成年屈光不正患者三种不同主观验光方法结果分析

文 白俊兴 王莹 王会英 段安丽

引言

我国现在对于儿童及青少年屈光不正患者进行散瞳验光已基本达成共识，但对于18岁以上尤其是20岁以上的成年人是否需要散瞳验光存在分歧。有资料显示，视疲劳多发生在25~55岁这一年龄段[1]，有人认为这一年龄段的患者需要睫状肌麻痹散瞳验光[2]，也有人认为成年屈光不正患者小瞳验光再加严格主观试镜完全可取代托吡卡胺散瞳[3]。虽然复方托吡卡胺的扩瞳及睫状肌麻痹作用6小时左右可以恢复，但很多成人对其短暂的不良反应表示不满意，且只有医院才能开具复方托吡卡胺。我国的现状是近视人群占比大、人口多，很多无器质性疾病的患者为了便捷还是选择去眼镜店配镜。因此，探讨新时代电子产品盛行的情况下成人是否需要散瞳验光配镜至关重要。

1 对象和方法

1.1 对象

回顾性研究2020年1月1日~2020年12月31日在北京美尔目医院屈光科拟行屈光手术患者的数据资料。共纳入1039只眼，其中男性508只眼，女性531只眼；年龄18~52岁，平均26.85±7.71岁；右眼520只，左眼519只；散瞳前显然验光球镜度数-12.00D~+2.00D，平均球镜度数为-4.77DS，最佳矫正视力0.7~1.2。

纳入标准：a.年龄≥18岁；b.同一患者完成了三种情形下的验光检查；c.所有患者均无眼部器质性疾病，周边视网膜裂孔及变性区除外。

排除标准：a.年龄＜18岁；b.同一患者未能全部完成三种情形下的验光检查；c.既往有眼部手术史、外伤史及器质性病变。

本研究遵循赫尔辛基宣言，并获得了医学伦理委员会的批准。

1.2 方法

1.2.1 验光方法

显然验光方法：所有患者在屈光科筛查时，在自然瞳孔状态下，先用电脑验光仪（TOPCON KR-800）进行客观验光后，利用综合验光仪（TOPCON DK-500）分别进行单眼的主观验光检查，得到单眼最正球镜之最佳矫正视力，然后再进行双眼平衡，确定双眼最佳矫正视力的最大正镜度。

散瞳验光方法：裂隙灯检查眼前节健康无散瞳禁忌症者，应用美多丽滴眼液（参天制药（中国）有限公司），每5分钟1次，连续3次，最后一次点完闭目20分钟。散瞳后使用自动电脑验光仪进行客观验光，带状检影镜（YZ24B）重新进行检影验光，用上述同样方法进行综合验光仪下的主观验光。

散瞳验光后复验光（简称复验光）方法：散瞳后次日在自然瞳孔状态下，再次使用显然验光方法进行电脑验光。

1.2.2 眼前节及眼底检查

裂隙灯显微镜（TOPCON SL-2G）检查眼前节，散瞳后用KEELER双目立体间接检眼镜进行眼底检查。

1.2.3 非接触眼压测量

使用气动非接触眼压计（TOPCON CT-800）进行眼压检查。

1.2.4 分组

入选病例根据年龄段分为4组：18~20岁组311只眼，21~30岁组409只眼，31~40 岁组265眼，＞41岁组54只眼；按球镜屈光度分为4组：≥0D有6只眼，0~-3.00D有193只眼，-3.01~-6.00D有265只眼，＞-6.00D有54只眼。

统计学分析：使用SPSS 26.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均值±标准差（±s）表示。三种不同验光方法球镜度数及柱镜度数的比较采用重复测量资料的方差分析，当资料不符合球形检验时，如果epsilon＜0.75时，使用greenhouse-geisser方法校正；当epsilon＞0.75时，使用Huynh-Feidt方法校正。Bonferroni组间两两比较分析组间差异。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 所有数据同时分析时三种不同验光方法下球镜度及柱镜度的差别 （ ±s，D）（见表1）

表1 三种不同验光方法下球镜度及柱镜度比较（n=1039）

2.2 不同年龄段三种不同验光方法下球柱镜度的比较（见表2）

表2 不同年龄段患者三种不同验光方法下球柱镜度数的比较（x±s，D）

2.3不同屈光度三种不同验光方法下球柱镜度的比较（见表3）

表3 不同屈光度时患者三种不同验光方法下球柱镜度数的比较（x±s，D）

3 讨论

本研究从实际临床问题出发，将实际临床中经常用到的三种主觉验光方法进行比较，得到以下统计学结果：18~52岁成人显然验光与散瞳验光的球柱镜值、显然验光与复验光的球柱镜值具有统计学差别；不同年龄段分组后显然验光与散瞳验光的球镜值差异均有统计学意义，除＞40岁组患者的柱镜值差异无统计学意义外，其他年龄段显然验光与散瞳验光的柱镜值差异有统计学意义；不同屈光度分组后发现近视组患者的显然验光与散瞳验光的球镜值及显然验光与复验光的球镜值差异具有统计学意义；除-3.00D~-6.00D组的显然验光与散瞳验光及显然验光与复验光的柱镜值差异具有统计学意义外，其他组的柱镜组差异无统计学意义。

