性，但是其特定指标不适用于非退伍军人的机构[7]。目前，我国部分伦理委员会也已经认识到QA/QI评估的重要性和必要性，部分学者对伦理委员会工作质量评估进行了探讨，比如张海洪等[8]对真实世界研究伦理审查质量改进的思考，王晶晶等[9]对多中心临床研究伦理审查质量的探索，李红英等[10]对伦理再前置提高伦理审查效率和质量的研究等，这些探讨都很有意义但尚未在整个伦理委员会层面建立系统的质量评估体系。在此背景下，亟须制定系统的QA/QI评估体系以提升伦理审查能力和审查质量。

如今，随着QA/QI评估的重要性日渐凸显，QA/QI评估将对伦理委员会运行产生积极的影响。最终，QA/QI评估将发展成更加标准化和专业化的机制，并完全融入到临床研究体系的实践中。

2 伦理委员会QA/QI评估体系的探讨

Leslie等[11]着重探讨了QA/QI可供伦理委员会选择的典型的三种模式，即独立的QA/QI部门评估、伦理委员会内部QA/QI评估、外部QA/QI评估。以下就这三种模式分别从各自的优劣势和基本内容进行探讨分析。见表 1。

表1 伦理委员会QA/QI评估体系三种模式

每种QA/QI评估模式都有其优缺点，在引入任何一种QA/QI评估模式时，伦理委员会必须根据自身伦理审查的范围、规模和复杂性来决定哪种模式最切合实际，注意每种模式与QA/QI 评估相关的范围和权力，并考虑QA/QI评估专业人士的中立性和客观性，才能确保为QA/QI评估提供良好的指导。

QA/QI 评估工作有利于加强伦理审查运行管理，基于我国伦理委员会现状，第二种内部QA/QI评估模式可能更符合我国国情和便于操作。内部QA/QI评估是将QA/QI功能融入伦理委员会日常工作中去，由伦理委员会负责人直接管理，其优势在于伦理委员会只需要很少或不需要额外的成本或人员。因为伦理委员会办公室人员通常已经具备必要的监管知识，并且对伦理委员会的政策和流程也有一定的了解。由于伦理委员会日常工作量较大，伦理委员会办公室人员可能没有充足的时间来执行QA/QI评估工作，如果伦理委员会办公室人员同时履行伦理委员会和QA/QI职责，可能存在双重职责导致的潜在利益冲突。

3 内部QA/QI评估体系的实施建议

严格地遵循伦理审查管理规范，构建伦理委员会评估体系，使伦理委员会的运行得到专业化保证，是促进伦理委员会工作质量和提升效率的有效措施。在我国，制定QA/QI并实施内部QA/QI评估工作时，建议从以下方面考虑。

3.1 明确伦理委员会内部QA/QI体系评估要素

尽管近些年来，为适应生物医学研究创新研发的新形势，已陆续发布了许多伦理规范指导伦理委员会的发展，提升伦理委员会的质量和效率；但是在伦理审查的实践过程中，还是面临着各种各样的伦理挑战。比如：伦理委员会未遵守审查程序，未能显示其在体系、法规、制度以及标准操作规程(standard operating procedure，SOP)执行方面的一致性，未能制定、维护和遵守管理伦理委员会职能和运行的书面程序，会议记录和伦理审查记录保存不全等[12]，以及伦理委员会组成不合理、文件体系不全面、伦理申请受理标准不明确、跟踪审查未有效履行、文件保存和管理不到位等一系列问题[13]。因此，制定并严格执行伦理委员会的内部QA/QI评估标准在临床研究受试者保护体系中的重要性也不言而喻。Hany等[14]通过自我评估制定的要素主要有以下几个方面：组织架构、成员组成、教育培训、申请材料的受理和审查、会议记录、审查程序、伦理委员会意见的传达、跟踪审查等。

因此笔者所在团队通过总结自身QA/QI实践经验，建议将以下指标用于评估伦理委员会工作的质量，其涵盖了以下方面：①伦理委员会是否正确地将项目的审查方式归类为比如：会议审查和快速审查；②伦理委员会按审查程序审查，制定了审查规则和利益冲突管理；③伦理委员会是否充分审查研究项目文件以及严格执行批准标准；④伦理委员会是否按要求及时进行跟踪审查；⑤伦理委员会是否定期组织对研究者及相关人员的教育培训；⑥审查项目的时间效率；⑦是否保留了伦理审查的全部记录，包括伦理审查的书面记录、委员信息、递交的文件、会议记录和相关往来记录等。总结以上内容可知，应重点对伦理委员会的组成、规章制度及审查程序的规范性、审查过程的独立性、审查结果的可靠性、项目管理的有效性等内容进行评估，并对发现的问题提出改进意见或者建议。

3.2 完善内部QA/QI评估体系制度

为了规范伦理审查全过程，伦理委员会应紧密结合在法规指南框架下制定的管理制度、标准操作规程。伦理委员会不仅要明确内部 QA/QI评估的角色和职责，包括其权限范围、局限性和报告架构，还应接受培训并理解其QA/QI职责，制定措施以改进管理方式、操作规程以及适用的伦理规范，从而可制定伦理委员会定期评估标准，以完善内部QA/QI评估制度。

