高透氧RGPCL与软镜组合Piggyback Lens在圆锥角膜中的临床应用

文 王森 吴娟娟 李颖涵

圆锥角膜是以角膜扩张、变薄且向前呈锥形突出为特征的一种眼病，多于青春期发病，目前病因不明，常造成角膜高度不规则散光，晚期患眼视力显著下降最终致盲，影响终身。以往，由于诊疗手段和技术限制，圆锥角膜的治疗方法主要集中在配戴框架眼镜和行穿透性角膜移植术（penetrating keratoplasty，PKP）。但框架眼镜对圆锥角膜不规则散光的矫正效果欠佳，PKP术后可能发生免疫排斥反应和角膜植片慢性功能失代偿等并发症，从而导致远期疗效欠佳。

随着眼科诊疗技术的发展，圆锥角膜新的治疗方法不断出现，除配戴框架眼镜和行PKP外，还包括行角膜胶原交联术（collagen crosslinking，CXL）、板层角膜移植术（lamellar keratoplasty，LKP）以及配戴硬性透气性角膜接触镜（rigid gas permeable contact lens，RGPCL）等[1]。

圆锥角膜的临床表现主要症状为早期单眼或双眼出现近视和散光，其中一只眼或双眼近视和散光进行性加剧。早期圆锥角膜的临床体征不明显，完成期圆锥角膜往往具有典型的临床体征[2]（如Fleischer环、Vogt线、Munson征等）；对于圆锥角膜潜伏期或者初发期，在框架眼镜矫正视力还比较理想的情况下，可以选择框架眼镜作为矫正，而对于初发期或者完成期，框架眼镜矫正不能获得理想的视力，则建议使用硬性透气性角膜接触镜（rigid gas permeable contact lens,RGPCL）。在临床中，通过使用RGP镜来提升圆锥角膜患者视觉质量的情况非常常见，但也有一部分患者对于使用单纯的RGP镜矫正，后期存在眼睛不耐受或者不断出现使用单纯RGP矫正难以解决的问题，临床中还可以使用RGPCL与软镜组合Piggyback Lens来矫正圆锥角膜患者。Piggyback Lens的使用方法最早由Baldone[3]在1973年提出，当时使用的HCL为非透气性PMMA材料，SCL为PHEMA材料，存在透气性差、亲水性差、附着性差、操作复杂等一系列问题，使这种软硬组合型镜片系统很难推广使用。近年来，随着高透氧硅水凝胶材料的SCL和高透氧RGP材料的普及，人们又重新关注这项技术的临床应用价值[4]。

本文将主要探讨Piggyback Lens验配方式在一例圆锥角膜中的临床应用。

1 患者基本情况

姓名：张XX，性别：女，年龄：24岁

主诉：双眼视力下降4年多，之前一直配戴RGP，右眼近期总是不舒服，眼睛疼痛，想重新验配右眼RGP镜。

体格检查：

裸眼视力：

OD：0.02；OS：0.2

矫正视力（RGP）：

OD：0.8；OS：1.0

眼压：

OD：12mmHg

OS：16mmHg

右眼角膜中央云翳，结膜无明显充血，乳头增生，前房深度可，瞳孔圆，直径3mm，可见对光反射，晶体透明，眼底小瞳下（-）。

左眼角膜透明，结膜无明显充血，乳头增生，前房深度可，瞳孔圆，直径3mm，可见对光反射，晶体透明，眼底小瞳下（-）。

基础视光检查资料：

综合验光：

OD ：-20.00DS/-4.50DC×180→0.15

OS：-6.00DS/-2.00DC×140→0.6

角膜曲率：

OD：53.74D（6.28）@161 63.20D（5.34）@71

OS：42.29（7.98）@146 45.92（7.35）@56

眼轴：

OD：26.05mm

OS：25.91mm

图1 右眼角膜地形图

图2 右眼角膜裸眼

2 诊断

右眼圆锥角膜。建议重新更换右眼RGP镜。

观察发现，患者右眼戴上之前的RGP隐形眼镜时，角膜中央区与镜片之间接触太大，产生的摩擦较为明显，怀疑是患者最近产生明显疼痛的原因。对患者的右眼进行重新试戴RGP，并更换RGP的基弧，但患者眼睛疼痛症状无明显改善。遂建议患者尝试使用Piggyback Lens方式试戴，看是否能改善目前症状。

