《儿童青少年近视防控适宜技术指南》在0～6岁儿童视力筛查中的应用探讨

文 李清波

为指导科学规范的开展近视防控工作并不断提高相关防控能力，国家卫生健康委根据“双减”等最新国家政策并深度融合了国内外学术研究进展、临床实验证据等，形成了《儿童青少年近视防控适宜技术指南》（以下简称《指南》），旨在为一线临床医生、卫生保健从业人员、相关视力筛查人员的工作提供有据可循的操作规范。

视力筛查可以尽早发现可能患有眼部疾病的儿童，通过筛查获益的原则不仅能暴露其隐匿性，特别对排除屈光不正、弱视等是行之有效的方式。充分理解与掌握《指南》的精髓与意义，对该技术与理论的普及性和应用性、提高视力筛查的水平、降低筛查时出现的误诊、漏诊具有重要意义。《指南》不仅涵盖近视防控基本内容相关的定义、近视的分类标准、症状及危害等，还包含检查方法及诊断性评估、转诊与科学矫治原则、与近视防控相关的日常用眼宣教、近视高危因素者的预警、视力健康档案的建档、视觉环境、视力健康监测机制的构建等。对其进行联合解读是有效开展视力筛查工作的前提和基础，同时，本文还探讨了目前该《指南》在视力筛查中的应用情况以及相应的促进作用和阻碍因素，以期为临床开展筛查工作提供参考。

1 《指南》主要内容的联合解读

1.1 近视防控的基本内涵

0～6岁儿童视力筛查裸眼远视力所检行数应符合其年龄相对应的参考值下限。如：1岁视力一般可达4.3（标准对数视力表，下同），2岁视力一般可达4.6以上，3岁视力一般可达4.7以上，4岁视力一般可达4.8以上，5岁及以上视力一般可达4.9以上。而低于与其年龄相对应的远视力参考值下限的需进一步检查以发现如屈光不正、屈光参差、弱视、斜视等情况。

人类眼发育和屈光度的变化与年龄呈密切相关，其与生具有的发育规律表现分别经历“远视——轻度远视——正视——部分人近视”这一“正视化过程”。正视化前的远视大多为生理性远视，又称“远视储备值”，远视储备值的大小与屈光状态的发展存在预测性关系，《指南》提出，当6岁以上儿童青少年裸眼远视力＜5.0且通过非睫状肌麻痹下电脑验光，等效球镜（SE）≤-0.50D可判定为筛查性近视。通过病史、检查等对诊断性评估为筛查性近视的儿童或确有视力异常者，随即将筛查结果转给受检者家庭或监护人要求进行复诊，以尽快确诊可能影响儿童视觉发育的眼病或其他高危因素，保护和促进儿童视功能的正常发育。

睫状肌麻痹验光是国际公认的诊断近视的金标准。《指南》建议，12岁以下，尤其是初次验光，或有远视、斜视、弱视和较大散光的儿童要进行睫状肌麻痹验光，根据睫状肌麻痹验光后验光仪测定的等效球镜（SE）度数判断近视程度，可以将近视分为近视前期（-0.50D＜SE≤+0.75D，近视50度以下）、低度近视（-6.00D＜SE≤-0.50D，近视50～600度之间）、高度近视（SE≤-6.00D，近视600度以上）三类。对是否伴有器质性因素而导致的视力低下，可分为以眼轴增加为首要的轴性近视和受眼科疾病或其他因素引起晶状体病变进而致使屈光异常的近视。根据近视程度和是否伴有眼底病变，还可以将近视分为单纯性近视和病理性近视（表1）。近视的典型症状是远视力下降，其主要表现包括：远视力下降，近视初期常有远视力波动；注视远处物体时不自觉地眯眼、歪头；部分近视未矫正者可出现视疲劳症状；近视度数较高者，除远视力差外，常伴有夜间视力差、飞蚊症、漂浮物和闪光感等症状，并可发生不同程度的眼底改变，特别是高度近视者，严重者可导致失明。

表1 单纯性近视和病理性近视鉴别诊断标准

1.2 《指南》指导下的0～6岁儿童视力筛查程序及内容

定期视力筛查的目的是及时发现视力不良状况，了解近视分布特点及变化趋势，规范记录检查内容并建立视力健康档案，为日后制定及评估近视预防控制措施提供数据依据。《指南》明确了儿童视力筛查的时机和方法：针对儿童开展视力不良筛查频率每学年不少于2次，其内容主要包括裸眼视力、戴镜视力（如有戴镜）、非睫状肌麻痹下屈光检查，视觉健康影响因素评估等（表2），并在1个月内将筛查结果和随访计划通过校医向被检者家庭反馈，对怀疑远视储备不足、有近视高危因素者予以预警，以家庭、学校、医疗卫生机构为主体，多措并举着重培养、宣教健康的用眼行为，必要时提供转诊建议并动态观察屈光状态发展变化。