虽然本研究散瞳前后相关球柱镜度数差异具有统计学意义，但需注意本研究的球镜有统计学意义的差值最大值为0.29D，最小值为0.17D；柱镜有统计学意义的差值最大值为0.07D，最小值为0.04D，该差值在实际临床工作中影响并不大，我们尚不能认为散瞳验光在成人验光配镜中不可或缺。尽管既往张洁莹等2018年的研究[4]认为对于符合负相对调节（negative relative accommodation,NRA）＜+1.75D、NRA＞+2.50D、调节反应（binocular cross cylinder, BCC）＜+0.25D条件之一的成人近视患者有必要行散瞳验光，当NRA+1.75D~+2.25D、BCC＞+0.25D时散瞳前后最佳之最正矫正视力屈光度值的差异无统计学意义。值得注意的是，其研究论文中虽然前种情况下散瞳后验光值的差异具有统计学意义，但差值的绝对值分别是0.062D、0.245D及0.081D，其临床差异是否有意义值得深思。

至于不同年龄段散瞳后验光结果是否有差别，既往研究表明，对于近视患者散瞳前和散瞳后的屈光度数一致性较高。22~39岁者一致性占比达87%，对于40~49岁者，散瞳前后一致性占比为84%[5]。Sanfilippo在2014年的研究表明20岁以后散瞳前后验光度数一致性高[6]。白大勇等发现睫状肌麻痹后的等效球镜度出现了平均0.5D的远视漂移，但年龄越大，该趋势越不明显，尤其在59岁后基本消失[7]。本研究发现18~52岁的成人屈光不正尤其是近视患者，按不同年龄段分组后，球柱镜值在不同验光方法下差异的趋势基本一致。

对于不同屈光度是否会影响不同验光方法的结果，孙玉敏等人[8]的研究将18~47岁的200只近视眼患者以-6.00D为界分为两组，结果表明两组的球镜值在自然瞳孔电脑验光、散瞳验光、散瞳视网膜检影及主观屈光检查4种检查状态下，差异均具有统计学意义。该文并没有进一步两两比较，研究是否4组间均两两有差别，通过其所给数据，我们注意到自然瞳孔电脑验光与散瞳电脑验光之间差值为0.50D左右，其他组的差别绝对值为0.19D~0.32D。有学者对144例成人患者进行散瞳后验光，结果屈光度都有不同程度的降低，尤其屈光度≤+2.00D的远视眼患者[9]。本研究分4种不同屈光度，虽然不同近视组患者的显然验光与散瞳验光的球镜值和显然验光与复验光的球镜值差异具有统计学意义，但球镜差值的绝对值为0.19D~0.25D，柱镜差值为0.05D~0.06D。因此需谨慎分析既往研究与本研究的临床意义。

本研究局限性：a.远视患者及-10.00D近视屈光不正患者例数少，因此对于成人远视及-10.00D以上近视患者是否有必要散瞳验光配镜的问题，需增加样本量进一步分析。b.40岁以上患者例数较少，虽然随着年龄增长患者调节力减弱，睫状肌麻痹剂对患者验光结果的影响会更小，但仍需要进一步增加样本量来更有说服力地扩展本文结论的适用范围。

总之，我们从真实临床环境及患者状态出发，发现三种主观验光方法的球柱镜差异绝对值并不大，尽管整体及亚组状态下球柱镜值的差别具有统计学意义。因此，对于成人验光配镜是否需要散瞳具有重要的临床意义。我们认为即使当下电子产品盛行，一般人群在由经过正规训练的专业视光师使用综合验光仪进行物理睫状肌松弛后，进行小瞳验光和严格主观试镜，也可以得出准确的屈光度数。但对于个体来说没有统一适用所有人的方法，对于成年屈光不正患者是否需要睫状肌麻痹，应根据屈光不正的情况而定[10]，特殊情况需特殊处理。如果新发近视或者较之前的近视度数变化很大，或者患者近期近距离工作多，为避免单种验光手段所带来的屈光误差，可以进一步散瞳验光及测量眼轴长度和角膜曲率，必要时次日进行散瞳后复验光，综合各数据再给出屈光度数。特殊情况联合验光能有效降低误差。❏