内部QA/QI评估模式下的具体评估内容共分为以下三个部分：

第一，评估伦理委员会委员工作情况。灵活调整会议审查的日期，提高委员会议出席率；考虑委员的专业背景、利益冲突管理规定与保密情况，合理分配主审；评估委员的继续教育情况，对于超过一定时间未进行伦理相关知识培训的委员及时安排继续教育培训，获取证书后及时更新委员简历，同时坚持会议开始前的内部培训，培训内容为最新发布的法律法规和规章条例等；确定伦理委员会标准操作规程，如有新的法律法规和规章条例发布时，伦理委员会需仔细研读与伦理相关的文件并对照自身的制度和标准操作规程进行查漏补缺，所有制定的标准操作规程文件均需经过伦理委员会委员讨论修订，由主任委员确定后方可正式实施；伦理办公室制定委员自我评估表与伦理委员会委员评估表，自我评估表格内容包括对法规和伦理原则的知识及应用、伦理委员会审查流程知识及应用、伦理会议讨论的积极参与、培训教育活动等，伦理委员会委员评估表是由主任委员对每位委员进行年度评估，其内容包括委员审查能力、是否符合评审者的要求、参与度、伦理委员会委员与员工是否积极互动等。

第二，评估伦理委员会办公室工作情况。及时完善伦理委员会会议记录；评估传达决定的及时性与有效性，会议结束当天传达会审结论，会后按现定的工作日出具会审批件；提高伦理委员会受理、审查过程的效率；严格按照质控要点对会审及快审批件进行质控。

第三，进行总结评估。年度评估可以每一年或半年举行一次，通过具体的统计数据展示伦理委员会的工作情况，其数据包括但不限于：受试者抱怨次数、会议审查项目、跟踪审查项目、方案违背、结题、科研项目等，计算每一组数据的同比增长率，对统计结果进行分析并制定工作计划。主任委员针对年度总结评估存在的问题提出改进措施，再由伦理秘书根据评估意见制定后续工作计划和具体措施并加以落实，最后将执行落实情况向主任委员汇报。

通过在实践中不断地改进完善各项管理制度，使伦理委员会管理工作更加规范。伦理委员会运行质量的提高需要QA/QI评估工作的有效实施，加强伦理审查过程的管理是保障伦理审查质量的有效手段，也是保证QA/QI评估得到有效应用的集中体现，且有助于伦理委员会对管理制度和标准操作规程的进一步改进，确保伦理委员会工作的规范性。

3.3 加强伦理委员会的教育培训

伦理委员会的质量提升，离不开临床研究各方的相互协作。制定切实可行的培训方案以加强伦理委员会成员、研究者的培训教育是实行伦理委员会QA/QI评估不可或缺的一步。研究表明[15-17]，在一些国家和地区对伦理委员会成员的培训不足损害了伦理审查质量、效率和一致性。未能提供适当培训的原因如下：一是许多研究机构在伦理教育和培训能力方面有所欠缺；二是法规条例没有明确的伦理相关培训要求，比如培训内容、培训学分等；三是研究机构提供的经费和人员支持不足。由此可见，加大伦理委员会的教育培训的力度刻不容缓。

因此，制定“双重”培训机制将有效巩固伦理委员会的教育培训效果。一是线上形式：伦理委员会会议审查时对委员进行的常规培训，学习新的法律法规以及针对工作中出现的问题进行回应；同时为了保证培训的质量，伦理审查系统中可增加“培训考核”模块，通过定期考核使研究者和审查委员有效掌握GCP及伦理相关知识，培训将作为继续教育持续进行[18]。二是线下形式：在每个季度邀请科室主要研究者或者研究团队成员参加由本院伦理委员会组织进行的现场培训会，加大宣传力度，加强项目研究前的培训，使研究者树立正确的伦理观念。

3.4 全面实行电子信息化审查

随着网络时代的发展，信息化管理是目前临床试验管理的必然趋势，国家对此也是大力提倡[19]。传统的纸质档案管理有较多的弊端，比如审查信息无法共享、沟通效率低下、协同工作困难，难以适应新时期伦理委员会的发展要求。通过信息化平台管理繁琐的事务、传达资料整理文书、进行流程管控，让伦理委员会成员将精力、视角集中到伦理审查本身。因此，落实伦理委员会全面实行电子化审查平台一事迫在眉睫，当电子信息化广泛运用到伦理审查时，方便了内部QA/QI评估年度数据的统计总结，有利于提升内部QA/QI评估的效率。

针对这一工作，我国已有研究机构走在前列，中国医学科学院肿瘤医院伦理委员会于2020年8月24日起全面实行伦理审查和备案程序电子化，简化流程加快进度，通过启用伦理审查电子系统，强化了办公室流程化管理，规范了材料受理的完整性、安全性和保密性，减少了办公室人工管理的重复性劳动和手工录入、筛选、统计、管理中可能产生的错误[20]。中南大学湘雅三院依据临床试验质量管理规范(GCP)，并结合临床试验实际工作流程，设计开发了临床试验信息化管理平台(CTMS)以及伦理委员会网络审查系统，并成功应用于医院开展的临床试验项目，长期以来全面实行电子化审查极大地提高了伦理工作的效率和质量。

4 结语

伦理委员会机制的完善和效率的提高是助力临床试验快速发展的关键步骤。合理充分的实施 QA/QI评估，构建系统的伦理委员会内部QA/QI评估工作管理模式，可以减少对伦理委员会工作质量保证要素的尺度掌握不一的现象。同时，按照内部QA/QI 评估要求对伦理委员会工作质量进行标准化管理，可以构建有效的临床研究受试者保护体系，对提高我国伦理委员会质量管理规范，并与国际接轨有着积极意义。加强伦理委员会的质量保证和质量改进是临床研究受试者保护体系的重要组成部分，也是确保伦理委员会规范化管理的必然发展方向。