表2 儿童视力屈光筛查转诊技术流程图

2 《指南》的应用和反馈结果

2.1 资料收集

2021年9月15日～11月20日，采用普查方式，为无锡市滨湖区5300例儿童提供视力筛查。其中男童3286例、女童2014例；年龄3～6岁，平均（4.6±1.5）岁；所有接受视力筛查儿童均由各学校校医汇总人数清单至无锡市滨湖区儿保所后，由儿保所工作人员逐一安排各学校筛查日期，我单位眼科调度视力筛查人员。

2.2 方法

筛查方案构建基于《指南》指导下的筛查流程，内容包括裸眼视力、戴镜视力（如有戴镜），其中远视力表符合《GB11533—2011标准对数视力表》的标准；非睫状肌麻痹下屈光检查，其中自动电脑验光仪符合《ISO10342—2010眼科仪器：验光仪》的标准；视觉健康影响因素评判包括采用Hirschberg角膜映光法检查（眼位与眼球运动），检查者与儿童位置等高，距离33cm处放置笔灯照射于儿童鼻根处观察角膜映光，初步排除因斜视性因素导致的视力异常；采用直接眼底镜在半暗室内对儿童进行眼底检查观察红光反射的情况。检查前把视力筛查反馈表交由学校保健老师分发给各班班主任完成学生信息的填写，检查时分别由护士、验光师、眼科医生按检查顺序密切配合，完成后对视力筛查结果依据《指南》标准进行评判并存档。在筛查过程中，对视力异常儿童及时向班主任详细了解其病史，特别关注如早产、唐氏综合征和脑瘫等已知影响视力发育因素的儿童。

根据儿童的年龄、认知能力和配合程度联合不同的筛查方法可以提高其敏感度、准确度。比如，针对小班儿童一般采用图形视力表联合自动电脑验光仪评估视力状况；对自闭症、唐氏综合症等配合程度不佳的儿童无法进行主观视力评估的，直接采用Suresight视力筛查仪进行屈光度的了解，仪器经连续拍摄后自动测量并显示双眼的读数，以自动测量次数与可信度成正相关通常不低于6为准。虽然运用Suresight视力筛查仪是视力表/自动电脑验光仪筛查的有效替代方案，可以早期发现如屈光不正、斜视、屈光参差等，特别适合年龄较小的幼儿或发育、认知迟缓的儿童，但该结果并非是实际的视力，因此对未能完成主观视力评估的该类儿童，应在老师、家长的细心引导下指认视力表，3个月内可以重新筛查或视情况转诊进行全面的眼科检查。

2.3 评价标准

以《指南》规定的儿童视力屈光筛查转诊技术流程图为依据（表2），需要注意的是，筛查中视力检查标准以年龄/年级作为判断依据，小小班儿童裸眼视力所检行数不低于4.6；小班儿童裸眼视力所检行数不低于4.7；中班儿童裸眼视力所检行数不低于4.8；大班儿童裸眼视力所检行数视力不低于4.9且以上检查双眼视力未相差两行及以上。检查中对照视力筛查标准，如裸眼视力、屈光度均在评价标准之内的即为正常；屈光度正常但裸眼视力未达标者为可疑；屈光度、裸眼视力均低于评价标准内年龄段参考值下限的即为异常。

2.4 结果

视力筛查男童总计3286例；女童总计2014例。视力异常儿童近视、远视、散光在各年龄段群体中出现的频率各不相同。其中，以超出其年龄范围内的远视和散光以及裸眼远视力所检行数低于其年龄相对应的参考值下限为多见（见表3、4）。

表3 视力筛查结果在性别/年龄的分布情况（例）

表4 不同年龄段儿童视力异常分布特点（例）

基于以上各年龄段儿童的屈光情况汇总如下，屈光度可疑男童76例，占总人数的1.43%，屈光度可疑女童52例，占总人数的0.98%，以上未能完成主观视力表检查的儿童由学校老师或家长的教导下完成视力表的正确指认后在3个月内重新筛查，对确有年龄较小、认知能力差或配合程度不佳的儿童根据客观检查的结果视情况决定是否直接转诊进行详细的眼科检查。屈光度异常男童137例，占总人数的2.58%；屈光度异常女童129例，占总人数的2.43%。不同周岁组分别查出异常屈光情况2例、67例、115例、82例；异常比例分别占总人数的0.04%、1.26%、2.17%、1.55%；以上266例诊断性评估为异常的儿童近视、远视、散光在各年龄段群体中出现的频率也各不相同。其中，以超出其年龄范围内的远视为主，散光其次，近视占少数；远视分别占各年龄/年级组总例数的0.92%、2.76%、2.44%、1.11%；散光分别占各年龄组总例数的0.00%、2.08%、3.80%、2.58%。