使用Piggyback Lens方式验配，由于有两层镜片的叠加，会降低单纯只有一层镜片的透氧性能，所以使用Piggyback Lens方式验配内层的SCL和外层的RGPCL均需选择透氧性能更高的产品，以保证角膜的健康和安全。在本案例中，内层的SCL选择的是硅水凝胶日抛（8.4/-1.00/14.0）

的度数，外层RGPCL选择的是目前国内RGPCL领域透氧性最高的Menicon Z材料。关于镜片的参数选择，内层的SCL一般某个品牌系列，基本上基弧的规格没有太多的选择，仅1～2种规格，度数基本上选择平光或者以低度近视度数为主。主要的度数弥补还是来源于RGPCL的度数。

关于RGPCL基弧的选择，本案例中，在戴上SCL之后，角膜表面整体会更加规则平整，RGPCL的基弧选择可以参考裸眼的角膜地形图，在之前的基础上可以稍微放平作为首选试戴片。本案例通过地形图计算，首先选择基弧7.1/-7.00/8.8的Menicon ZE-1试戴，该镜片戴上活动及定位尚可，患者自诉眼睛疼痛改善明显，但追加矫正视力0.6，此时矫正视力还没有之前单纯戴RGP的视力好，随即更换了思路，有可能SCL戴上角膜表面后，整体更加规则，多弧设计的E-1与角膜表面可能贴合的并不是很好，改选双非球面设计的Menicon Z系列，试戴7.3/-4.00/9.0，活动及定位尚可，荧光配适图如图3、图4所示。

图3

图4

此时，片上追加：-0.50D→1.0，患者自诉疼痛改善，视力清晰度更好。

最终，患者定片处方为：

OD：SCL：8.4/-1.00/14.0 硅水凝胶日抛

RGP：7.3/-4.50/9.0 Menicon Z

取镜后，患者戴镜视力1.0，配戴感觉较之前明显好转，自觉视力比之前更清楚，舒适度更佳，1周、1月、3月后复查情况均良好，无特殊不适，嘱后期注意镜片护理，定期复查。

3 小结

a.大部分圆锥角膜可以使用球面、非球面或特殊设计的接触镜，以获得较好的矫正视力。但部分患者角膜高度变形，单纯使用以上接触镜，稳定差、易滑落，或者异物感重无法耐受，或者因为RGPCL长期机械性刺激，角膜上皮损伤加重。针对这些难配适患者，可以尝试使用Piggyback镜片[5]，这种配戴方式能明显提高舒适度，延长配戴时间[6~7]。

b.使用Piggyback Lens方式验配时，镜片材质应选择透氧性能更高的硅水凝胶日抛软镜为佳，RGPCL也需选择高透氧的产品材质，尽可能减少角膜的缺氧反应。

c.使用Piggyback Lens方式验配时，内层软镜一般基弧相对固定，主要是外层RGP基弧的选择。一般在配戴一层软镜之后，整体角膜形态会比较好，所以表面的RGP基弧选择一般比之前单纯配戴RGP的基弧要平一些。如果视力矫正不佳，可以考虑更换RGP的设计，不一定要使用圆锥镜片的设计，因为在戴上一层软镜之后，角膜形态会更加规则化平整化。

d.据谢培英教授等临床观察，使用Piggyback Lens方式验配矫正视力比单纯RGPCL明显提高，绝大多数患者戴镜舒适度提高，戴镜时间延长，配适状态良好。裂隙灯下无明显角结膜并发症，进一步反应了戴镜的安全性[8]。

e.与单纯RGP相比，Piggyback Lens具有双重改善效果，戴上Si-SCL后，角膜形态已有一定程度改善，在此基础上，加载适宜的RGPCL，可进一步改善角膜的不规则变形，提高视觉质量，较长时间配戴后，可促使角膜朝向规则化、扁平化和球形化的良好变形[8]。

f.临床结果表明，无论原发性还是继发性圆锥角膜，针对某些中重度疑难病例均可尝试利用高透氧材料组合的Piggyback Lens有效解决，既可不同程度提高矫正视力，提高舒适度和安全性，延长戴镜时间，又可进一步提高角膜塑形效应[8]。❏