3 讨论

3.1 《指南》的可行性、有效性分析

《指南》的正确使用需要从多个实际方面进行考虑，循证实践强调从临床问题出发，将《指南》中的证据应用于临床之前判断其临床的可操作性和适宜性。在应用过程中，我科室多次组织一线临床医生、卫生保健从业人员、相关视力筛查人员对证据对比讨论、交流并听取多个层面的意见，经过培训，将《指南》中的证据逐一转化为筛查流程。在应用过程中，融入新的流程。此外，《指南》执行过程中管理层面的支持发挥了关键作用。

《指南》中一系列的证据转化为切实可行的近视防控筛查行为规范，保证了方案的可行性。将基于《指南》的新流程应用于试点幼儿园之后，屈光度异常儿童的误检率呈下降趋势，其中，大于《指南》标准规定的远视度（SE>+2.50D）、近视度（SE≤-0.75D）检出率明显下降；因调节引起的屈光度偏差明显改善。

3.2 《指南》应用建议

不断探索《指南》实际应用中的有效模式和方法，挖掘和推广各地区的典型案例和先进经验是视力筛查策略与流程更新迭代的原动力。在实际应用中发现，《指南》中部分推荐意见过于宽泛甚至目前仍处于空白状态，比如：1.忽视每日使用模拟眼对筛查仪器校准工作的硬性检测要求；2.对筛查场地如视力表检查时所需光通量（流明值）的要求缺失，无法体现检查结果准确性的客观依据；3.现有流程缺乏针对年龄较小儿童或患有神经心理疾病、发育迟缓儿童等该类配合程度不佳的特殊儿童的视力筛查内容，无法体现其体系化和便捷化；4.对视力异常儿童的状况的持续随访不够。5.屈光不正包括近视、远视、散光和屈光参差等，《指南》更多地阐述了儿童的近视调查方案，对远视、弱视、斜视等其他危险因素的指导意见描述过于宽泛。

3.3 对筛查提供者的科普宣教

以学校、家庭为首要的非医疗保健专业人员尤其是在校老师，应接受眼科筛查相关知识和健康用眼行为的宣教，包括：

a.定期的视力筛查和眼部视觉健康评估的目的在于及时检出影响儿童视觉发育的眼病或其他高危因素，以便及时进行有效的治疗。

b.知晓0～6岁儿童视力筛查的重要性并逐步建立从3岁开始每年2次的规律检查视力的意识。

c.初步掌握儿童视力检查的常规手段，建立正确检查儿童视力的的方法和技巧。

d.熟悉儿童视力筛查结果的分类分级以及视力异常的评价标准，提高发现视力异常风险因素的敏感性，能及时作出判断并告知家长以进一步进行确诊，进而临床制定综合性的干预策略。

e.关注儿童视觉健康的预防保健工作，主要集中在良好的日常用眼生活习惯等。

除了了解眼部异常危险的病史之外，还应特别关注家族史，包括斜视、弱视、先天性白内障、先天性青光眼、视网膜母细胞瘤和眼或全身遗传性疾病。

4 总结与展望

《指南》为一线临床医生、卫生保健从业人员、相关专业人员开展儿童视力筛查的实践方法及模式提供了建议，对科学规范的开展近视防控工作具有重要的指导意义。该《指南》与其他临床实践的区别在于：充分论述了其在筛查内容、流程、诊断性评估及后续转诊、治疗以及与近视防控相关的日常用眼宣教、近视高危因素者的预警、视力健康档案的建档、视力健康监测机制的构建中发挥的作用，而非单纯针对筛查本身提供指导。

综上所述，《指南》作为目前医疗界诊疗工作的重要参考，其作用不言而喻。但在制定、应用中仍存在现实与理论的差距，这不仅是使用执行中的差距，更重要的是对《指南》的深度思考缺乏现实实践的对照。本研究也仅限于无锡市滨湖区5300例儿童，样本量有待进一步扩大，更多关注《指南》证据的持续质量改进并有机会进行多中心的研究。同时，针对儿童视力筛查领域的指南，目前尚缺乏充分的研究报告其证据水平分布情况，因此要正确理解《指南》，使相关学术研究或最佳证据个体化，能适应临床实际情况和个体的需要，让临床实践《指南》的普遍性与个体的特殊性有机结合，平衡利弊，达到筛查获益原则的最大化，是每个医生、卫生保健从业人员、相关专业人员必须面临的一大问题。❏